АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Посттравматический остеомиелит

В ряду гнойных осложнений открытых и огнестрельных перело­мов костей конечностей особое место занимает раневой (посттрав­матический) остеомиелит, в большинстве случаев принимающий хроническое течение, лечение которого не всегда эффективно.

К раневому остеомиелиту относятся:

1) посттравматический остеомиелит, осложняющий течение открытых переломов;

2) огнестрельный — после различного вида ранений;

3) послеоперационный — возникающий после оперативных вмешательств по поводу закрытых переломов, последствий травм и ортопедических заболеваний;

4) пострадиационный (радиоостеомиелит).
Посттравматический остеомиелит является заболеванием, а не местным процессом, так как он возникает от общих и ло­кальных причин и, уже развившись, вызывает поражение органов и систем больного.

Патологоанатомическую сущность развившегося остеомиелитического процесса вне зависимости от того, наступило сращение перелома или нет, составляют картина хронического нагноения, отторжение некротизированных тканей, наличие секвестральной коробки с секвестрами, свищевых ходов, возможно вторичное во­влечение в гнойный процесс костномозговой полости. Выражен­ным воспалительным и глубоким дистрофическим изменениям подвержены все ткани конечности (пораженного сегмента).

Клиника характеризуется острым, подострым и хроническим течением.

Острая стадия обусловлена не только тяжелым разрушением в области перелома, но также кровопотерей и нарушением за­щитных сил организма больного. Наблюдаются высокая темпера­тура тела, выраженные изменения в периферической крови (на­растающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ и др.). Понижена иммунореактивность больного.

Местно отмечаются интенсивные боли в поврежденной ко­нечности, особенно в области гнойного очага, увеличение отека, обильное отделяемое из раны,

Рентгенологическое обследование в большинстве случаев не да­ет убедительной информации о вовлечении в воспалительный процесс костной ткани.

Локальная термометрия и термография, исследование пери­ферического кровоснабжения, тепловидение, сканирование мо­гут оказать помощь врачу в определении степени выраженности и распространенности воспаления.

Подострое и хроническое течение наблюдается чаще. При на­личии свищей и хорошем дренировании гнойного очага общее состояние больных страдает незначительно. _:

При обследовании пораженного сегмента конечности оце­ниваются состояние мягких тканей, наличие свищей и их рас­положение, уровень имеющегося перелома, определяются ам­плитуда движений в суставах, наличие и величина укорочения конечности.

При выраженных трофических изменениях необходимо про­водить исследование состояния кровообращения конечности (реовазографию, пульсоплетизмографию, ангиографию и др.).

Топическая диагностика включает в первую очередь рентгено­логическое обследование очага поражения.

Используются томография, рентгенография с прямым увели­чением, при наличии свищей — фистулография с раздельным контрастированием каждого свищевого хода, томофистулография. При остеомиелите костей таза, особенно крыла подвздош ной кости, для определения размеров поражения может быть ис­пользована остеофлебография на операционном столе.

Проводится исследование микрофлоры и определение ее чув­ствительности к антибиотикам.

Антибактериальную терапию следует применять в строгом со­ответствии с данными антибиотикограммы. В предоперационном периоде антибактериальные препараты целесообразно на­значать при обострении остеомиелитического процесса, при образовании флегмон, абсцессов, гнойных затеков и выраженных явлениях интоксикации.

Предварительно все гнойные очаги должны быть достаточно раскрыты и полноценно дренированы.

Во время операции и в послеоперационном периоде для соз­дания наивысшей концентрации антибактериальных препаратов в очаге поражения используется внутрикостное или внутривен­ное введение, а при обширных поражениях с выраженным нагноением осуществляется внутриартериальная или внутриаортальная инфузия.

При достаточно радикальном хирургическом вмешательстве и при общем удовлетворительном состоянии больного антибак­териальная терапия может не проводиться, а используются анти­биотики для местного применения, желательно в сочетании с протеолитическими ферментами.

Лечение. Основная задача при лечении хронического остеомиелита заключается в радикальной ликвидации гнойно-некротиче­ского очага.

Тактика хирургического лечения посттравматического остео­миелита зависит от того, имеется сращение перелома или нет.

При сросшемся переломе производится некрсеквестрэктомия с резекцией склерозированных стенок секвестральной коробки. Образующаяся при этом костная полость замещается кровоснаб-жаемыми тканями (лучше мышечными лоскутами на питающей ножке).

Если имеется дефект кожи, осуществляется свободная кожная пластика. При выраженных рубцовых изменениях применяются итальянская кожно-фасциальная пластика, трансмиопластика или пересадка комплекса тканей на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники.

