АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация узких тазов по форме и степени сужения

Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера.

Женский таз имеет особенности строения и отличается от мужского не только толщиной костей, но и его формой. В костном тазу различают "большой" и "малый" таз, четыре плоскости: вход, широкий и узкой части полости малого таза, выход, проводную ось таза. Классификация узких тазов по форме

Различают часто встречающиеся и редкие формы сужения таза. Часто встречающиеся: -Плоский таз: а) простой плоский таз б) плоскорахитический таз -Общесуженный плоский таз Редкие формы: -Кососмещенный и кососуженный таз -Поперечносуженный таз -Воронкообразный таз -Спондилолистетический таз -Остеомалятический таз -Таз, суженный экзостозами и костными опухолями -Кифотический таз и другие редкие формы Классификация узких тазов по степени суженияРазличают четыре степени сужения таза.Первая степень сужения — истинная конъюгата меньше 11 см и не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако иногда встречаются затруднения, особенно при конъюгате, приближающейся к 9 см. Вторая степень сужения — истинная конъюгата 9—7,5 см. Роды доношенным плодом возможны, но часто возникают затруднения и препятствия, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.Чем ближе величина конъюгаты к 7,5 см, тем чаще возникает препятствие для самопроизвольного окончания родов. Третья степень сужения — истинная конъюгата 7,5—6,5 см. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Извлечь плод при помощи акушерских щипцов и экстракции за тазовый конец не удается. Извлечение плода через естественные пути возможно только посредством плодоразрушающих операций. Извлечь живого ребенка можно только при помощи кесарева сечения. Четвертая степень сужения — истинная конъюгата ниже 6,5 см. Родоразрешение через естественные родовые пути невозможно даже при помощи плодоразрушающих операций; таз настолько узок, что нельзя извлечь плод даже по частям.

63. Самопроизвольные аборты. Причины. Лечение. Профилактика.Самопроизвольный аборт -это прерывание беременности помимо воли и намерения женщины. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения - матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности, реже - на 4-м и 2-м. По-видимому, это механизм саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты. Причины самопроизвольного прерывания беременности весьма разнообразны, и основными среди них являются: вредные привычки и пристрастия (алкоголь, тобакокурение, употребление наркотиков), неблагоприятные бытовые факторы, вредные производственные факторы, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации, эндокринные нарушения, генетические нарушения, инфекционные заболевания, пороки развития матки, миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза, предшествующие аборты, тяжелые соматические заболевания и др. При самопроизвольном прерывании беременности отмечаются сокращения матки, которые приводят к отслойке плодного яйца и его изгнанию из матки. Различают:- угрожающий аборт, -начавшийся аборт, -аборт в ходу (который может завершиться неполным или полным абортом),- несостоявшийся аборт, -инфицированный аборт - привычный абор КЛИНИКА Для начавшегося аборта характерно усиление сократительной активности матки. Схваткообразные боли приобретают более выраженный характер. Появляющиеся из влагалища кровяные выделения обусловлены частичной отслойкой плодного яйца от стенки матки. Длина шейки матки остается прежней. Канал шейки матки может быть закрыт или слегка приоткрыт. Если имеет место истмико-цервикальная недостаточность, то канал шейки матки может быть и расширен. Лечение Как только женщине кажется, что у нее «что-то не так», она тут же должна обратиться к гинекологу. С одной стороны, далеко не каждое кровотечение при беременности – признак самопроизвольного аборта. С другой – лучше перестраховаться. Если патологий нет и плод живой, при угрозе выкидыша назначают постельный режим, витамины, препараты для расслабления миометрия, диету. Секс в таком состоянии не рекомендуется. В России обычно при угрозе выкидыша женщину кладут в стационар, за рубежом – по состоянию, могут поставить капельницу и отпустить домой, предварительно дав необходимые рекомендации, а могут и положить в больницу. Во многих странах Европы при угрозе выкидыша и собственно выкидыше на сроке беременности до трех-четырех месяцев ничего не предпринимают, если он происходит менее трех беременностей подряд.

В некоторых случаях при угрозе выкидыша назначают гормональные и антибактериальные средства. Иногда требуется и хирургическое вмешательство.

