АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Печеночные желтухи

Желтуха печеночная (icterus hepaticus, син.: желтуха гепато-целлюлярная, паренхиматозная, эпителиально-клеточная) – желтуха, обусловленная поражением гепатоцитов. Она характеризуется повышенным содержанием в крови прямого и непрямого билирубина, увеличением выделения уробилина с мочой и стеркобилина с калом.

Классификация желтух.

1. По этиологии и патогенезу различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую желтуху.

2. По происхождению различают: а) желтухи печеночные (паренхиматозные или печеночно-клеточные и энзимопатические), возникающие при первичном повреждении гепатоцитов; б) непеченочные желтухи, которые первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпеченочные) и механические (подпеченочные) желтухи.

Печеночные желтухи подразделяются на печеночно-клеточные желтухи и энзимопатические.

Вначале о печеночно-клеточных или паренхиматозных желтухах. Этиологические факторы, вызывающие печеночные желтухи, делятся на инфекционные и неинфекционные.

1. К инфекционным факторам относят вирусы (вирусы гепатита А, В и С; вирус инфекционного мононуклеоза), бактерии, плазмодии.

2. Неинфекционные этиологические факторы: органические и неорганические гепатотоксические вещества: этанол, метанол, грибной яд, парацетамол, четыреххлористый углерод), цитотоксические лимфоциты и макрофаги, опухоли, гепатотропные антитела.

Выраженность нарушений функций печени зависит от тяжести альтерации и количества поврежденных гепатоцитов. Обычно повреждение начинается с изменения структуры клеточных мембран и подавления активности ферментов с последующей деструкцией печеночных клеток, что вызывает расстройства желчеобразования и желчевыделения. В зависимости от характера расстройств и степени их выраженности различают три стадии печеночной желтухи:

1. Первая стадия (преджелтушная). В эту стадию под воздействием патогенных факторов происходит альтерация мембран гепатоцитов, повышение их проницаемости и выход в интерстиций и кровь компонентов цитоплазмы: ферментов, электролитов. В крови отмечается повышение активности трансаминаз, гамаглютамилтрансферазы и ионов калия. Снижается активность ферментов, разрушающих уробилиноген, что сопровождается уробилиногенемией и уробилиногенурией. Ингибирование глюкуронилтрансферазы вызывает уменьшение образования прямого билирубина и как следствие – снижение содержания стеркобилиногена в моче и экскрементах.

2. Вторая стадия (желтушная). Для этой стадии характерно дальнейшее усиление альтерации гепатоцитов и разрушение их ферментов, что приводит к нарушению функционирования «билирубинового конвейера», включающего «цитоплазматический белок гепатоцитов → лигандин → глюкуронилтрансфераза». Как известно, лигандин способствует транспорту пигментов к желчному капилляру, а при повреждении гепатоцитов и их мембран начинается однонаправленный транспорт билирубина в сторону кровеносных капилляров. Развивается холемия (попадание желчи в кровь), гипербилирубинемия – выход прямого билирубина в кровь и развитие билирубинурии.

3. Третья стадия. В эту стадию продолжают углубляться альтеративные процессы и прогрессирующе снижаться активность глюкуронилтрансферазы. Это существенно нарушает трансмембранный перенос неконъюгированного (непрямого) билирубина в гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина. Вследствие этого нарастает уровень непрямого билирубина в крови и уменьшение содержания в ней прямого билирубина вследствие подавления реакции глюкуронизации. Снижается содержания уробилиногена в крови и моче и стеркобилиногена в кале, поскольку ограничивается поступление прямого билирубина в желчевыводящие пути и кишечник. Нарастающее повреждение структур и ферментов гепатоцитов обусловливает усиление холемии, ферментемии и гиперкалиемии. Прогрессирование печеночной недостаточности чревато развитием печеночной комы.

Энзимопатические желтухи делятся на первичные (наследственно обусловленные) и вторичные (приобретенные).

Итак, первичные энзимопатические желтухи возникают вследствие генных дефектов ферментов и некоторых белков, осуществляющих метаболизм пигментов в гепатоцитах. В качестве примера можно привести синдром Жильбера (описан Gilbert в 1907 г.) или семейная негемолитическая желтуха, или синдром хронической неконъюгированной гипербилирубинемии. Это доброкачественная, но хронически протекающая болезнь, для которой типична незначительная, но некупируемая неконъюгированная гипербилирубинемия. Клинически патология проявляется не раньше, чем в возрасте 20 лет. Общий уровень билирубина в сыворотке крови составляет 12-30 мг/л и редко превышает 50 мг/л. Синдром Жильбера обусловлен дефектом связывания билирубина печенью, либо дефицитом билирубинглюкоронилтрансферазы (дефекты двух генов UGTIAI, GNTI) и как следствие – нарушение конъюгации пигмента. Частота 3-5% в общей популяции. Признаков поражения печени, гемолиза эритроцитов или закупорки желчевыводящих путей нет. Отмечается лишь умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия с доброкачественным течением при нормальных анализах крови и печеночных проб.

Синдром Дабина-Джонсона (син.: хроническая идиопатическая желтуха). Этот синдром представляет собой доброкачественную, наследуемую по аутосомному типу гипербилирубинемию, характеризующуюся появлением темного пигмента в центролобулярной области гепатоцита. В основе этого синдрома лежит нарушение транспорта билирубина из гепатоцитов в кровь. Для этого синдрома характерно повышение уровня конъюгированного (прямого) билирубина (до 30-150 мг/л) в крови и возрастание содержания неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови за счет деглюкуронизации в гепатобилиарной системе. Клинически проявляется частой внутрисемейной повторяемостью умеренной желтухи, или желудочно-кишечными расстройствами. Лечения не требуется.

Синдром Криглера-Найяра обусловлен либо отсутствием глюкуронилтрансферазы (тип I – клинически тяжелая форма), либо частичным ее дефицитом (II тип).

Первый тип синдрома Криглера–Найяра встречается редко и наблюдается у детей, передается по рецессивному типу. Уровень непрямого билирубина в крови достигает 200-450 мг/л. Из-за отсутствия глюкуронилтрансферазы печень не синтезирует конъюгированный билирубин, не секретирует его, поэтому желчь бесцветна. Больные дети обычно умирают в течение первого года жизни, хотя некоторые могут доживать и до 20 лет. Смерть обычно наступает от ядерной желтухи или билирубиновой энцефалопатии.

У больных второго типа этого синдрома определяется частичный дефицит глюкуронилтрансферазы (наследуется доминантно), поэтому состояние детей не столь тяжелое. Уровень непрямого билирубина в сыворотке крови достигает 60-200 мг/л. Желтуха иногда не проявляется до юношеского возраста, неврологические осложнения редки. Желчь содержит разные количества прямого билирубина, но отмечается значительное увеличение уровня моноконъюгатов. Заболевание протекает относительно доброкачественно, если уровень билирубина не превышает 180-200 мг/л.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 348 | Нарушение авторских прав