АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника

1). Боль в животе.
При обтурации боль схваткообразная, нарастает постепенно.
При странгуляции боль резкая, не стихает между схватками.
При развитие перитонита боль притупляется.
Если боль локализуются вокруг пупка, с интервалами 2-5 мин и рвота облегчает боль - то это классические признаки тонкокишечной непроходимости. Прекращение перистальтики и схваткообразных болей является неблагоприятным признаком.
При толстокишечной непроходимости - боль ниже пупка, с интервалами 6-10 мин.
При ущемлении грыжи могут быть постоянные боли в месте ущемления и коликообразные боли в животе.
2). Рвота. Сначала ности рефлекторный характер, а потом обусловлена переполнением кишечника. В далеко зашедших случаев (через 3 дня после полной обструкции) в рвотных массах имеется кишечное содержимое (каловая рвота).
Чем выше обструкция - тем сильнее выражена рвота. При обтурации толстого кишечника рвоты может и не быть.
3). Жажда - обусловлена альдостероном, которым выбрасывается в ответ на снижение ОЦК.
4). Задержка стула и газов. В начале заболевания может быть стул, даже понос.
5). Вздутие живота - чем дистальнее имеется непроходимость, тем сильнее выражено вздутие.

В течение илеуса выделяют три стадии:
1). Начальная - длится 12-16 ч. Характеризуется острой болью в животе.
2). Промежуточная (интоксикации) - длится от 12 до 36 ч. Наблюдается постоянная боль. Рвота становится постоянной. Имеется задержка стула и газов.
3). Терминальная (перитонита) - развивается через 36 ч после начала заболевания. Живот вздут. Перистальтика не прослушивается. В отлогих местах брюшной полости находится жидкость. Язык сухой. Пульс частый, нитевидный. Положительные симптомы раздражения брюшины.

Характерные симптомы.
Симптом Валя - ограниченный местный метиоризм - видна на глаз раздувшаяся кишка.
Симптом Мондора - ригидность передней брюшной стенки при значительной переполнение кишечника.
Симптом Склярова - шум плеска в приводящей петле при пальпации передней брюшной стенки.
Симптом Щёткина-Блюмберга - при развитие перитонита.
Симптом Кивуля - тимпанит с металлическим оттенком над раздутой кишкой.
Симптом Спасокукоцкого - шум падающей капли при аускультации живота.
Симптом Лотейссена - полное отсутствие перистальтики и проведение в брюшную полость дыхательных и сердечных тонов.
Симптом Гольда - определяемые при бимануальном влагалищном или ректальном исследовании раздутые петли кишечника.
Симптом Обуховской больницы - зияние ануса и расслабление анального жома.
Симптом Руфанова - применяется для диф. диагностики инвагинации сигмовидной кишки с выпадением прямой кишки. При инвагинации сигмы палец в обход инвагината проникает глубоко.
Симптом Цеге-Мантейфеля - при постановке сифонной клизме в кишечник входит только 500 мл жидкости. Указывает на обструкцию в прямой или сигмовидной кишке.

