АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. 1) Режим — полупостельный

1) Режим — полупостельный.

2) Диета — с высокой энергетической ценностью и повышенным содержанием белков в пищевом: рационе. Пища должна содержать повышенное количество витаминов.

3) Медикаментозная терапия:

- антибиотики для эмпирической терапии (до получения результатов бакпосева и определения антибиотикочувствительности) чаще всего используются синтетические пенициллины, макролиды (сумамед), фторхинолоны III-IVпоколения, цефалоспорины III-IV поколения;

- неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) — мовалис, кетопрофен и его производные (орувель, кетонал), которые применяются в виде инъекционных и таблетированных форм;

- иммунокоррегирующая терапия (левамизол/декарис по 0,15 в сутки 3 дня с перерывами по 14 дней, в течение 4-6 месяцев);

- прямые антикоагулянты - гепарин, фрагмин, фраксипарин;

- препараты, улучшающие эскалаторную функцию легких - лазолван, флуимуцил, АЦЦ и др.;

- дезинтоксикационная терапия - сорбилакт, реосорбилакт, реомбирин;

- инфузионная терапия - растворы Рингера, 5 % глюкозы, физиологический раствор.

Если консервативное лечение не дало результата, то показано оперативное лечение.

Показания к оперативному вмешательству:

1) недостаточное дренирование ОАЛ через бронхиальное дерево;

2) периферический недренируемый абсцесс легкого;

3) периферический абсцесс легкого, диаметр полости которого превышает 5 см;

4) возникновение осложнений (пиопневмоторакс);

5) распространение гнойно-деструктивного процесса (гангрена легкого);

6) хронизация абсцесса;

Диагностика и лечение возможных осложнений ОАЛ. Наиболее частыми осложнениями легочных нагноений являются пиопневмоторакс, поражение противоположного легкого и легочное кровотечение. Частота пиопневмоторакса после ОАЛ составляет от 10,6 до 38,5 %.

Острый пиопневмоторакс чаще всего наступает у больных после сильного кашля и проявляется сильными болями в груди, резкой одышкой, бледностью кожных покровов, липким потом, цианозом кожи и слизистых оболочек. Артериальное давление снижается до 50-70 мм рт. ст., пульс становится нитевидным.

Наиболее тяжело пиопневмоторакс протекает в сочетании с напряженным пневмотораксом. Из-за нарастающей одышки положение больного становится вынужденным – обычно он сидит, опершись о край кровати. Пораженная грудная клетка отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены, голосовое дрожание ослаблено, перкуторно определяется коробочный звук, при аускультации бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Иногда состояние больного настолько тяжелое, что спасти его может только экстренное оперативное вмешательство. У больных отмечается острая дыхательная недостаточность и они нуждаются в экстренной помощи. Если это осложнение произошло на догоспитальном этапе, то больного надо срочно госпитализировать в торакальное отделение в сидячем положении, но при этом обязательно оказать срочную медицинскую помощь: ввести внутривенно сердечные препараты (раствор коргликона 1,0 или раствор 0,05 % 1,0 мл строфантина, а если позволяет АД, то 2,4 % раствора эуфилина 5,0-10 мл), обезболивающее средство (раствор анальгина 25 % - 5 мл или кетанов 1,0), дать больному увлажненный кислород. В стационаре такому больному срочно выполняется рентгенограмма грудной клетки в 2-х проекциях или УЗИ органов грудной клетки. В обязательном порядке выполняется пункция плевральной полости с получением пунктата. Пунктат из плевральной полости отправляется на цитологическое и бактериологическое исследование. Плевральную полость дренируют по Бюлау (в VII межреберье) и отводят трубку в стерильный флакон с раствором фурацилина 1:5000 или физраствор.

Второй дренаж устанавливают во II межреберье по среднеключичной линии (для аспирации воздуха).

В настоящее время широко используют малоинвазивные технологии – выполняют видеоторакоскопию с коагуляцией бронхоплеврального свища и санацией полости абсцесса и плевральной полости. Операцию заканчивают раздельным дренированием полости абсцесса и плевральной полости.

Кровохарканье – это выделение мокроты с примесью крови при кашле. Потеря крови при этом составляет до 50 мл.

Выделение при кашле с мокротой более 50 мл – это уже легочное кровотечение.

При кровохарканье следует учитывать: это однократное или многократное кровохарканье. Общее состояние больного при этом в большинстве наблюдений удовлетворительное. Жалобы на кашель с умеренным выделением мокроты до 50-250 мл в сутки с примесью крови, боли в грудной клетке. Отмечается бледность кожных покровов, при этом частота дыхания в среднем 18 в 1 минуту, частота пульса 60-80 уд. в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. При многократном кровохарканье отмечается умеренная анемия, Hb – 110-100 г/л.

