АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Водянка беременных.Клиника.Диагностика.Лечение

Водянка беременных (hydrops gravidarum, отеки, edema, О-гестоз Е-гестоз) проявляется стойкими отеками и является самым ранним симптомом гестоза.

Выделяют явные и скрытые отеки.

Явные, видимые отеки различаются по степени распространения:

I степень - отеки нижних конечностей;

II степень - отеки нижних, верхних конечностей, передней брюшной стенки;

III степень - анасарка (отечность всего тела).

При тяжелых формах гестоза возможно накопление жидкости в серозных полостях (гидроперикард, гидроторакс, асцит).

Диагностика скрытых отеков:

1. Патологическая (400 г. и более за неделю после 20 нед. гестации) или неравномерная еженедельная прибавка массы тела. Принято считать, что во II половине беременности масса женщины должна нарастать на 50 г. в сутки (то есть 350-400 г. в неделю), а за всю беременность - не более 12 кг. Следовательно, необходимо измерять в динамике массу тела беременной.

2. Повышение ночного диуреза более чем на 75 мл и снижение суточного диуреза более чем на 150 мл. Суточный диурез подсчитывается в течение 3 суток при одинаковой физической и водной нагрузке.

3. Проба на гидрофильность тканей по Мак Клюру-Ордричу: «волдырь» после внутрикожного введения в область предплечья 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида рассасывается за 5-25 минут (в норме 45-60 минут).

4. Повышение относительной плотности (удельного веса) крови до 1060-1062, измеренной по методу Филлипса-Ван-Слайка.

Дополнительная диагностика отеков: наличие отечности пальцев, положительный симптом «кольца», увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1см в течение недели.

Общее состояние больных обычно не страдает. Иногда возникает легкая утомляемость, а при выраженных отеках может появиться одышка, жажда, небольшая тахикардия. При анализе мочи патологических изменений не обнаруживается, АД в пределах нормы.

Водянку беременных следует относить к патологическому состоянию, так как в 20-25% случаев переходит в нефропатию.

128. Асептика -комплекс мероприятий, направленных на обеззараживание инструментов, белья, перевязочного материала и др. предметов, соприкасающихся с раной.

Антисептика -комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.

Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике.

Первым И.Ф. Земмельвейс (г. Вена) в 1847 году предложил р-р хлорной извести для мытья рук (снижение смертности от родильной горячки с 25% до 1,5%) - это были основы антисептики. Профессор Мухин О.Е. из Московского университета сделал это раньше.

Хирург Листер - 1867 г. - предложил основы асептики - обеззараживание перевязочного материала, инструментов, белья и других предметов, соприкасающихся с раной.

В России впервые ввели асептику и антисептику в хирургию - Н.И. Пирогов, в акушерство - А.Я. Крассовский и И.Ф. Баландин.

Источники послеродовой инфекции множественны и разнообразны:

1. Профилактика инфекции во время беременности.

2. Меры предупреждения септической инфекции во время родов.

3. Личная гигиена медицинских работников роддомов.

4. Санитарный режим родильного дома.

130.Механим родов при плоском тазе. Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными. При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum - 25 см; distantia cristarum - 28 см; distantia trochanterica - 31 см; conjugata externa - 17,5 см). Уменьшается вертикальный размер крестцово-поясничного ромба. При влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины.

Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере.

Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum - 26 см; distantia cristarum - 27 см; distantia trochanterica - 30 см; conjugata externa - 17,5 см). Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.

При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из малого таза.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.

Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плоском тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка совершает с запозданием.