При диагностике механической кишечной непроходимости надо прежде всего постараться разобраться в характере патологии: затронут ли только один кишечник или также и его брыжейка. Легко понять разницу с точки зрения анатомии и физиологии: если сдавлены одновременно и брыжейка и кишечник, то гангрена кишечника обусловлена как сдавлением его стенки, так и сосудов. Кроме того, плотная странгуляция сосудов и нервов сильно сказывается на жизнедеятельности кишечника ещё до появления гангрены.
Следует отметить, что общие симптомы механической кишечной непроходимости, которые вначале могут ввести в заблуждение либо своим отсутствием, либо своей незначительностью, начинают вскоре обнаруживаться и с каждым часом делают картину заболевания всё более мрачной. Почти всегда, если помимо местных имеют место общие признаки (ускоренный пульс - 100'-120'; температура ниже нормальной; резко выраженная олигурия, одышка, падение артериального давления, общая слабость, бледность лица со свинцовым отливом, впавшие глаза, сухой обложенный язык), это означает, что непроходимость уже вышла из первой стадии. В дальнейшем появляются анемия, коллапс, обмороки, цианоз, прекращение болей, мелена, эйфория, лихорадка вследствие присоединившейся бронхопневмонии при перитоните, несосчитываемый пульс. Больной как будто бы больше не страдает, иногда он говорит, что выздоравливает, а в это время все признаки неминуемой смерти уже налицо.
Острая механическая кишечная непроходимость характеризуется внезапностью приступа, и вместе с тем необыкновенной быстротой его развития. Врач практически никогда не присутствует при его начале. "Болезнь мчится во весь опор. Нам, клиницистам, не следует плестись за ней черепашьим шагом" (Генри Мондор).
Сильная мучительная боль в животе является первым признаком заболевания. Значительно реже она начинается почти незаметно и постепенно становится невозможно жестокой. Локализованная вначале боль так быстро распространяется по всему животу, что больной чаще всего не помнит откуда она началась. Обычно жестокие приступы чередуются с относительно спокойными промежутками. Но очень важно, что уменьшение или исчезновение болей при ухудшении общего состояния может свидетельствовать о параличе истончённых мышц кишечника, а затем о его гангрене.
Почти одновременно с первым приступом боли появляется и рвота остатками пищи, потом желчью, окрашенную в зеленоватый или желтовато-оранжевый цвет. В некоторых случаях рвота приобретает фекалоидный характер (именно фекалоидный, а не фекальный (каловый), как подчёркивал Г. Мондор). "Фекалоидная рвота - это симптом и поздний и опасный, которого не следует дожидаться - вернее, это симптом не болезни, а близкой смерти" (С. Гендли). В некоторых случаях механической кишечной непроходимости рвота почти беспрерывная и очень обильная. Наоборот, если препятствие находится в ободочной кишке и расположено низко, её может совсем не быть или она бывает один-два раза в самом начале заболевания. В промежутках между рвотой наблюдается тошнота, отрыжка, икота. Прогноз ухудшается, если в рвотных массах появляется примесь крови.
Задержка стула и газов является существенным признаком механической кишечной непроходимости. Следовательно, надо не только знать всю важность этого симптома, но также уметь его распознавать даже в завуалированных проявлениях. Например, если препятствие находится в тонких кишках, нижний достаточно длинный отрезок кишечника может опорожняться одним или двумя испражнениями или кратковременным поносом; газы могут отойти 2-3 раза.
Осмотр живота должен быть внимательным и вдумчивым, ибо он даёт возможность установить два очень важных признака: метеоризм (вздутие) и перистальтику. В 1889 г. профессор хирургии Дерптского университета Эдуард фон Валь дал знаменитое описание заворота тонкой кишки, которое можно применить к любому виду механической кишечной непроходимости: "Зона, имеющая вид свода, ограниченная, резистентная и в особенности с заметной перистальтикой - это обычно расширенная кишечная петля, место и причина непроходимости". Вздутие живота появляется не сразу, но быстро нарастает. Тем не менее - это может быть не общее и значительное расширение живота кишечником, который находится в состоянии паралича и не пытается сократиться. Иногда это только некоторая выпуклость в надчревной области, вокруг пупка, род маленького шара, который иногда удлиняется, вытягивается. В ряде случаев он более значительных размеров - большой шар, выпячивающийся в середине живота или сбоку. Бывает, что вздутие, широко растянув кишечник, образует как бы раму вокруг всего живота. Посмотрев внимательно на больного сверху вниз или при рассеянном свете, мы можем увидеть сокращения закрытой препятствием кишки, ограниченное возвышение стенки живота в виде быстро понижающегося купола или более или менее продолжительной перистальтической волны. Иногда это возвышение возникает быстро и сильно и сопровождается испугом или побледнением лица, иногда оно появляется медленно, постепенно. Эту перистальтику кишки необходимо обнаружить. Её можно видеть, слышать и осязать. Учитывая, что во время болезненных приступов она видна лучше, надо попытаться её усилить пальпацией-поглаживанием или перкуссией. Если во время болезненных приступов, возникающих подобно маточным схваткам во время родов, под брюшной стенкой вырисовываются кишечные петли, то можно утверждать, что здесь имеет место механическая кишечная непроходимость.
