АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ремифентанил

Наркотический анальгетик последней генерации и пока единствен­ный эстеразометаболизируемый опиоид. По химической структуре явля­ется представителем класса 4-анилидопиперидинов.

Распределение ремифентанила может быть описано в виде 2- или 3-камерной фармакокинетической модели, хотя распределение в третье пространство (плохо кровоснабжаемые ткани) незначительно и состав­ляет не более 5% общей дозы. До 70% препарата связывается с белка­ми плазмы - кислыми а-гликопротеидами. При поступлении в кровоток подвергается обширному внепеченочному гидролизу неспецифическими эстеразами крови (эритроцитов) и тканей. Деэстерификация представ­ляет основной путь метаболизма ремифентанила с образованием кар-боновокислого метаболита, в виде этого метаболита 90% препарата по­кидают организм с мочой. Уникальный метаболизм ремифентанила обеспечивает очень высокий клиренс, который составляет 34,7-41,2 мл/кг/мин.

Период быстрого полураспределения (t%a) - 1 мин, период медлен­ного полураспределения (tv_2Y) - 25-137 мин (в среднем около 48 мин), период быстрой полуэлиминации ty*p - около 10 мин. Растворимость в жирах меньше, чем у фентанила и его аналогов, соответственно меньше и общий объем распределения - в устойчивом состоянии он составляет 0,39±0,25 л/кг (у морфина около 4 л/кг).

Является селективным агонистом ц-опиоидных рецепторов и мощ­ным анальгетиком. Анальгетический эффект развивается очень быстро и является дозозависимым. При индукции используется болюсно в дозе 0,5-1 мкг/кг внутривенно в течение 30-60 сек, время развития макси-

мального эффекта - 1,3 мин (от 1 до 3 мин). Для поддержания анесте­зии повторное введение требуется через 2-5 мин, поэтому используют постоянную инфузию со скоростью 0,05-2 мкг/кг/мин. С целью после­операционной анальгезии титруют со скоростью 0,1-0,2 мкг/кг/мин.

В сочетании с ингаляционными анестетиками приводит к снижению их минимальной альвеолярной концентрации, хотя и в меньшей степе­ни, чем фентанил, но большей, чем альфентанил. Вызывает умеренное снижение АД, урежение ЧСС и уменьшение сердечного выброса, эти эффекты более выражены при его сочетании с пропофолом. Вызывает дозозависимую депрессию дыхания, развивается при использовании ремифентанила в дозе > 2 мкг/кг в течение 1 мин (в меньших дозах де­прессии не выявлено). Максимальное повышение РаСО₂ и снижение РаО₂ происходи через 5 мин после введения ремифентанила. Не оказы­вает влияния на внутричерепное давление. Применение препарата не сопровождается клинически значимым изменением внутриглазного дав­ления. Не вызывает выброса гистамина.

II. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ОПИОИДЫ

Типичным представителем данной группы является трамадол-гидрохлорид (трамал). Трамал является агонистом опиатов, дейст­вует на мю-, каппа- и дельта-рецепторы. Имеет ряд преимуществ перед известными анальгетиками, дополнительно усиливает анальгезию за счет торможения захвата норадреналина и серотонина. Уступает тради­ционным опиатам по степени анальгетического эффекта, но не вызыва­ет опасных побочных эффектов (не наблюдается угнетение дыхательно­го центра, брадикардии, запоров, задержки мочи) и имеет низкий нарко­генный потенциал (но нельзя полностью исключить вероятность разви­тия лекарственной зависимости после длительного применения трама-ла). Анальгетическая активность составляет 0,05-0,09 активности мор­фина, и в 2 раза выше активности кодеина.

Биодоступность 70-80%. С белками плазмы связывается около 20%. Период полураспределения около 0,6 часа, период полувыведения -около 6 часов. Метаболизируется путем диметилирования в печени; 1/3-1/4 часть введенной дозы выводится почками в неизмененном виде, а вообще почками выводится 90% препарата, а 10% выводится через ЖКТ. Максимальный анальгетический эффект наступает при внутримы­шечном введении через 15-30 мин, при внутривенном через 10-15 мин, при оральном через 60-120 мин. Анальгетический эффект реализуется через мю-рецепторы, налоксон купирует анальгетический эффект тра-мала. Обладает седативным действием. Показан при остром и хрониче-

ском болевом синдром слабой или средней степени выраженности, а также при болезненных диагностических манипуляциях. При анестезио­логическом обеспечении полостных операций анальгетический эффект трамала недостаточен, может быть использован в качестве компонента общей анестезии при малотравматичных внеполостных вмешательст­вах. Противопоказан в случае передозировки гипнотиков, анальгети­ков, острой алкогольной интоксикации, лечении ингибиторами МАО.

Используемые дозы. Разовая доза: 1-2 капсулы (50-100 мг), 20-40 капель (50-100 мг), 1 ампула (100 мг) внутривенно медленно или внут­римышечно. Средняя суточная доза: 3-4 капсулы, 20 капель 3-4 раза в день, 1-2 ампулы. Максимальная суточная доза: 8 капсул (400 мг), по 20 капель до 8 раз в день, 4 ампулы. Внутривенно и внутримышечно назна­чают из расчета 1 мг/кг, длительность действия около 5 часов. Отмеча­ется, что в дозе свыше 20 мг/кг препарат вызывает ряд нежелательных побочных эффектов, присущих традиционным опиатам, причем степень анальгезии не увеличивается.

Основным побочным эффектом препарата является эйфория при применении его в средних дозах. Возможны побочные реакции в виде повышенного потоотделения (особенно при быстром внутривенном вве­дении), головокружения, потери аппетита, тошноты и рвоты, сухости во рту, чувства усталости.

III. ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ Типичным представителем является бупренорфина гидрохлорид

(норфин) - синтетический аналгетик. По анальгетическому эффекту он в 25—40 (30) раз сильнее морфина, выше и длительность анальгетиче­ского эффекта - при внутримышечном введении не менее 6 часов. Мак­симальный анальгетический эффект оказывает в высоких дозах (> 1,2 мг), но при этом вызывает угнетение дыхания.

Оказывает депрессивное действие на дыхательную систему и ЦНС, ему присущи все эффекты традиционных НА, но степень их выраженно­сти значительно слабее. Это объясняется его частичными агонист-антагонистическими свойствами. Является частичным агонистом \х- и к-рецепторов, антагонист сигма-рецепторов.

При длительном лечении норфином возможно развитие синдрома привыкания и зависимости, однако, его отмена вызывает легкий син­дром отмены, длящейся около 2 недель. При назначении бупренорфина очень редко отмечается тошнота, рвота, запоры. Проникает через пла­центарный барьер и может нарушать развитие плода. Большие количе­ства обнаруживаются в грудном молоке. Элиминация препарата замед-

лена у пациентов с нарушением функции печени и почек. Необходимо уменшать дозу у пациентов старшего возраста и при гиповолемических состояниях.

Побочные эффекты: угнетение дыхательного центра, брадикар-дия/тахикардия, головокружение, эйфория, спутанность сознания, гал­люцинации, сонливость, сухость во рту, возможны кожные реакции.

Используется для премедикации, как анальгетический компонент сбалансированной анестезии (при длительных операциях), как средство послеоперационного обезболивания. Доза 4-8 мкг/кг (0,3-0,6 мг) внут­римышечно или внутривенно, анальгетический эффект развивается че­рез 20 или 15 мин и продолжается 6-8 часов.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 628 | Нарушение авторских прав