132Переливание крови и плазмозаменителей в акушерской практике. В акушерском стационаре должен быть врач, который несет ответственность за службу крови.
В его обязанности входит: обеспечение акушерского стационара необходимым количеством крови, ее компонентов и плазмозаменителей; контроль за соблюдением правил хранения и расходования крови; обеспечение акушерского стационара стандартными сыворотками для определения групп крови и всем необходимым для переливания крови (системы, иглы, инструментарий); контроль за ведением журнала переливания крови и осуществлением соответствующих записей в историях родов; обучение всех врачей, независимо от специальности и занимаемой должности, всех акушерок и медицинских сестер технике переливания крови, ее компонентов и плазмозаменителей, определению групповой и индивидуальной совместимости крови донора и реципиента.
Так как в акушерском стационаре необходимость в немедленном переливании крови очень часто возникает внезапно, следует всегда иметь постоянно пополняемый запас крови в таком количестве, какое требуется для обеспечения нормальной работы родовспомогательного учреждения в зависимости от его масштаба. Во всяком случае, крови универсального донора 0(1) группы следует иметь не менее 500 мл, а крови А(II) и В (III) групп – не менее 250 мл каждой. В отдельном шкафчике должно храниться все необходимое для определения групп крови и резус-фактора: иглы для взятия крови, белые тарелки или кафельные плитки, стеклянные палочки, предметные стекла, пипетки, стерильная вата, спирт, йодная настойка, мелкая стеклянная посуда (мензурки, стаканчики), физиологический раствор, стандартные сыворотки. На ампулах стандартных сывороток указывают срок их годности.
Показания к переливанию крови. Перелитая кровь оказывает заместительное, стимулирующее, гемостатическое и дезинтоксикационное действие. Самое частое показание к переливанию крови в акушерстве – кровотечение и развившаяся вследствие этого острая анемия. Количество переливаемой крови должно определяться объемом потерянной.
Следующее показание – шок, возникающий в результате родовой или операционной травмы в сочетании с потерей крови, а также поеттрансфузионный шок, терминальное состояние и клиническая смерть.
Показано переливание крови при хронической анемии беременных, неукротимой рвоте, послеродовых инфекционных заболеваниях, в послеоперационном периоде.
Противопоказания к переливанию крови:
1) заболевания с нарушением кровообращения;
2) заболевания почек (нефрит, нефросклероз);
3) тромбозы, тромбофлебиты, эмболии, инфаркты и внутричерепные кровоизлияния;
4) заболевания легких с явлениями застоя в малом круге кровообращения;
5) гипертоническая болезнь и артериосклероз;
6) тяжелые заболевания печени (острый гепатит, цирроз,
абсцесс);
7) милиарный туберкулез;
8) тяжелые внутричерепные травмы;
9) отеки типа Квинке.
Применяют струйный внутривенный способ переливания, когда кровь из флакона или ампулы поступает в вену со скоростью 250 мл в течение 15–20 мин. При необходимости более быстрого восполнения объема потерянной крови ее переливают под давлением и одновременно в две вены.
Капельное переливание крови дает наименьший процент осложнений. При этом способе введения поступает от 10 до 50 капель крови в 1 мин (1 л крови вводят в среднем за 7–10 ч). При любом способе внутривенного введения крови обязательно проводят трехкратную биологическую пробу: 25 мл крови вводят в течение 25–30 с с интервалами в 3–5 мин.
В зависимости от показаний применяют гемостатические дозы – 75–100 мл крови, стимулирующие – 200–250 мл, заместительные – 500 мл и больше, иногда до 3–5 л крови.
Капельное внутривенное переливание крови оказывает стойкое терапевтическое действие, особенно, если его применять в сочетании со струйным способом.
Внутривенное переливание обычно производят с помощью венепункции, иногда применяют венесекцию.
Внутриартериальное нагнетание крови в настоящее время почти не применяют в акушерско-гинекологической практике, так как этот способ введения не имеет никаких преимуществ перед внутривенным.
При необходимости внутриартериальное нагнетание крови может быть выполнено с помощью обычной системы как из флакона, так и из ампулы. Производят его практически в любую доступную артерию. При введении крови в крупную артерию, например в бедренную, последнюю прокалывают тонкой инъекционной иглой под пупартовой связкой, где она хорошо пульсирует. В более мелкие артерии, например лучевую, вводят кровь также с помощью инъекционной иглы после обнажения
артерии.
Внутриартериально нагнетают обычно 200–250 мл крови, а при агональном состоянии и клинической смерти – до 500 мл и больше.
В костный мозг губчатых костей (грудины, гребней подвздошных костей) кровь переливают с помощью толстой иглы в тех случаях, когда по какой-то причине ее нельзя влить внутривенно. Прокол делают под местной анестезией.
Обменное переливание крови показано при гемотрансфузионном шоке, отравлении, гемолитической болезни новорожденных.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 888 | Нарушение авторских прав