АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Fentanile (Sublimaze)

Является синтетическим НА, производным пиперидина, дает быст­рый, сильный, но кратковременный анальгетический эффект. По аналь-гетической активности в 100-130 раз превосходит морфин. Фентанил в 7000 раз липофильнее морфина и очень легко проникает через мембра­ны.

Наиболее используемый наркотик в педиатрической практике. При­меняется у недоношенных и доношенных новорожденных, у детей в кри­тических состояниях, при кардиохирургических вмешательствах. Болюс-ное введение 10-75 мкг/кг вызывает незначительные гемодинамические сдвиги. Может вводиться внутривенно, внутримышечно и орально.

Период полураспределения 13-28 мин, полувыведения 3,1-7,9 часа. У недоношенных детей отмечается удлиненный период полураспада (17,7±9,3 час) и более продолжительная депрессия дыхания, чем у до­ношенных, у которых также снижен клиренс фентанила по сравнению со старшими детьми. Клиренс фентанила составляет 8-21 мл/кг/мин. Груд­ные дети старше 3 мес и старшие дети имеют более высокий клиренс фентанила, чем взрослые (30,6 мл/кг/мин, что приводит у них к более короткому периоду полураспада. С белками плазмы связывается 79-87% введенной дозы. Биотрансформация происходит главным образом в печени посредством окислительного деалкилирования. 75% введенной дозы выделяется в течение 24 часов в виде метаболитов (почки и желу­дочно-кишечный тракт), 10% выводится в неизмененном виде.

В фармакокинетике фентанила важны 2 фактора: 1) печеночный кро­воток и 2) зависящий от возраста объем распределения препарата. Лю­бой фактор затрудняющий печеночный кровоток - снижает клиренс фентанила. Особенно четко это прослеживается у детей, оперирующих­ся по поводу омфалоцеле, у них фактически нулевой клиренс по фента-нилу. То же касается и детей, оперируемых на сердце - важен вид ВПС, его влияние на печеночную гемодинамику, объем распределения препа-

рата, возраст ребенка. На фармакокинетику фентанила влияет и гипо­термия. Из сказанного следует, что оптимальный путь введения -титро­вание, и, что в послеоперационном периоде желательно использовать пролонгированную ИВЛ.

При введении малых доз кинетика фентанила слагается из его пере­распределения и печеночного клиренса, а при использовании больших доз - отмечается рециркуляция фентанила из жировой и мышечной тка­ни, где он накапливается, с выраженным развитием пролонгированной депрессии дыхания. При использовании высоких доз большую роль в фармакокинетики препарата начинает играть его метаболизм.

Будучи высоко жирорастворимым, фентанил легко проникает через ГЭБ, как у детей, так и у взрослых, поэтому разница D₅o в этих возрас­тных группах составляет лишь 10%. После введения фентанила у ново­рожденных депрессия дыхания наступает быстрее. Интересно, что у де­тей старше 3 мес вызвать депрессию дыхания сложнее, чем у взрослых.

Кривая концентрации фентанила в крови двухфазна. Второй ее подъем связан с рециркуляцией препарата, возможно временно свя­завшегося с кислым содержимым желудка - часто это бывает спустя ча­сы после введения фентанила. Адекватная реакция на РаСО₂ возвра­щается к норме через 2 часа после последнего введения фентанила, но снижается до 55% через 2,5 часа с постепенным возвращением к норме через 4 часа (у взрослых). Аналогичные исследования у детей не прово­дились.

Болюсные введения фентанила способны резко повышать регид-ность грудной клетки, в противоположность его медленным введениям, особенно у новорожденных; вызывать вагусные реакции с брадикарди-ей, резко влияющие на гемодинамику новорожденных, у которых фента­нил также способен снижать барорецепторный рефлекс контролирую­щий ЧСС. Именно по этой причине так популярна комбинация панкуро-ниума и фентанила.

Обычно доза индукции составляет 3-5 мкг/кг (до 30 мкг/кг), вводится со скоростью 1 мл/мин, дополнительные введения осуществляются по клиническим показаниям. Доза поддержания 2-4 мкг/кг, каждые 20 мин, при необходим - выше. При травматичных вмешательствах доза фента­нила может составлять 5-10 мкг/кг/час, а при кардиохирургических - до 20-40 мкг/кг/час. Для послеоперационного обезболивания обычно ис­пользуется доза 2-3 мкг/кг (табл. 5). Эпидурально болюсно вводят в до­зе 1-2 мкг/кг, в виде постоянной инфузии доза составляет 0,5-0,7

\

мкг/кг/час. Терапевтический уровень анальгезии 1 нг/мл, респираторная депрессия проявляется при 3 нг/мл.

Анальгетический эффект развивается через 1-2 мин после внутри­венного введения фентанила и в течение первых 15 мин при внутримы­шечном введении. Выраженная анальгезия сохраняется 20-30 мин (до 40 мин), поверхностная - до 1 часа, а способность угнетать дыхание -может длиться часы. Анальгетический эффект при эпидуральном вве­дении развивается в первые 10 мин, максимального эффекта достигает через 30 мин; продолжается 4-8 часов.

Alfentanil (Alfenta)

Аналог фентанила с меньшей жирорастворимостью и объемом рас­пределения в организме. Концентрация альфентанила в мозге в 7-9 раз ниже, чем таковая для фентанила. Объем распределения в 4 раза меньше, чем для фентанила, а способность связываться с белком - вы­ше. Альфентанил быстрее фентанила элиминируется из организма, что способствует более быстрому прекращению его действия. Интересно, что кинетика препарата у взрослых и детей не зависит от его дозы, т.е., чем выше доза, тем больше препарата метаболизируется, это гаранти­рует широкий «дозовый коридор безопасности».

У детей клиренс альфентанила выше, чем у взрослых. 11,1±3,9 мл/кг/мин и 5,9±1,6 мл/кг/мин соответственно; а период полураспада ко­роче: 63±24 мин у детей и 95+20 мин у взрослых. Фармакокинетические параметры препарата у грудных детей старше 3 мес сходны с таковыми у старших детей.

Альфентанил в 4 раза слабее фентанила (по данным некоторых ав­торов анальгетический эффект эквивалентен эффекту фентанила), про­должительность действия в 3 раза короче. В эквивалентных дозах вы­зывает меньшую депрессию дыхания, чем фентанил. Средние дозы не вызывают изменений центральной гемодинамики, в то время как боль­шие приводят к увеличению ЧСС и сердечного выброса Выраженность побочных эффектов меньше, чем у фентанила.

Элиминация препарата ухудшается при неадекватной функции пече­ни и/или печеночном кровотоке (повышенное внутрибрюшное давление, недоношенность, ВПС соответствующего вида и т.п.). Почечная недос­таточность также влияет на элиминацию альфентанила. В настоящее время высокие дозы препарата используются в кардиоанестезиологии, возможно его использование перед интубацией у больных с внутриче­репной гипертензией.

Величина дозы индукции варьирует от 20 до 150 мкг/кг - по показа­ниям. Скорость постоянной инфузии обычно составляет 10-180 мкг/кг/час. Пик действия развивается в первые 2 мин, продолжитель­ность 10-15 мин. Эпидуральная болюсная доза 10-20 мкг/кг, начало действия через 5-15 мин; максимальный эффект через 30 мин; продол­жительность действия 4-8 часов. Может использоваться и внутримы­шечно из расчета 10-25 мкг/кг, пик действия развивается в первые 15 мин, продолжительность 10-60 мин.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 648 | Нарушение авторских прав