АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Условия для проведения операции кесарева сечения

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга. АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).Живой плод. В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают: — корпоральное кесарево сечение — разрез по средней линии в теле матки;— истмико-корпоральное — разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;— в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря;— в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря. Для производства КС используются три вида вскрытия передней брюшной стенки: нижнесрединный разрез;разрез по Пфанненштилю;разрез по Джоэл-Кохену.При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения КС целесообразно использовать не кетгут, а синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил, полисорб. Применяется для наложения швов и хромированный кетгут. Вариант вскрытия передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путем рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю про­извести истмико-корпоральное или корпоральное КС. В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки является нижнесрединный разрез. Чаще для осуществления корпорального КС производится нижнесрединный разрез; поперечного разреза в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырно-маточной складки — разрез по Пфанненштилю; поперечного разреза в нижнем сегменте без вскрытия пузырно-маточной складки — по Джоэл-Кохену. Проведение операции До операции предварительно бреют лобок и вставляют катетер в мочевой пузырь для его опорожнения. Пустой мочевой пузырь не будет давить на матку, что будет способствовать лучшему её сокращению в послеродовом периоде. А также будет меньше вероятность его повреждения в ходе операции. После проведения анестезии женщину укладывают на операционный стол и отгораживают верхнюю часть туловища ширмой.Хирург делает горизонтальный разрез передней брюшной стенки над лобком, в экстренных случаях производится вертикальный разрез от пупка до лобка, чтобы как можно быстрей вынуть ребёнка. Если остался шрам от прежних беременностей, закончившихся кесаревым сечением, новый разрез делается на этом же месте, предварительно иссекая старый рубец на коже. Затем хирург раздвигает мышцы, убирает в сторону мочевой пузырь, делает разрез на матке и вскрывает плодный пузырь. Врач извлекает ребёнка и пересекает пуповину, после этого рукой удаляется послед. Разрез на матке зашивают, восстанавливают брюшную стенку и накладывают швы или скобки на кожу. Вся операция длится 20-40 минут.Если был установлен дренаж, помещённый в мышечную ткань живота, то он удаляется через 2-3 дня после операции; через 5-6 дней снимаются швы/скобки с кожи.

58. Краниотомия. Показания. Условия. Техника.Краниотомия. Операция при головном предлежании состоит из трех этапов: прободение головки (перфорация), разрушение и удаление мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия). При тазовом предлежании производятся краниотомия и экцеребрация.В настоящее время операцию проводят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде. Показания к краниотомии: - несоразмерность таза и головки;- тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность);- невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании;- гидроцефалия. Условия для краниотомии: - раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см;- таз женщины не должен быть абсолютно узким;- головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз;- отсутствие плодного пузыря - если он цел, то производится амниотомия).

Техника операции. Женщину укладывают на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию начинают после введения во влагалище широких зеркал и проводят ее под контролем зрения. Головка должна быть фиксирована ассистентом как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).После дополнительной фиксации головки плода скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 30.26), при лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу; при лобном предлежании - через глазницу или лобную кость. При заднем виде лицевого предлежания предлагается перфоратор вводить через рот плода. Для перфорации головки плода используют перфораторы Феноменова. Перфорацию осуществляют острожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Резко толкать перфоратор вглубь не следует во избежание соскальзывания перфоратора и возможной травмы мягких тканей матери. Поворачивая копье сначала на 180°, а затем на 360 одновременно, то смыкая, то размыкая остриё, расширяют отверстие в головке. Раздвинув бранши до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, величина которого должна соответствовать 3-4 см. В перфорационное отверстие головки вводят большую кюретку, которой разрушают и удаляют мозг (эксцеребрация). Объем черепа значительно уменьшается, тогда легким потягиванием за фиксирующие щипцы головку иногда удается извлечь. Если раскрытие шейки матки недостаточно, то к рукояткам щипцов Мюзо можно бинтом подвесить груз (300-400 г) для усиления схваток. Груз проводят между польстерами (головка в широкой части полости таза и выше) или перебрасывают через ножной конец кровати, если головка находится в узкой части малого таза. Далее роды могут проходить самопроизвольно.

Если имеется необходимость в связи с неблагоприятным состоянием матери быстрого окончания родов, то осуществляется краниоклазия - наложение на головку краниоклата и извлечение с его помощью перфорированной головки.

Краниокласт представляет собой щипцы, состоящие из двух ветвей (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре, ложек, замка и рукоятки. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка - окончатая (рис. 30.28). Наружную ложку накладывают между костями головки и тканями родовых путей на уровне, соответствующем внутренней ложке.

