АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стадії геморагічного шоку

При підозрі на кровотечу із виразки шлунка і ДПК майже на висоті їх, проводять ургентну ФГДС, котра переслідує не тільки діагностичні, але й лікувальні цілі – зупинення кровотечі.

Алгоритм курації хворого: загальний аналіз крові, сечі, калу на приховану кров; коагулограма; пальцеве дослідження прямої кишки; ургентна ФГДС; ЕКГ; термінова консультація хірурга.

Всіх хворих на кровотечу негайно госпіталізують у хірургічне відділення, де проводиться інтенсивна консервативна терапія, а при показаннях – і оперативне лікування.

Алгоритм курації хворого при шлунковій кровотечі:

1. Ознаки шлункової кровотечі – гематомезіс, мелена, колапс, прихована кров в калі

2. Відновлення ОЦК. Введення замороженої плазми, коагулянтів, плазмозамінників, ІПП, соматостатина, антибіотиків

3. Планова ФЕГДС

4. Виявлення джерела кровотечі

5. Виразка 12-п. кишки або шлунку

6. Медикаментозна терапія виразкової хвороби.

7. Ерадикація Нр

8. Повторна ФЕГДС

Алгоритм дій при зупинці кровотечі:

- ФГДС (діатермо- або лазерна коагуляція, накладення кліпси);

- Холод на ділянку живота;

- Голод (протягом 1-2 діб, потім рідка їжа зі шматочками льоду (№1, дієта Мейленграхта));

- в/в: (свіжозаморожена плазма (500-1000 мл в/в струмно або доволі швидко краплинно – 100 крап/хв..) або кріопреципітат 3-5 доз;

- боротьба з олігемією шляхом замісної терапії (для компенсації об’єму крові і відновлення реологічних і коагуляційних властивостей крові вводять краплинно або струмно реополіглюкін, рефортан, реосорбілакт (добова доза до 25 мл/кг ваги хворого), при вираженій анемії – донорські еритроцити);

- безперервно в/в крапельно соматостатин (стиламін, укреотид) в розрахунку 250 мкг/год., добова доза 6 мг/добу, продовжувати протягом 48-72 год. після зупинки кровотечі;

- введення препаратів, гальмуючих шлункову секрецію (ІПП: омепразол в/в 80 мг, пантопразол (контролок) 80 мг в/в; блокатори Н2-гістамінорецепторів: квамател в/в крап. 40-80 мг двічі на добу, або розчинити таблетку фамотидину і дати per os; гастроцепін 2,0 мл в/в або в табл.);

- крапельне введення у пряму кишку ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози;

• Боротьба с ДВС синдромом;

• Боротьба с шоком і колапсом (допамін в/в краплинно на фіз.р-ні; глюкокортикостероїди; відновлення ОЦК);

Якщо кровотеча триває або рецидивує, необхідно вирішувати питання про хірургічне втручання.

При важких кровотечах операція повинна бути проведена в найближчі 24-48 годин (активна тактика). Абсолютним показанням до екстреної операції при виразковій кровотечі є геморагічний шок.

Можливе проведення терапевтичної ангіографії (введення вазопресину в/а і емболізація лівої шлункової артерії (Glassen M. Et al., 1985).

При кровотечі з виразки ерадикаційну терапію рекомендовано починати одразу після відновлення перорального харчування.

Перфорація виразки виникає у 6-20% хворих, частіше у чоловіків молодого віку. Розрізняють перфорацію у вільну черевну порожнину, прикриту перфорацію і перфорацію в заочеревину та в малий сальник.

Клінічні симптоми: раптовий „кинджальний” біль в очеревині, який потім розповсюджується по всьому животу, часто концентрується у правому нижньому квадранті. Виявляється „дошкоподібна” напруга м’язів передньої черевної стінки. В подальшому розвиваються інші ознаки перитоніту. Нерідко розвивається колапс.

Лікування: негайне хірургічне втручання.

Пенетраця виразки - це проникнення виразки у суміжні органи і тканини (може розглядатися як різновид прихованої перфорації). Частіше усього пенетрують виразки задньої і бічної стінок цибулини і постбульбарні виразки ДК у хворих із тривалим анамнезом і рецидивуючим перебігом. Найчастіше виразки пенетрують у малий сальник, підшлункову залозу, у печінково-дванадцятипалу зв’язку, рідше – в печінку, товсту кишку, брижу.

Клінічні прояви: стійкі, майже постійні болі, збільшення інтенсивності болю, який не зменшується після застосування антацидів, зникнення зв’язку із вживанням їжі та добовим ритмом, поява ірадіації болю та інших диспепсичних симптомів, залежно від того, в який орган пенетрує виразка; виражена локальна болючість під час поверхневої пальпації, іноді вдається прощупати запальний інфільтрат; субфебрильна температура тіла.

Лікування пенетруючої виразки оперативне.

Деформації і стенози особливо часто (6-15%) виникають при локалізації виразки у воротаря або цибулині ДПК.

В перебігу органічного (рубцевого) стенозу воротаря виділяють три стадії: компенсовану, субкомпенсовану і декомпенсовану.

Ознаки стенозу воротаря та дванадцятипалої кишки

Лікування: при функціональному стенозі проводиться активна проти виразкова терапія, а після зникнення запального набряку і загоювання виразки визначають показання до операції. При рубцево-виразковому стенозі (органічному) воротаря і ДПК єдиним методом лікування є операція.

Малігнізація виразки більш характерна для виразок великої кривизни, пілоричного і субкардіального відділів (до 2%). Клінічний перебіг первинно-виразкової форми рака шлунка практично не відрізняється від хронічної виразки шлунка, доволі довго зберігається задовільний стан хворого, тривалий час не відбувається генералізації процесу, може давати періоди ремісії із загоюванням виразкового дефекту. При малігнізації виразки у хворих змінюється типовий стереотип хвороби, знижується апетит, пригнічується секреторна функція шлунка, прогресує анемія, збільшується ШОЕ, часто стає постійно позитивною реакція калу на приховану кров. Вагоме значення в діагностиці належить прицільній гастробіопсії (5-6 фрагментів з країв і дна виразки) із наступним гістологічним дослідженням отриманого матеріалу, тому що візуальна (при ФГДС) і рентгенологічна оцінка виразки не можуть вважатися безперечними.

Перивісцерити (перигастрит, перидуоденіт).

Клініка: при розвитку перивісцериту біль втрачає особливості, характерні для „виразкового болю”, стає більш інтенсивним, майже постійним, посилюється при струсах, фізичному навантаженні, ходьбі. При пальпації може відзначатися болючість і легка напруга прямих м’язів живота, при постукуванні - позитивний симптом Менделя.

Лікування: якщо перивісцерит ускладнює перебіг активної фази ВХ, то проводиться курс проти виразкової терапії згідно із загальноприйнятими установками. В неактивну фазу ВХ використовують фізіотерапевтичні процедури (ультразвук, синусоїдальні модульовані токи, мікрохвильова терапія, торфогрязеві аплікації).

Лікування виразкової хвороби