Пальпацией определяется общая консистенция живота, локализованные боли, состояние брюшных стенок. При этом необходимо проявить мягкость и терпение. Грубое, резкое, причиняющее боль исследование одной рукой не даёт хорошего ответа; при мягком и медленном ощупывании двумя руками мы получим очень полезную информацию. На месте метеоризма имеется более или менее напряжённая и постоянная эластическая резистентность. Эта напряжённость может быть перемещающаяся; если она постоянная, то волны перистальтики, которые до сих пор ускользали от нашего внимания, благодаря пальпации будут становиться всё более заметными. Там где вздутия нет брюшная стенка мягкая и податливая. Сокращения передней брюшной стенки нет нигде. Надо хорошо отличать напряжённость от сокращения; это два совершенно различных признака: первый характеризует кишечную непроходимость, другой не имеет к ней никакого отношения. С-м Щёткина-Блюмберга также отрицательный. И наконец, при сотрясении передней брюшной стенки может быть выявлен "шум плеска" (с-м Склярова), который при некоторых случаях тонкокишечной непроходимости определяется достаточно рано. Наличие этого симптома либо на ограниченном участке, либо по всему животу свидетельствует о тяжёлых изменениях в кишечнике.
Живот, при перкуссии его вздувшейся части, даёт тимпанический звук, повышающийся иногда до металлического тембра (с-м Кивуля). Полезно отыскать границы тимпанической зоны, определить её контуры, узнать находится ли она посередине или сбоку, распространена ли она по всему животу или локализована, правильной ли формы или ассиметрична. Иногда можно найти зону притупления, которая чаще ограничена наполненной содержимым кишечной петлёй.
При механической кишечной непроходимости аускультация позволяет воспринимать звуки, имеющие большое диагностическое значение. В начале заболевания можно слышать усиленную перистальтику и своеобразное урчание после клизмы в месте препятствия. В дальнейшем она угасает, могут выслушиваться металлический звон высокой тональности, происходящий вследствие перемещения жидкости и газов в узком трубчатом пространстве (так называемый "шум падающей капли" - с-м Спасокукоцкого), а также дыхательные и сердечные шумы (с-м Лотейссена); и как финал заболевания - "абсолютное молчание последних часов, когда слышны лишь бияния аорты" (Дивер) - с -м "гробовой тишины". Учитывая, что перкуссия и аускультация в отдельности не всегда дают ясные и надёжные результаты, более целесообразно эти методы объединить.
Пальцевое исследование прямой кишки является классическим приёмом при подозрении на кишечную непроходимость. Оно проводится не только для того, чтобы убедиться, что причина её кроется в прямой кишке, также "поражает удивительный контраст между пустой прямой кишкой, тесно облегающей ваш палец, и ощущением давления, значительного внутрибрюшного напряжения, выше неё" (Кодман). При препятствии на уровне сигмовидной кишки в ряде случаев отмечается расширение и запустение ампулы прямой кишки (с-м Обуховской больницы), а также имеет место ограниченная заполняемость кишечника при проведении клизмы – с-м Цеге-Мантейфеля.
В начальном периоде острой механической кишечной непроходимости не удаётся выявить характерных изменений крови. В более поздних стадиях имеет место эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево. Значительно увеличивается СОЭ. Содержание гемоглобина может достигать 180-200 г/л. Повышается вязкость крови. При биохимическом исследовании отмечается диспротеинемия, нарушение обмена электролитов и, в частности, значительное снижение содержания хлоридов, изменение кислотно-основного состояния и т. д.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости при острой тонкокишечной непроходимости обнаруживаются расширенные газом петли тонкой кишки (> 3 см), при этом в просвете ободочной кишки газ либо полностью отсутствует, либо содержится в незначительном количестве. Петли тонкой кишки, заполненные жидкостью, могут давать картину отсутствия газа в брюшной полости. Чаши Клойбера, принадлежащие тонкой кишке, располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости. При этом часто высота газовых пузырей меньше длины горизонтальных уровней. В случаях, если препятствие локализуется в начальном отделе тонкой кишки чаш мало и находятся они в левом верхнем отделе брюшной полости. В случае низкой непроходимости тонкой кишки их значительно больше и обнаруживаются они в правом нижнем отделе брюшной полости.
При острой толстокишечной непроходимости газ может проникать в тонкую кишку, причем довольно часто. В норме в правых отделах ободочной кишки жидкость всасывается настолько интенсивно, что выявление скопления жидкости проксимальнее печеночного изгиба ободочной кишки позволяет с высокой степенью вероятности предполагать наличие препятствия в её левых отделах. Чаши Клойбера располагаются по ходу ободочной кишки, их немного, а высота содержащихся в них газовых пузырей превалирует над горизонтальным уровнем.
Значительное увеличение расстояния между отдельными складками Керкринга и их утолщение при механической кишечной непроходимости всегда указывает на значительное растяжение тонкой кишки и на срочность операции. При растяжении толстой кишки также наблюдается и типичная для него гаустрация.
Время появления первых рентгеновских симптомов колеблется в зависимости от локализации и характера непроходимости. При полной тонкокишечной непроходимости образование уровней наблюдается уже в первые два часа после начала заболевания. При толстокишечной непроходимости этот срок больше.

