АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Репаранти

(солкосерил, оксиферіскорбон, метилурацил) в середніх терапевтичних дозах впродовж 3-4 тижнів.

Основний критерій ефективності лікування є тривалість ремісії після однократного курсового лікування, а не швидкість рубцювання виразки.

Відповідно до регламентуючих документів Нр-позитивна виразка ДПК або шлунка, незалежно від фази захворювання (загострення, ремісія), включаючи і ускладнені форми, є обов’язковим показанням до проведення антихелікобактерної терапії. Успішна ерадикація Нр-інфекції дозволяє практично відмовитися від хірургічного лікування неускладнених виразок, знижує ризик виникнення рецидивів і ускладнень і створює реальні умови для повного виліковування від виразкової хвороби.

Сучасні підходи до діагностики і лікування хелікобактерної інфекції, що відповідають вимогам доказової медицини, сформульовані в погоджувальному документі конференції, що відбувалась в Маастрихті 12-13 листопада 2010 р. – Маастрихтський консенсус IV-2010. У цей документ були внесені деякі зміни в порівнянні з Маастрихтським консенсусом I - 1996 року, II – 2000 р., III – 2005 року. Основна мета Маастрихта-IV: всебічне та глобальне вивчення основних питань ведення інфекції H.pylori. Створення нових рекомендацій викликано необхідністю розробки високоефективних схем ерадикаційної терапії в умовах прогресуючого зростання резистентності м/о до більшості антибіотиків, що традиційно застосовуються, та призводить до зниження ефективності ерадикації з 80-90% до 30-60% і навіть до 12,5-18,3%. Саме тому, виникає необхідність у постійному перегляді стандартних схем лікуванн та створення нових підходів до терапії захворювань, що асоційовані з H.pylori. В період з 1992 року по 2010 рік в світі проведено 113 метааналізів, що присвячені вивченню ефективності різних схем лікування інфекції H.pylori. Саме дані цих метааналізів з’явились підставою для перегляду деяких положень стосовно схем ерадикації в регіонах з різною чутливістю до антибіотиків, в першу чергу – до кларитроміцину. Згідно до чутливості до антибіотиків в регіоні інфекцію H.pylori поділяють на наступні категорії: 1) бактерії зазвичай чутливі (< 10% резистентних штамів) – необхідності в тестуванні на чутливість немає; 2) бактерії нестійко чутливі (10-50% резистентних штамів) – тестування необхідно; 3) більшість бактерій є резистентними (> 50%).

Вивчення чутливості інфекції H.pylori до антибіотиків слід проводити в наступних випадках: 1) перед призначенням стандартної потрійної терапії в регіонах з високою кларитроміцин-резистентністю; 2) перед призначенням терапії 2-ї лінії во всіх регіонах, якщо ендоскопія робиться за будб-якого приводу; 3) в випадках невдачі 2-ї лінії терапії (D, 5). Відмічено, що якщо стандартне культуральне вивчення чутливості неможливо, то для визначення кларитроміцин- або фторхинолон-резистентності можно застосовувати молекулярні дискові методи визначення чутливості безпосередньо в біоптатах (А, 1 b).

Згідно IV Маастрихтському консенсусу, для лікування хелікобактерної інфекції рекомендовани наступні схеми лікування:

В 4-му Маастрихтському консенсусі запропоновані підходи до терапії 1-ї, 2-ї та 3-ї лінії для регіонів з низькою та високою резистентністю до кларитроміцину:

Якщо резистентність до кларитроміцину в даному регіоні не перевищує 15%, то в якості терапії 1-ї лінії, як і раніше, рекомендована стандартна потрійна терапія, що містить ІПП + кларитроміцин + амоксицілін або метронідазол, без попереднього визначення чутливості до антибіотиків (А, 1а). Зроблено висновок, що на даний час схеми ІПП + кларитроміцин + амоксицилін та ІПП + кларитроміцин + метронідазол еквівалентни, а дози для препаратів зазишаються попередніми. При цьому, як і раніше можливо проведення 7-денної терапії, проте подовження терапії до 10-14 днів підвищує ефективність ерадикації на 5% (А, 1а). Застосування високих (подвійних) доз ІПП (2 рази на день) дозволяє підвищити ефективність ерадикації на 8% (А, 1b). Зроблено висновок, що деякі пробіотики та пребіотики демонструють обнадійливі результати в якості ад’ювантної терапії для зменшення побічних ефектів і тому можуть широко застосовуватись (D, 5).