Краниокласт лучше накладывать на лицевую часть черепа плода, но можно и на затылочную. Первой вводят внутреннюю ложку, поворачивая выпуклую часть в выбранную для краниоклазии часть головки. Под контролем руки снаружи вводят вторую ложку соответственно внутренней. При правильном размещении ложек рукоятки смыкаются и фиксируются. Направление тракций определяется расположением головки по отношению к полости таза. После извлечения головки краниокласт снимают.

Осложнения встречаются нередко и заключаются в травме родовых путей матери, иногда весьма серьезной (ранение мочевого пузыря). Ввиду этого краниоклазия в настоящее время почти не производится, а краниотомия должна осуществляться под контролем зрения и с соблюдением всех правил.

59. Поперечное положение плода (ведение родов).Поперечное положение плода – неправильное расположение плода в матке, при котором его продольная ось пересекается с осью матки под углом 90°; при этом крупные части плода (ягодицы, головка) оказываются расположенными выше линии гребней подвздошных костей таза. Поперечное положение плода определяется с помощью наружного акушерского и влагалищного исследования, УЗИ. Беременность при поперечном положении плода может протекать неосложненно, однако возможны преждевременные роды, которые могут создать угрозу для жизни матери и плода. Оптимальной тактикой при поперечном положении плода является оперативное родоразрешение. Тактика ведения родов при поперечном положении плода На сроке до 34–35 недель гестации косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, поскольку может самостоятельно измениться на продольное.

При диагностировании поперечного положения плода требуется полное гинекологическое обследование беременной для выявления причин аномалии, выбора тактики дальнейшего ведения беременности и способа родоразрешения.

На сроке 30-34 недель беременности может назначаться корригирующая гимнастика, способствующая развороту плода в головное предлежание. Специальные комплексы упражнений показаны при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности, рубца на матке, миомы, кровянистых выделений, декомпенсированных пороков сердца у беременной и т. д. и проводятся под контролем наблюдающего женщину акушера-гинеколога. Также при поперечном положении плода беременной рекомендуется больше времени лежать на боку, соответствующем определяемой позиции.После 35-36 недели гестации плод принимает стабильное расположение, поэтому при сохранении поперечного положения беременная госпитализируется в роддом для определения тактики родоразрешения.Методика наружного поворота на головку — изменения поперечного положения плода с помощью наружных приемов настоящее время практически не используется. Это связано с малой эффективностью поворота, поскольку при неустраненных причинах плод зачастую вновь принимает поперечное положение. В ряде случаев наружный поворот может закончиться тяжелыми последствиями: отслойкой плаценты, разрывом матки, гипоксией плода.Оптимальным методом родоразрешения пациенток с поперечным положением плода служит плановое кесарево сечение. Абсолютными показаниями к оперативному родоразрешению является переношенная беременность, факт наличия предлежания плаценты, преждевременного отхождения околоплодных вод, рубцов на матке, развитие гипоксии плода. При запущенном поперечном положении плода с выпадением его ручки или пуповины, недопустимо вправление выпавших частей.В случае полного раскрытия шейки матки, определяемом живом плоде и его подвижности возможно проведение поворота плода на ножку и его последующее извлечение. Однако прогноз для плода в этом случае менее благоприятен. Поворот на ножку и естественные роды оправданы при недоношенности или родах двойней, когда один плод занимает поперечное положение.В ситуации длительного безводного промежутка, осложнившегося развитием инфекционного процесса, и жизнеспособности плода после кесарева сечения производится экстирпация матки и дренирование брюшной полости. При мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция эмбриотомии.

60. Акушерское пособие при ведении родов в головном предлежании.Акушерские пособия — ручные манипуляции, выполняемые во время родов без помощи инструментов с целью защиты промежности, ускорения родов и бережного выведения плода из родовых путей. К акушерским пособиям прибегают при головных и тазовых предлежаниях плода. При головном предлежании плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие „защита промежности", состоящее из 5 моментов. 1-й момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Оказывающий акушерское пособие, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобок и кончиками пальцев осторожно задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания. Это способствует прорезыванию головки наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру, и меньшему сдавлению головки. 2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности и их растяжения. С момента прорезывания головки во время потуги ладонную поверхность правой руки располагают на промежности так, чтобы 4 пальца плотно прилегали в области левой половой губы к головке плода, а большой палец — в области правой половой губы. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, низводят их книзу в сторону промежности, что способствует уменьшению её напряжения и предупреждению разрыва. Между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают над прорезывающейся головкой вульварное кольцо, и сводя задне-боковые отделы его вниз по направлению к промежности, производят так называемый „заём тканей". 3-й момент — выведение головки из половой щели вне потуг. При прорезывании головки до точки фиксации (подзатылочной ямки) роженице предлагают глубоко дышать через рот, руки переводятся на грудь и запрещается тужиться. После рождения затылочного бугра большим и указат. пальцами правой руки низводят боковые отделы вульварного кольца за теменные бугры. Затем головку плода захватывают левой рукой и осторожно её разгибают, а правая рука в это время сводит ткани промежности через лобик и личико плода. 4-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом головка плода поворачивается в сторону бедра роженицы, происходит внутренний, поворот плечиков и их рождение. Если плечики самостоятельно не рождаются, то головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони плашмя легли на височную область, и во время потуги производят поворот головки плода на 900 личиком к бедру роженицы. Одновременно происходит внутренний поворот плечиков. Головку осторожно оттягивают книзу, до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лобковую дугу.