Легочное кровотечение – это выделение крови с мокротой свыше 50 мл. Клиника этого осложнения зависит от ДЦК (объем потерянной крови).

У больных с острым абсцессом легочные кровотечения наблюдаються во втором периоде заболевания – периоде дренирования, когда с кашлем отходит большое количество мокроты, а при хронических нагноительных заболеваниях легких это осложнение наблюдается в период обострения хронического абсцесса легкого.

Состояние больных бывает тяжелым и очень тяжелым, если кровопотеря составляет свыше 500 мл. Как правило, легочное кровотечение возникает внезапно при кашле или физической нагрузке. Иногда легочное кровотечение возникает ночью. Больные отмечают жжение или боли в грудной клетке на стороне поражения, першение в горле.

Для легочного кровотечения характерно выделение алой крови с пузырьками воздуха, при этом, как правило, рвотный рефлекс отсутствует. При обильных легочных кровотечениях кровь может заглатываться больным и изливаться наружу рвотным движением и иметь вид «кофейной гущи». Все больные испытывают чувство страха, резкую слабость, головокружение, у некоторых больных отмечается обморочное состояние.

В диагностике большое значение имеет собранный анамнез. Почти всегда легочное кровотечение сопровождается кашлем, болью в грудной клетке и одышкой. Острое легочное кровотечение сопровождается резкой бледностью кожных покровов, учащением дыхания до 25-35 в 1 минуту, пульс во время и после учащается до 100-140 ударов в 1 минуту. При массивном ЛК пульс бывает нитевидным и даже отмечается коллапс. АД, как правило, снижено до 70-50 мм рт. ст. Легочное кровотечение при остром абсцессе легкого – это аррозивное кровотечение. Непосредственной причиной являются изменения гистологической структуры кровеносных сосудов в патологическом очаге, это приводит к нарушению целостности стенки сосуда. Опасность легочного кровотечения в том, что кровь может аспирироваться в бронхи и вызвать удушье - асфиксию.

В диагностике легочного кровотечения помогает тщательно собранный анамнез, анализ клинических, рентгенологических, лабораторных и эндоскопических данных.

Учитывая, что ЛК – это ургентное состояние больных, необходимо определить сторону поражения грудной клетки и источник кровотечения. Этому помогают такие методы, как:

1) многоосевое просвечивание грудной клетки;

2) рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

3) томография, прицельная рентгенография грудной клетки, бронхография, а также дополнительные методы исследования

1) УЗИ грудной клетки

2) бронхоскопия

3) ангиография бронхиальных артерий

4) ангиопульмография

Информативность рентгенографических методов по-прежнему высока. Они дают возможность определить сторону поражения, то есть наличие патологического процесса в левом или правом легком, так же как и УЗИ. Бронхоскопия дает возможность увидеть из какого бронха поступает кровь. Ангиография бронхиальных артерий на больной стороне дает возможность выявить наличие экстравазата и выполнить эмболизацию этой артерии.

Поражение противоположного легкого острым гнойным процессом возникает довольно часто – это осложнение наблюдается у длительно болеющих, лежачих и ослабленных больных. Это связано с аспирацией гнойной мокроты из пораженного деструктивным процессом легкого в здоровое легкое. Это осложнение наблюдается до 8% случаев.

Лечение ЛК консервативное и оперативное. Прежде всего, необходимо успокоить больного и внушить ему уверенность в благоприятном исходе.

Лечебные мероприятия должны способствовать:

1) снижению давления в малом кругу кровообращения;

2) повышению свертываемости крови;

3) закрытию просвета кровоточащего сосуда.

Из медикаментозных средств используют: 1 % раствор хлористого кальция в/в; раствор ЕАКК 5 % - 200,0 в/в; раствор дицинона; раствор викасола в/м. Обязательно ургентная гемотрансфузия. Обязательно вводят 1-3 мл 10 % камфорного масла + раствор атропина 0,1 % - 1,0-2,0 п/к.

Из инструментальных методов остановки ЛК применяют бронхоскопию с окклюзией бронха губкой гемостатической или поролоновой, баллоном Фагарти. Это все временная остановка ЛК. В настоящее время, в связи с внедрением малоинвазивных технологий, при ЛК выполняют ангиографию бронхиальных артерий с последующей эмболизацией кровоточащей артерии специальными спиралями. Этот способ бывает как самостоятельным, так и подготовительным к резекционным методам лечения ЛК в зависимости от основной патологии.

К резекционным методам относятся: сегментэктомия (удаление сегмента), лобэктомия (удаление доли), билобэктомия (удаление 2-х долей), в тяжелых случаях – пульмонэктомия (удаление легкого).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав