АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Стадия длительного поддержания жизни

Ведение постреанимационного периода. Постгипоксическая энцефалопатия — наиболее распространенный вариант течения постреанимационного синдрома, проявляется в той или иной степени у всех пациентов, перенесших остановку кровообращения.

Экстрацеребральный гомеостаз. После восстановления спонтанного кровообращения терапия постреанимационного периода должна строиться на следующих принципах:

1. Поддержание нормотензии; выраженная гипотензия, как и гипертензия, должна быть откорригирована. Непосредственно после восстановления самостоятельного кровообращения развивается церебральная гиперемия, но через 15–30 мин реперфузии общий мозговой кровоток снижается и развивается гипоперфузия. И поскольку происходит срыв ауторегуляции мозгового кровотока, его уровень зависит от уровня среднего артериального давления (САД). Поэтому очень важно удерживать САД на нормальном уровне.

2. Поддержание нормального уровня РаО₂ и РаСО₂.

3. Поддержание нормотермии тела. Риск плохого неврологического исхода повышается на каждый градус при температуре > 37 °С.

4. Поддержание нормогликемии (4,4–6,1 ммоль/л) — персистирующая гипергликемия ассоциируется с плохим неврологическим исходом. Пороговый уровень, при достижении которого необходимо начинать коррекцию инсулином, составляет 6,1–8,0 ммоль/л.

Интрацеребральный гомеостаз:

1. Фармакологические методы. На данный момент отсутствуют, с точки зрения доказательной медицины, эффективные и безопасные методы фармакологического воздействия на головной мозг в постреанимационном периоде. Проведенные на нашей кафедре исследования позволили установить целесообразность применения перфторана в постреанимационном периоде. Перфторан уменьшает отек головного мозга, выраженность постреанимационной энцефалопатии и повышает активность коры мозга и подкорковых структур, способствуя быстрому выходу из коматозного состояния. Перфторан рекомендуется вводить в первые 6 часов постреанимационного периода в дозе 5–7 мл/кг.

2. Физические методы. В проведенном европейском рандомизированном клиническом исследовании мягкой гипотермии (32–34 °С) у пациентов, перенесших остановку кровообращения с использованием охлаждения организма холодным воздухом (через 41–75 мин с момента остановки) до температуры 33,1 °С в течение 24 часов, были получены хорошие неврологические исходы у 55 % в сравнении с 39 % пациентов с нормотермией. Поэтому пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения во внебольничных условиях по механизму фибрилляции желудочков, необходимо обеспечить проведение гипотермии тела до 32–34 °С в течение 12–24 часов. Также указывается, что этот же режим гипотермии может быть эффективен у пациентов с другими механизмами остановки и в случае внутрибольничных остановок кровообращения.

У пациенток с СД I типа в период беременности и кормления высок риск развития на стоматологическом приеме гипогликемической комы без продромального периода.

Нарушение функции дыхания. В зависимости от причины, вызвавшей острую дыхательную недостаточность, лечение может быть патогенетическим, заместительным и симптоматическим.

Острая обструкция дыхательных путей. Может произойти на любом уровне — от полости рта и носа до бронхиол — и всегда ведет к гипоксической гипоксии. Внезапная острая дыхательная недостаточность в стоматологическом кресле может быть обусловлена аспирационной гипоксией вследствие попадания в трахею слюны, крови, осколков зубов, пломбировочного материала и даже мелкого инструментария (корневая игла, пульп­экстрактор). Если обструкция вызвана инородным телом, она может быть немедленно устранена путем его удаления (при бронхоскопии или другим способом). При неэффективности этих мероприятий показана экстренная трахеотомия или коникотомия (прокалывание толстой иглой диафрагмы трахеи между перстневидным и щитовидным хрящами). После удаления инородного тела проводят оксигенотерапию. Аспирация рвотных масс требует бронхоскопии, проведения лаважа трахеобронхиального дерева. При остром приступе бронхиальной астмы (у пациента с астматическим анамнезом) неотложная помощь направлена на ликвидацию гипоксии: ингаляция кислорода, введение глюкокортикоидов (0,2–0,3 г гидрокортизона), 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 5% раствора эфедрина, вдыхание специфических бронходилататоров и а-адреномиметиков).

Симптомы острого нарушения внешнего дыхания развиваются в несколько фаз:

1-я фаза — усиление дыхательных движений, в эту фазу удлиняется и усиливается вдох — инспираторная одышка, беспокойство, цианоз, тахикардия;

2-я фаза — урежение дыхания при резком усилении выдоха — экспираторная одышка, акроцианоз, брадикардия, снижение АД;

3-я фаза — брадипноэ, потеря сознания;

4-я фаза — апноэ, дыхание Куссмауля или остановка дыхания.

Острая дыхательная недостаточность центрального происхождения возникает в связи с действием лекарств (гипнотиков, анальгетиков и седативных препаратов). Неотложная помощь заключается в проведении искусственной вентиляции легких методом «рот ко рту», с применением мешка Амбу через маску, интубационную трубку или трахеостому после обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. При острой дыхательной недостаточности, развившейся на фоне эмфиземы легких и пневмосклероза, неотложная помощь носит симптоматический характер и заключается в ингаляции кислорода через носовой катетер, назначении средств, улучшающих отхаркивание мокроты, и санации трахеобронхиального дерева. ИВЛ не показана.

Неотложная помощь при ОДН, возникающей в результате отека легких (например, в связи с инфарктом миокарда и другими видами левожелудочковой недостаточности), сводится к улучшению диффузии газов в легких и увеличению их диффузионной поверхности. Помимо общепринятой оксигенотерапии целесообразно применять пеногасители (ингаляция паров спирта), а также проводить терапию, направленную на ликвидацию левожелудочковой недостаточности (строфантин, глюкоза, глюкокортикоиды). Чрезвычайно полезным в ряде случаев бывает применение ганглиоблокаторов — арфонада, пентамина. При глубокой степени гипоксии целесообразно перевести пациента на ИВЛ через интубационную трубку или трахеостому. У пациентов с отеком легких при проведении ИВЛ применение отрицательного давления на выдохе противопоказано (алгоритм 13).

Алгоритм 13. Алгоритм неотложной помощи при отеке легких

Нарушение отношения «вентиляция/перфузия». Как причина ОДН и гипоксии, как правило, сочетается с синдромом малого выброса или является его следствием, например, при шоке с нарушением микроциркуляции и коагуляционных свойств крови. Пациенту проводят ИВЛ респиратором с перемежающимся положительным давлением.

Коматозные состояния выделяют в отдельную группу неотложных состояний, так как их клинические проявления чаще наблюдают у пациентов с сопутствующими заболеваниями, о которых всегда необходимо предупреждать стоматолога. Нарушение сознания может иметь различную глубину, для обозначения которой применяют следующие термины.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 660 | Нарушение авторских прав