5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. Левой рукой головку приподнимают и отводят к лобку роженицы, а правой рукой осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика. При прорезывании плечиков вновь значительно растягиваются мягкие ткани промежности, возможен её разрыв. После рождения плечевого пояса ребёнка обхватывают обеими руками так, чтобы кончики пальцев находились в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и легко рождается.

61. Устройство и назначение акушерских щипцов.Устройство щипцов: Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь - правой. В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка. Ложка Представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами, как головки плода, так и малого таза. Ложки акушерских щипцов не имеют тазовой кривизны (прямые щипцы Лазаревица). Некоторые модели щипцов имеют дополнительно и промежностную кривизну в области соединения ложек и рукоятки (Килланда, Пайпера). Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Замок Служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей: - русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; - английские щипцы (Smellie) - замок умеренно подвижен; - немецкие щипцы (Naegele) - замок почти неподвижен; - французские щипцы (Levret) - замок неподвижен.

Рукоятка Служит для захватывания щипцов и производства тракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем, при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхностей частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятка делается полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючка расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности наложения акушерских щипцов. Плоскость, в которой находятся крючки Буша после введения ложек и замыкания замка соответствует размеру, в котором расположены собственно ложки (поперечному или одному из косых размеров таза). Назначение акушерских щипцовПоказания. Акушерские щипцы применяются:

1. Для исключения потуг, в тех случаях, когда лишнее напряжение противопоказано в связи с заболеванием женщины (при заболеваниях сердца, гипертонической болезни или гестозе, при патологии зрения и др.). 2. Для быстрого родоразрешения, когда это требуется по показаниям со стороны матери (например, при кровотечении во II периоде родов в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты) или со стороны плода (в связи с начавшейся гипоксией плода). 3. При упорной слабости родовой деятельности во II периоде родов, не коррегируемой консервативными методами. Условия для наложения акушерских щипцов: 1. Полное раскрытие шейки. 2. Отошедшие воды. 3. Живой плод. 4. Нормальный таз и соответствие между размерами таза и головкой плода. 5. Оптимальные размеры головки (не крупные и не очень маленькие). 6. Головка в полости малого таза (полостные щипцы) или на тазовом дне (выходные или низкие щипцы). В прошлом применяли не только выходные и полостные, но и более высокие щипцы. С внедрением операции кесарева сечения они перестали применяться. Акушерские щипцы должен накладывать врач, в обязанности акушерки входит: подготовить роженицу, инструменты, ассистировать, проводить послеоперационный уход и уметь оценить последствия для матери и ребенка. Обезболивание. Возможно применение масочного ингаляционного, внутривенного наркоза или перидуральной анестезии. При тяжелом состоянии женщины, например после экламптического припадка, применяют даже эндотрахеальный наркоз.

Подготовка женщины такая же, как к обычным родам. Подготовка инструментов. Несмотря на то что щипцы применяются крайне редко, стерильные инструменты должны быть всегда готовы для экстренной операции. Техника наложения выходных щипцов. Бранши акушерских щипцов складываются и укладываются на стерильную салфетку на горизонтальной поверхности, после этого легче отличить левую и правую ветви. 1. Введение ложек: левую ветвь левой рукой вводят в левую половину таза по правой руке, затем правую ложку вводят правой рукой в правую половину таза по левой руке. Щипцы накладываются на головку париетально. 2. Замыкание замка (если размеры головки большего размера, чем диаметр щипцов, между ветвями щипцов вкладывают салфетку). 3. Пробные тракции (на замковую часть кладут одну ладонь, а на нее вторую; небольшое усилие при тракции на себя, средний палец верхней руки вытянут вперед для контроля за продвижением головки и соскальзыванием щипцов). 4. Собственно тракции соответственно направлению оси родового канала и биомеханизму родов. Существует несколько приемов для захватывания щипцов, которые изучают на практике. Направления тракции при выходных щипцах сначала направлены горизонтально, затем наверх (на подбородок и, наконец, на лоб). (В случае полостных щипцов ложки лежаться атипично и тракции сначала вниз.) 5. Извлечение ложек (сначала правой, затем левой, возможно выведение головки в ложках).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 833 | Нарушение авторских прав