а б в
а. Высокая тонкокишечная непроходимость. Возможно наличие единичных горизонтальных уровней жидкости и газа. Наличие газа в толстой кишке не характерно.
б. Низкая тонкокишечная непроходимость. Обычно видны множественные горизонтальные уровни жидкости и газа (чаши Клойбера). Наличие газа в толстой кишке не характерно.
в. Странгуляционная кишечная непроходимость. Могут быть как единичные, так и множественные горизонтальные уровни жидкости и газа. Наличие газа в толстой кишке не характерно.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости при тонкокишечной непроходимости.
Хорошо видны спиралевидные складки слизистой оболочки, занимающие весь поперечник кишки (указаны стрелками).

Обзорная рентгенограмма брюшной полости при толстокишечной непроходимости.
Видны гаустры (указаны стрелками), которые занимают лишь часть поперечника кишки.

Динамическое рентгенологическое наблюдение за продвижением бариевой взвеси (проба Напалкова) позволяет обнаружить её задержку, сужение просвета кишки, наличие дефекта наполнения и т. д. У здорового человека контрастное вещество достигает слепой кишки через 2-3 часа. Задержка его до 4 часов и более даёт основание заподозрить кишечную непроходимость.
Ирригоскопия показана при наличии у больного клинической картины толстокишечной непроходимости и увеличении диаметра слепой кишки при обзорной рентгенографии брюшной полости до 15 см.

Ирригограмма. Обрыв контрастирования на уровне печеночного изгиба, резко раздутая приводящая петля - опухоль печеночного изгиба толстой кишки.

Боли при острой обтурационной кишечной непроходимости обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи в любое время суток, без предвестников и без чёткой локализации. Значительно реже они начинаются постепенно и медленно нарастают. Часто боли носят приступообразный характер, что связано с перистальтикой кишечника, и вне приступа, как правило, исчезают. При острой обтурационной кишечной непроходимости, развившейся на фоне рака ободочной кишки, боли редко бывают схваткообразными, чаще постоянные, с периодическими обострениями. Они обычно не иррадиируют, но иногда отдают в поясничную область и крестец. При своевременно нераспознанной непроходимости на 2-3-е сутки, когда в результате нарушения нервных механизмов, регулирующих моторную функцию кишечника, перистальтика прекращается, боли исчезают или изменяется их характер, что является плохим прогностическим признаком. Развивающийся в последующем перитонитхарактеризуется постоянными болями в животе, резко усиливающимися при пальпации передней брюшной стенки.
Несмотря на то, что задержка стула и отхождения газов является типичным признаком обтурационной кишечной непроходимости, в начале заболевания у части больных с высокой локализацией препятствия могут отходить стул и газы. При раке левой половины ободочной кишки непроходимость обычно развивается на фоне хронических запоров.
Частота и характер рвоты, как правило, зависит от уровня препятствия. Чем выше непроходимость, тем более выражена рвота. Облегчения она не приносит. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При длительно существующей высокой кишечной непроходимости или когда непроходимость осложняется перитонитом, рвота становится неукротимой, беспрерывной, а рвотные массы имеют каловый запах. Это служит плохим прогностическим признаком. При низкой локализации препятствия рвота может наблюдаться в начале заболевания и носить рефлекторный характер. Затем она прекращается и дальнейшее появление фекалоидной рвоты говорит о запущенности процесса.
Вздутие верхней половины живота, эпигастральной области, которое не исчезает и после аспирации желудочного содержимого через зонд, свидетельствует о непроходимости начального отдела тонкой кишки. При низкой обтурационной кишечной непроходимости метеоризм обычно появляется через несколько часов после возникновения болей и задержки отхождения стула и газов. В первые часы имеет место локальное вздутие живота, вызывающее его ассиметрию. Характерен с-м Валя: чётко отграниченная растянутая кишечная петля, контурирующая через брюшную стенку наряду с тимпанитом, болезненностью при пальпации и перистальтическими шумами при аускультации. Затем очень быстро вздутие распространяется на весь живот. Во время острого болевого приступа может наблюдается выраженная перистальтика кишечника, которая сопровождается урчанием (видимая и слышимая перистальтика кишечника на фоне возникающего приступа боли - с-м Шланге), а иногда - "подлинной бурей в животе" (Г. Мондор).
Если при низкой обтурационной кишечной непроходимости препятствие локализуется на уровне сигмовидной кишки, то могут быть положительные с-мы Обуховской больницы и Цеге-Мантейфеля.
В клиническом течении острой обтурационной кишечной непроходимости принято различать три стадии:

• Первая стадия – стадия острого нарушения кишечного пассажа ("илеусный крик") – в зависимости от вида и характера заболевания продолжается от 2 до 12 часов. Доминирующим признаком в этом периоде является боль, носящая схваткообразный характер.
• Вторая стадия – стадия глубоких патологических изменений – характеризуется гемодинамическими сдвигами. Её продолжительность от 12 до 24 часов. Боль становится постоянной, живот ассиметричным, вздутым. Наступает полная задержка отхождения стула и газов. Больного беспокоит частая рвота. Перистальтика кишечника становится менее активной. Шумы в брюшной полости не так ярко выражены, как в начале заболевания. Нарастают признаки обезвоживания организма.
• Третья стадия – стадия перитонита – наступает в более поздние сроки. Состояние больного крайне тяжёлое, лицо Гиппократа, сухой потрескавшийся язык, «фекалоидная» рвота. Отмечаются резкие гемодинамические нарушения. Температура тела высокая. Живот равномерно вздут (с-м Мондора). При аускультации перистальтика не определяется (с-м "гробовой тишины"), имеют место с-мы Спасокукоцкого и Лотейссена.

В развитии странгуляционной кишечной непроходимости выделяют три этапа:

• Острое начало, которое больше свойственно завороту тонкой кишки, при этом характерна постоянная интенсивная боль в животе, рефлекторная рвота. Выраженных нарушений водно-электролитного баланса пока нет, но признаки интоксикации появляются рано.
• Ишемия кишечной стенки. Сохраняется преимущественно постоянная боль в животе. Появляется локальная болезненность, ассиметрия передней брюшной стенки, слабовыраженные симптомы раздражения брюшины и интоксикации. Перистальтика может быть сохранена. После формирования некроза кишки болевой синдром значительно уменьшается, могут быть единичные схватки вследствие раздутия вышележащих отделов, рвота застойным содержимым, выраженные явления эндотоксикоза и нарушения водно-электролитного обмена.
• Инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит).

Заворот сигмовидной кишки (volvulus sigmatis) представляет собой наиболее частую причину странгуляционной кишечной непроходимости.

Заболевание преимущественно встречается у лиц пожилого возраста, чаще мужчин. Причины заворота сигмовидной кишки те же, что и при заворотах других отделов кишечника. Из анамнестических данных, как правило, выясняется наличие в прошлом кишечных расстройств, характерных для мегасигмы и мегаколона: упорные запоры, чередующиеся с поносами, вздутие живота, и что предыдущие приступы были успешно ликвидированы консервативными мероприятиями.
Кишечная непроходимость на фоне заворота сигмовидной кишки может развиваться бурно с явлениями шока (острая форма) после 3-4 дней недомогания, сопровождающегося коликами, поносом, тошнотой. Но чаще клинические проявления заболевания прогрессируют постепенно, что приводит к диагностическим ошибкам.
Общие функциональные симптомы могут быть крайне незначительными. Даже боли не всегда мучительны. Вначале они локализуются в левой подвздошной, левой фланковой областях, затем, усиливаясь, распространяются по всему животу, переходят с одной стороны на другую. Этот вид кишечной непроходимости в отличие почти от всех других не сопровождается рвотой и если она появляется, то очень поздно. Рвота либо пищевая, либо желчью, но почти никогда не бывает фекалоидной. Отмечается стойка задержка отхождения стула и газов.
В начале заболевания общее состояние страдает мало: температура нормальная, тахикардия не выражена. Отмечается некоторая сухость языка, олигурия, страдальческое и безнадёжное выражение лица.
Главным признаком острой кишечной непроходимости в это время будет быстро прогрессирующий метеоризм, который выявляется при осмотре больного. Разобраться в нём легче вначале заболевания, до наступления полного общего перерастяжения "огромного" живота газами, когда, несмотря на большие размеры это ещё местный метеоризм. Максимум вздутия может находиться в разных местах: по середине живота, над пупком, в надчревной и подвздошной области, в виде песочных часов, в левой подвздошной области и т. д. Самое главное, что живот деформирован, неравномерно вздут, т.е характерен «с-м косого живота», когда вздутие, приводящее к его ассиметрии, располагается по направлению от правого подреберья через пупок к левой подвздошной ости. Перкуторно отмечается усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки (с-м Кивуля). Также имеют место положительные с-мы Валя и Склярова.