Если плод погиб, необходимо удалить его из матки. Процедура проводится в стационаре и до завершения аборта, а иногда и несколько дней после, женщина должна находиться под наблюдением врача. Ей переливают кровезаменители при большой кровопотере, проводят выскабливание матки. В некоторых случаях, например при шеечной беременности, могут удалить и матку. При необходимости назначают анальгетики, антирезусный иммуноглобулин. К сожалению, в случае выкидыша возможны осложнения. При выскабливании это перфорация, инфицирование матки, маточное кровотечение. Часто после самопроизвольного аборта бывает депрессия. Профилактика Для большинства ранних абортов (до 12-ти недель) специфической профилактики не существует. Только витамины, правильное питание, отсутствие стрессов, ограничение физической нагрузки. Также беременным нельзя поднимать тяжести, так как это тоже может стать причиной самопроизвольного аборта. Некоторые врачи считают, что до 8-й недели беременности гормональная терапия неуместна, так как мешает естественному отбору. Вообще, терапевтическая поддержка беременности оправдана только в том случае, если УЗИ подтвердило жизнеспособность плода. Она включает в себя постельный режим, спазмолитики и миорелаксанты (препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру), гормональную терапию.

64. Кровотечение в раннем послеродовом периоде, связанные с нарушением свертывающей системы крови (клиника, диагностика, лечение).Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, называется ранним послеродовым кровотечением. Причинами его являются, чаще всего, задержка частей последа в полости матки, гипотония или атония матки, нарушение свертывающей системы крови, разрыв матки.При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки. Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта плаценты или сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты. Наиболее частой причиной ранних послеродовых кровотечений является нарушение сократительной способности миометрия - гипотония и атония матки. Гипотония матки - это снижение ее тонуса, недостаточная сократительная способность. Атония матки - это состояние, при котором матка полностью теряет способность к сокращениям и не отвечает на медикаментозные и другие виды стимуляции. Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом. Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника гипотонических и атонических кровотечений Клинически выделяют 2 варианта раннего послеродового кровотечения 1) кровотечение сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-синдром; 2) кровотечение волнообразное. Происходит периодическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная способность миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровотечение прекращается. В связи с дробностью кровопотери некоторый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным. Если помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. При неоказании своевременной помощи компенсаторные возможности организма истощаются, кровотечение усиливается, присоединяются нарушения гемостаза, развиваются геморрагический шок, ДВС-синдром.

Лечение гипотонических и атонических кровотечений Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде делятся на медикаментозные, механические и оперативные. После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией. Если эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их первом выполнении. Отсутствие эффекта от своевременно проведенной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и экстирпации матки. К хирургическим методам остановки кровотечения относят также перевязку маточных и яичниковых сосудов.

65. Угрожающий разрыв промежности (клиника и профилактика).Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Причинами разрывов промежности являются: -анатомо-функциональное состояние промежност-высокая с хорошей мускулатурой промежность-неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих-рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций-отечная промежность-особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);-неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода). Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем. -В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;-появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);-снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности. Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности. Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела. Классификация.Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности: 1 степень - разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности.2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.Редкая разновидность РП (1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал. Клиника и диагностика. Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишкиПри значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа. Лечение. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа. Последовательность неотложных мероприятий. Обработка наружных гениталий, рук акушера.

Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия (1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов (№2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности - при 1 степени разрыва. Профилактика.Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности.

Генерализованная септическая инфекцияпосле родов.Под термином «сепсис» обычно понимают тяжелое общее инфекционное заболевание, характеризующееся токсемией микробного и тканевого происхождения, постоянным или периодическим поступлением из очага инфекции (септического очага) в общий ток крови микробов и образованием в ряде случаев гнойных метастазов.