Якщо резистентність до кларітроміцину в даному регіоні перевищує 15-20%, а чутливість до антибіотиків у конкретного індивідума до лікування не визначали, то в якості 1-ї лінії слід призначати класичну квадротерапію (ІПП + метронідазол + тетрациклін + вісмут) протягом 10 днів. Якщо таку терапію неможливо призначити, то призначають або послідовну терапію (перші 5 днів: ІПП + амоксицилін; наступні 5 днів: ІПП + кларитроміцин = тінідазол або метронідазол) або квадротерапію без препаратів вісмуту (ІПП + амоксицілін + кларитроміцин + метронідазол) протягом 10 днів (А, 1а).

В якості 2-ї лінії терапії рекомендована або класична квадротерапія (ІПП + метронідазол + тетрациклін + вісмут) протягом 10 днів, або потрійна терапія з левофлоксацином (ІПП + левофлоксацин + амоксицилін) протягом 10 днів. Після невдачі другої лінії подальше лікування слід проводити тільки після визначення чутливості до антибіотиків (А, 1с). Після невдачі квадротерапії в регіонах з високою резистентністю до кларитроміцину, слід призначати потрійну терапію з лєвофлоксацином (D, 5), при цьому необхідно враховувати швидко зростаючу резистентність до нього (B, 2b).

В умовах зростаючої резистентності м/о до антибіотиків вкрай актуально використовувати в схемах ерадикаційної терапії як 1-ї, так і 2-ї ліній препаратів вісмуту, первинна і вторинна резистентність H.pylori до яких відсутня і при застосування яких не проявляються такі побічні явища як антибіотик-асоційована діарея та дизбіоз кишківника. Цитопротективні властивості вісмута трикалія дицитрата забезпечують ефективний захист клітин слизової оболонки шлунку від пошкоджую чого впливу продуктів запалення з метою профілактики прогресування гастриту, в тому числі післяерадикаційного. Проліферативний ефект іонів вісмуту по відношенню до епітелія шлунка забезпечує властивість препаратів вісмута стимулювати зворотній розвиток атрофії. У зв’язку з цим найбільш терапевтично обґрунтованим є прийом препаратів вісмуту до 28 днів після закінчення курсу прийому інших компонентів ерадикаційних схем. Така пролонгована терапія забезпечить більш виразне зменшення запальних, атрофічних проявів та краще загоєння ерозивно-виразкових змін слизової оболонки шлунку та 12 п. кишки, сприяє кінцевій ерадикації H.pylori за рахунок власної антигелікобактерної активності, будучі кишковим антисептиком, сприятливо діє на стан кишкової ендоекології.

При неускладнених виразках 12п. кишки продовження антисекреторної терапії за допомогою ІПП не потрібно (А, 1а), при виразках шлунка і ускладнених виразках 12п. кишки необхідно подальше застосування ІПП (А, 1b). При виразковій кровотечі ерадикаційну терапію рекомендовано починати одразу після відновлення перорального харчування (А, 1b).

Для контролю ефективності ерадикації застосовують С13-сечовинний дихальний тест або моноклональний фекальний антигенний тест (ФАТ), при цьому контроль ерадикації проводять не раніш ніж через 4 тижні після закінчення лікування (B, 2b).

В Маахстрихті-IV розроблені рекомендації по проведенню ерадикації в випадках виникнення алергічних реакцій або вказівок в анамнезі на несприйняття антибіотиків пеніцилінового ряду. Рекомендовані наступні схеми ерадикації:

- в регіонах з низькою резистентністю H.pylori до кларитроміцину: ІПП + кларитроміцин + метронідазол;

- в регіонах з високою резистентністю до кларитроміцину: класична квадротерапія (ІПП + тетрациклін + метронідазол + вісмут);

- в якості терапії порятунку в регіонах з низькою H.pylori резистентністю до фторхінолонів рекомендується схема: ІПП + левофлоксацин + кдаритроміцин (терапія 2-ї лінії).

Таким чином, згідно сучасним рекомендаціям (Маастрихт-IV), в умовах зростаючої резистентності H.pylori до антибіотиків, необхідно при виборі терапії 1-ї лінії враховувати регіональний рівень резистентності до м/о до кларитроміцину, для підвищення ефективності і безпеки лікування слід застосовувати високі (подвійні) дози інгібіторів протонної помпи (ІПП) (підвищує ефективність на 8%), збільшити тривалість лікування до 10-14 діб (підвищує ефективність на 5%), додатково використовувати пробіотики та пребіотики.