При ректальном исследовании стенки прямой кишки кажутся подтянутыми кверху и выпрямленными. Задний проход утолщён, мягок и имеет вид валика, как при венозном застое. Положительный с-м Цеге-Мантейфеля.
Спустя короткое время клиническая картина резко изменяется: отмечается выраженная тахикардия, снижение артериального давления, гипертермия, одышка, facies hippocratica, рвота чёрными массами, анурия, больной либо страдает от болей, либо наблюдается эйфория. Живот резко вдут, ассиметричен. То есть имеют место все признакиперитонита, либо вследствие гангрены вовлечённого в процесс кишечника, либо его перфорации.
Заворот тонкой кишки по частоте уступает лишь завороту сигмовидной кишки. Начало заболевания внезапное, бурное. Иногда кажется, что приступ был вызван физическим усилием, переполнением желудка, приёмом слабительных.
Первым симптомом является жестокая, приступообразная боль в животе. Начальная локализация её даёт нам очень ценные сведения: эта боль, ощущаемая в глубине живота, превертебрально, - "точно что-то отрывается изнутри" (Генри Мондор). Она одинаково мучительна как спереди у эпигастрия, так и сзади в спине или в пояснице. Также характерна рвота желчью, иногда фекалоидная, которая появляется очень рано и повторяется очень часто. Другим типичным признаком заболевания является полная и окончательная задержка отхождения стула и газов.
Общее состояние быстро ухудшается. Довольно часто имеет место температура ниже нормальных значений. Артериальное давление может повышаться.
Вздутие живота в начале заболевания локализовано. Положительный с-м Валя. Ещё раз позволю себе напомнитьзнаменитое описание заворота тонкой кишки, которое дал в 1889 году профессор хирургии Дерптского университета Эдуард фон Валь в статье "Die Aetiologie und Therapie des Ileus", напечатанной в журнале "Archiv fur Chirurgie": "Зона, имеющая вид свода, ограниченная, резистентная и в особенности с заметной перистальтикой - это обычно расширенная кишечная петля, место и причина непроходимости". Он тут же прибавляет совершенно правильное и полезное при завороте тонкой кишки указание, но которое не может помочь при завороте сигмовидной кишки: "Кишечник выше препятствия пуст, особенно при частой рвоте". Указанное вздутие наблюдается либо в правой подвздошной области, либо в подпупочной, но обычно оно быстро перемещается к пупку, т. е. это центральное вздутие. Наличие при этом перистальтики может быть благоприятным признаком.
Пальпаторно локализацию боли в животе удаётся установить не всегда. Вместе с тем, Тевенар, опираясь на личные наблюдения, писал: "Я прошу больную точно указать место, где она чувствует самую острую боль, и она, не колеблясь, прикасается рукой к точке, находящейся на два поперечных пальца выше пупка на той же вертикали. В этом месте надавливание вызывает боль максимальной интенсивности. Я остановился на диагнозе заворота тонких кишок... главным образом, основываясь на болевой надпупочной точке... Диагнозе, оказавшимся, как показала операция, правильным". Надо заметить, что эта точка, соответствующая началу брыжеечной артерии, всегда вовлечена в перекручивание при завороте более или менее значительной, растянутой кишечной петли, и тем более при завороте всех тонких кишок. В современной интерпретации с-м Тевенара обозначается (Прим. - на мой взгляд, ошибочно) как появление резкой болезненности в проекции корня брыжейки тонкой кишки при надавливании по средней линии живота на два поперечных пальца ниже пупка.
По данным УЗИ, помимо признаков кишечной непроходимости, при завороте тонкой кишки может отмечаться выпот в брюшной полости.
Заболевание, как правило, имеет быстро прогрессирующее течение, приводящее к гангрене вовлечённого в процесс кишечника и перитониту.
Странгуляционная кишечная непроходимость является абсолютным показанием к оперативному лечению.