В клиническом отношении принято различать две основные формы сепсиса:

сепсис без метастазов и сепсис с метастазами. Пользуясь укоренившейся в медицине терминологией, первую форму нередко обозначают термином «септицемия», вторую — «септикопиемия».Относительно часто поражаются стенки капилляров; наблюдаются кровоизлияния различных размеров на коже, а также на слизистых оболочках мочевого пузыря и почечных лоханок, на слизистых оболочках желудка и кишечника. Нередко имеются явления острого гломерулонефрита. Со стороны половых органов можно обнаружить наличие эндомиометрита, не всегда хорошо выраженного.Если инфицирование произошло во время родов, то заболевание проявляется рано — на 2—3-й день послеродового периода. Заболевание начинается ознобом и резким подъемом температуры — до 40—41°. Лихорадка чаще всего имеет постоянный характер, наблюдаются повторные ознобы. Пульс частый, неправильный.

Общее состояние больной с самого начала заболевания тяжелое. Отмечается вялость, сонливость, апатия, реже возбуждение, бред.Нередко появляются упорные головные боли. Кожа приобретает землистый или серовато-желтушный оттенок. На коже часто появляются мелкие или более крупные кровоизлияния. Иногда наблюдается болезненность и припухлость суставов. Язык сухой и обложенный, живот несколько вздут, при пальпации безболезнен.Довольно часто развиваются поносы токсического происхождения. В дальнейшем вследствие пареза сфинктеров появляется недержание мочи, непроизвольная дефекация.Нередко возникает раздражение мозговых оболочек (менингизм). В разгар заболевания может наступить резкое ослабление сердечной деятельности (коллапс).Больные бледны, конечности холодные, цианотичные, черты лица заостряются.Диагноз сепсиса без метастазов может быть поставлен с уверенностью только при обнаружении с помощью повторных бактериологических исследований микробов в крови.Сепсис без метастазов может либо перейти в сепсис с метастазами, либо закончиться выздоровлением или смертью. Длительность заболевания до 1 1/2 —2 недель. При молниеносной форме сепсиса смерть наступает в течение нескольких дней.Сепсис с метастазами. Для этой формы генерализованной инфекции характерно образование гнойных очагов в различных органах и прежде всего в легких. Этой форме сепсиса также свойственна бактериемия, однако обнаружить микробы в крови труднее, чем при сепсисе без метастазов. При послеродовой инфекции микробы могут поступить в общий ток крови как по лимфатическим, так и по кровеносным путям. При лимфогенном распространении микробы, продвигаясь из септического очага в половых органах по лимфатическим путям, через грудной проток попадают в венозный ток крови, а оттуда — в правое сердце и в легкие. При гематогенном распространении инфекции исходным пунктом почти всегда является гнойный тромбофлебит, который чаще всего развивается в отводящих путях матки — в верхней или нижней венозной системе с одной, реже с обеих сторон.

Из этого очага микробы нередко вместе с частицами тромбов по венозным сосудам поступают в нижнюю полую вену и правое сердце и оттуда заносятся в легкие. Лечение: Первой и основной задачей лечении септической инфекции должно быть укрепление сопротивляемости организма, мобилизация всех его защитных сил на борьбу с инфекцией. С этой точки зрения важное значение имеют покой, правильное питание, надлежащий уход и общее медикаментозное лечение. Все эти мероприятия относятся к общей песпецифической терапии септической инфекции. Покой, наряду с благоприятными условиями для заболевшего органа, является профилактикой дальнейшего распространения инфекции. Охранительный режим положительно воздействует также на центральную нервную систему.

Постельный режим необходим и при поверхностных формах послеродовой инфекции.Особое значение в комплексе противосептической терапии приобретает контроль за гемодинамическими показателями и рациональной трансфузионной терапией. В первую очередь необходимо производить возмещение жидкости с целью улучшения микроциркуляции и дезинтоксикации организма. Для этого рекомендуют внутривенные переливания гемодеза, неокомпепсана, реополиглюкина, растворов плазмы, альбумппа, протеина, крови, физиологических растворов поваренной соли, 5-10% раствора глюкозы. Трансфузиопная терапия должна быть строго регламентирована по времени в течение суток и проводиться под контролем определения центрального венозного давления, которое не должно превышать 18 см вод. ст При проведении трансфузии больших количеств жидкости необходимо непрерывно контролировать состояние выделительной функции почек (количество мочи, выделяющими и«1 ч). При необходимости назначают маннитол, эуфиллии, фурасемид, лазикс и другие препараты.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 854 | Нарушение авторских прав