При лечении послеоперационного остеомиелита не следует торопиться с удалением металлических конструкций. Немедленное их удаление показано при флегмоне костного мозга с тяже­лым клиническим течением. Во всех остальных случаях необхо­димо хорошее дренирование, при необходимости осуществляют­ся постоянное орошение операционной раны, полноценная внешняя гипсовая иммобилизация до сращения перелома.

В дальнейшем проводится операция по поводу остеомиелита, как при сросшемся переломе.

Лечение остеомиелита, сочетающегося с несросшимися пере­ломами, ложными суставами и дефектами костей, с применением внеочагового чрескостного остеосинтеза, позволяет одномомент­но ликвидировать остеомиелитический очаг, добиться сращения перелома, ложного сустава, устранить деформацию пострадавше­го сегмента конечности и добиться ее удлинения.

Лечение больных с несросшимися переломами и ложными су­ставами при отсутствии выраженного нагноения, наличии мелких секвестров между отломками может проводиться без вмешатель­ства на костях с помощью вышеуказанного метода. Остеомиели-тическое поражение концов отломков является показанием для их резекции.

В послеоперационном периоде после заживления раны осу­ществляются поперечные остеотомии одного или обоих отломков и через 3—5 суток начинается восстановление длины конечности со скоростью не более 1 мм в сутки.

В послеоперационном периоде большое значение придается активному дренированию ран.

Длительное орошение антисептическими растворами в соче­тании с антибиотиками и протеолитическими ферментами с од­новременным активным дренированием осуществляется, когда не удается осуществить достаточную радикальность во время опе­рации и выполнить пластическое замещение костной полости.

Широкое распространение получила оксигенобаротерапия при анемии, выраженных явлениях интоксикации (тяжелом разрушении конечности, токсикорезорбтивной лихорадке, сепсисе и т. п.).

Хемосорбция используется у больных с нарушениями метабо­лизма, вызванными острым инфекционным процессом или дли­тельно существующим хроническим воспалением.

Большое значение для успеха операции имеет своевременное и качественное восполнение кровопотери и всех нарушений гомеостаза, вызванных операционной травмой.

С целью ликвидации анемии наиболее целесообразно перели­вание свежестабилизированной крови (лучше гепаринизированной), препаратов красной крови (эритроцитарной массы, свеже­замороженных отмытых эритроцитов), применение препаратов, стимулирующих гемопоэз (полифера, препаратов железа и др.).

Для борьбы с интоксикацией, нарушениями микроциркуля­ции, для восполнения энергетических затрат вводят различные. кровезаменители (гемодез, желатиноль, реополиглюкин), препа раты аминокислот (аминостерил, гепастерил и др.), жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы (20%-ные, 25%-ные и 40%-ные) с инсулином, полиионные растворы. Целе­сообразно назначение витаминов, особенно аскорбиновой кис­лоты, в больших дозах, применение антикоагулянтов (в первую очередь гепарина), антигипоксантов, противогистамйнных пре­паратов, ингибиторов протеаз.

Лечение огнестрельного остеомиелита имеет ряд особенно­стей, которые обусловлены значительным повреждением мягких тканей не только в зоне раневого канала, но и далеко за ее преде­лами. Это создает предпосылки для нагноения раны и развития остеомиелита. При огнестрельном остеомиелите следует придер­живаться выжидательной тактики и не торопиться выполнять ра­дикальные операции до нормализации состояния больного.

При тяжелом общем состоянии, выраженном нагноительном процессе с некрозом концов отломков, чтобы купировать инфек­ционный процесс и спасти жизнь пациента, приходится проводить как можно скорее и полнее радикальную операцию с резекцией ко­сти. При остеомиелите после открытых и огнестрельных переломов с разрушением тканей, граничащим с жизнеспособностью конеч­ности, следует предвидеть возможный исход лечения и, если это ка­сается ранений нижней конечности, ставить вопрос об ампутации.

Осложнения гематогенного и посттравматического остеомие­лита бывают местного и общего характера.

К местным осложнениям относятся: абсцессы и флегмоны мягких тканей, гнойный остеоартрит, эпифизеолиз, тромбофле­бит, дистензионные и деструктивные вывихи, самопроизвольные переломы, псевдоартрозы, контрактуры, анкилозы, деформации костей, варикозное расширение вен, кровоизлияния, атрофия мягких тканей, злокачественное перерождение свищей и язв.

К осложнениям общего характера причисляют: вторичную анемию, сепсис, амилоидоз.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 611 | Нарушение авторских прав