Инвагинация кишечника является основной причиной смешанной механической кишечной непроходимости, во время которой происходит внедрение одного отдела кишки в другой. При развитии инвагинации наряду с обтурацией кишки возникают некротические изменения в инвагинированной кишечной петле в результате сдавления и тромбоза сосудов её брыжейки (т. е. имеет место странгуляция).
По данным различных авторов, инвагинация составляет от 4,9 до 13,4 % различных видов кишечной непроходимости. Особенно часто (до 80 %) она является причиной острой кишечной непроходимости у детей 1-го года жизни. Летальность продолжает оставаться высокой (около 15 %), что объясняется несвоевременным оказанием радикальной помощи. Если лечение начато вовремя частота неблагоприятных исходов снижается до 1%.
Более частое возникновение инвагинации в раннем детском возрасте некоторые авторы объясняют функциональными причинами — неравномерным ростом и развитием продольных и поперечных волокон мышечного слоя кишечника, а также нарушением равновесия ферментной системы. Другие полагают, что увеличение активности ацетилхолина вызывает спастические сокращения кишечника и внедрение одного его участка в другой. В ряде случаев её причиной является травма живота. У взрослых инвагинация кишечника обусловлена в большинстве случаев органическими причинами, к которым относятся: новообразования, например, липома подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, рубцовые сужения, дивертикул Меккеля, глистная инвазия и пр.
По характеру внедрения различают инвагинацию изоперистальтическую, или нисходящую, при которой внедрение происходит по ходу перистальтики и реже антиперистальтическую, или восходящую. В большинстве случаев наблюдается простая инвагинация, при которой образуются 3 цилиндра: наружный и 2 внутренних. Вершину инвагината называют «головкой». В области головки внутренний цилиндр переходит в средний, но могут встречаться и более сложные (двойные и тройные) инвагинаты.

Схема инвагинации кишечника. Стрелкой указана головка инвагината.

Наиболее часто встречается подвздошно-толстокишечная инвагинация, при которой терминальный отдел подвздошной кишки внедряется сначала в слепую, а затем далее в восходящую и поперечную ободочную кишку.Второе место по частоте занимает тонко-тонкокишечная и третье - толсто-толстокишечная инвагинация. Описаны случаи инвагинации червеобразного отростка в слепую кишку.

Инвагинация подвздошной кишки в толстую.

Заболевание начинается внезапно. Если инвагинация случается у до этой минуты совершенно здорового ребёнка, то он начинает пронзительно кричать, прямо вопить от боли. Лицо его сразу меняется, на нём появляется выражение страха, мучительного страдания. Его всего передёргивает, он извивается, ложится на бок, сворачивается комком, ползает на четвереньках на кроватке, его рвёт принятым недавно молоком или желчью, а спустя несколько минут он успокаивается, не чувствуя, по-видимому, больше боли, и начинает дремать. Но это только короткая передышка. Снова появляются боли, и крики становятся всё пронзительнее. Каждые четверть часа - новый приступ. В промежутках между ними ребёнок настолько спокоен, что это могло бы ввести врача в заблуждение, если бы припадки не были так бесконечно мучительны. И вот, наконец, появляется главный симптом, симптом тревоги, тотчас указывающий врачу и диагноз, и лечебную тактику. Симптом этот чрезвычайно легко заметить - в пелёнках оказывается небольшое количество крови или окрашенной кровью слизи (с-м Крювелье). Эта слизь не имеет никакого запаха или же пахнет рыбой. Она появляется либо в нескольких испражнениях, либо в одном. Иногда её совсем не бывает, а иногда это подлинное кровотечение, и кровь, свернувшись походит на малинового желе. Гризель считал это показателем внедрения тонкой кишки в толстую. По его мнению, кровянистая слизь - признак ободочного внедрения, кровянистая серозная жидкость - илеоцекального. Чаще всего кровянистых выделений очень мало и отходят они маленькими струйками во время приступов. Кровь вначале чёрного цвета, но скоро становится красной. Если на пелёнках нет следов крови, а бурно начавшиеся приступы заставляют врача предполагать инвагинацию кишечника, он должен тотчас провести ректальное исследование.
Задержки отхождения стула и газов в начале заболевания нет. Может быть понос. Температура тела, как правило, остается нормальной. Имеет место тахикардия.
Живот не вздут, при его пальпации определяется малоболезненное опухолевидное образование в виде валика. Следует подчеркнуть, что пальпировать живот надо очень терпеливо, добиваясь полной неподвижности ребёнка. Для этого необходимо дождаться окончания приступа и успокоения маленького пациента. Опухоль может локализоваться в надчревной области, под печенью, позади пупка. Реже она встречается в подвздошных впадинах. Для её определения наиболее целесообразна бимануальная, пояснично-брюшная пальпация, как при исследовании почек.
В ряде случаев может быть положительным симптом, описанный Дансом: ощущение пустоты, возникающее при пальпации в правой подвздошной области; признак илеоцекальной инвагинации, обусловленный перемещением инвагинированного участка кишки в правое подреберье (Прим. - в отечественной литературе он обозначается как с-м Шимана-Данса, поскольку Шиман описал аналогичный симптом, считая его характерным для заворота слепой кишки).