Істинної картини щодо резистентності до кларитроміцину в Україні на даний час немає, тому що спеціальних досліджень в цьому напрямку не проводилось. Якщо орієнтуватись на дані Росії, де рівень кларитроміцин-резистентності складає 8-10%, то в Україні ситуація поки що достатньо сприятлива, про що свідчить достатньо висока ефективність стандартних схем ерадикації, що містять кларитроміцин. Проте при збільшенні прийому макролідних антибіотиків ситуація буде змінюватись. Отже, поки що в Україні в якості терапії 1-ї лінії залишаються схеми з кларитроміцином прийом яких слід подовжити до 10-14 діб в поєднанні з пробіотиками для зменшення частоти та виразності побічних ефектів. В якості 2-ї лінії лікування слід більш широко використовувати потрійну схему з левофлоксацином або послідовну терапію, ефективність яких досить висока (85-90% та >90%, відповідно). У всіх випадках слід проводити неінвазивний конроль ерадикації.

Перевага інгібіторів протонної помпи (ІПП) перед блокаторами Н2-рецепторів гістаміну обумовлена необхідністю підтримки рН в шлунку вище 3,0 протягом 18 год. за добу и не менше 5,0 для ефективної ерадикації Нр., що сприяє рубцюванню неускладнених виразок ДПК протягом 4-х тижнів майже у 100% хворих. ІПП спроможні підтримувати рН у хворих виразкою ДПК на цьому рівні протягом 16-18 год., у той час як блокатори Н2-рецепторів гістаміну можуть створювати такі умови тільки протягом 9-12 год.

Розвиток резистентності до ряду препаратів, які застосовуються для ерадикації Нр, а також повторне інфікування Нр можуть призвести до виникнення рецидиву виразки. У таких випадках проводяться різноманітні варіанти проти рецидивної терапії.

Види протирецидивної терапії

Задача № 1.

Хворий В.,60 років, юрист. Поступив у відділення з скаргами на загальну слабкість, запаморочення, блювоту кольору «кавової гущини». Впродовж останніх 2 тижнів скаржився на біль в надчеревній області, що пов’язаний з прийомом їжі, печію, нудоту, біль носив інтенсивний характер, виникав як вдень, так і вночі. Протягом останьої доби біль зменшився, проте збільшилась загальна слабкість та з’явились запаморочення та «мушки» перед очима.

При огляді: стан середньої тяжкості. Шкірні покрови та слизові оболонки бліді. Пульс 108 за хв., ритмічний, слабкий. АТ 90/50 мм рт.ст. Тони серця ритмічні, послаблені, систолічний шум над верхівкою. У легенях хрипів немає. Живіт м'який, болючий в надчеревній області і в області верхньої третини правого прямого м'язу живота. Позитивний симптом Менделя. Печінка не збільшена.

Аналіз крові: Ер. – 2,2 х 10 ¹²/л Нв – 60 г/л; Л. – 12,6 х 10 ⁹ /л; е. – 0%, а/с – 12%, с/я – 56%, лимф. – 28%, мон - 4%, ШОЕ – 12 мм/год, АсАТ – 0,7 ммоль/л, АлАТ – 0,68 ммоль/л. Аналіз сечі: ПВ – 1020, білка – сліди, цукру - немає, лейк. – 0 -2 в п/з. Діастазу сечі по Вальгемуту – 64 од.

1. Ваш діагноз?

2. План обстеження хворого.

1. Які невідкладна допомога необхідна хворому?

Рекомендована література.

1. Виразкова хвороба 12-палої кишки в практиці лікаря загальної практики сімейної медицини: Метод. рекомендації. – Івано-Франківськ: Укр. Центр наук. мед. інформації і патентно-ліцензійної роботи, 2006. – 20 с.

2. Внутрішня медицина: Підручник: У 3 т.– За ред. проф. К.М.Амосової.– К.: Медицина, 2008.– Т.1.– С.509-572.

3. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Учебник К.: 2009.-Т-1.-С.

4. Гастродуоденальная патология и проблемы восстановительного лечения / Филимонов Р.М. – М.: Мед. информ. агентство, 2005. – 391 с.

5. Как вылечить хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и 12-п. кишки и предупредить рак желудка?: В вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту / Передерий В.Г., Чернявский В.В. – Луганск: РИО ОАО «ЛОТ», 2005.–314 с.

6. Окороков А.Н. Язвенная болезнь / Окороков А.Н., Базеко Н.П. – М.: Медицинская литература, 2005. – 256 с.

7. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2005. – С.454-475.

8. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / за ред.. д-ра мед. наук, проф. Ю.М.Мостового. – 11-е вид., доп. і перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2012. – 576 с.

9. Этиология и патогенез язвенной болезни / Вирхов Р., Щербаков А.И., Подкаминский Н.Г.: Научный центр хирургии РАМН, Фонд развития нових медицинских технологий. – М.: Весть, 2006. – 847 с.

Методичні вказівки склала доц. Кузьмінова Н.В.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 710 | Нарушение авторских прав