Ирригограмма. Толсто-тостокишечная инвагинация.

При илеоцекальной инвагинации ценные сведения даёт ирригоскопия, при которой определяется дефект наполнения с ровными вогнутыми контурами и видимое изображение «двузубца», «трезубца» или «кокарды», а сам инвагинат обнаруживается в виде серии колец или гофрированной трубки.
В настоящее время распространён метод, заключающийся в нагнетании воздуха в толстый кишечник через газоотвод посредством манометрической груши. Данный метод эффективен при тонко-толстокишечных инвагинации на сроках до 18 часов. Тонко-тонкокишечную инвагинацию, как правило, таким способом расправить не удается.

Диагностика

Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Кишечные арки.

Количество чаш Клойбера широко варьирует. В одном случае наблюдается всего лишь один газовый пузырь с горизонтальным уровнем; в других случаях количество чашек возрастает до 15 и более. Локализуются они в различных отделах брюшной полости, иногда в виде арок: то располагаются в центре брюшной полости, то распределены по её краям; могут находиться на одной линии или полукругом, ступенькообразно или же в несколько этажей. Нижние чашки содержат, как правило, больше жидкости, чем верхние; в верхних жидкость может совсем отсутствовать, и на рентгенограммах в таких случаях видны лишь газовые просветления. Размер чаш Клойбера весьма разнообразен и колеблется от мелких, величиной с напёрсток, до обширных, занимающих почти весь поперечник брюшной полости.
Помимо чаш Клойбера при кишечной непроходимости наблюдается вздутие отдельных петель кишечника газами, которые образуют дугу, направленную выпуклостью вверх, а в их нижних отделах иногда выступают горизонтальные уровни жидкости. Стенки таких "вздыбленных" петель нередко имеют перистый или ребристый рисунок вследствие наличия поперечных линий затемнения, обусловленных утолщёнными циркулярно расположенными складками слизистой оболочки тонкой кишки (складками Керкринга).

Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Тонкокишечная непроходимость: широкие, многочисленные,
центрально расположенные чаши Клойбера, ровные уровни,
складки Керкринга, аркады (вздутые кишечные петли).

Для того, чтобы определить степень растяжения кишечных петель, рекомендуется сравнивать ширину просвета кишки с поперечником тел поясничных позвонков. При равных размерах просвета петли тонкой кишки и тела позвонка можно кишку считать растянутой в 1,5-2 раза. Если размер толстой кишки превышает двойной поперечник позвонка, то кишка является патологически растянутой.
Следует отметить, что различные виды кишечной непроходимости могут дать совершенно одинаковую рентгеновскую картину. В связи с чем, в ряде случаев, для определения наличия препятствия и его локализации, обзорная рентгенография брюшной полости дополняется рентгеноконтрастным исследованием: либо посредством пассажа бария по кишечнику - проба Напалкова (в настоящее время с этой же целью при подозрении на подострую тонкокишечную кишечную непроходимость применяют капсульную эндоскопию), либо ирригоскопии.
При ультразвуковом исследовании признаками кишечной непроходимости являются растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости, а также маятникообразная перистальтика

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 739 | Нарушение авторских прав