АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит - это острое неспецифическое воспаление желчного пузыря.

Этиология и патогенез. Неизменным элементом в этиологии холецистита являются предрасполагающие факторы, к ко­торым следует отнести и врожденные и анатомо-функциональные.

Среди врожденных факторов играют роль различные ано­малии, затрудняющие выделение желчи в 12-перстную кишку. Они могут быть функционального (вялый пузырь, парез или спазм сфинк­тера Одди) или анатомического характера. В их основе лежит отрица­тельное влияние застоя желчи и возможности забрасывания (рефлюкса) дуоденального содержимого в желчные протоки и в желчный пу­зырь. Роль весомого предрасполагающего факторов несомненно игра­ет переедание, прием большого количества жирной мясной пищи, спиртных напитков, а отсюда - повышенное питание и ожирение.

Нарушению функции желчного пузыря и желчных протоков спо­собствует малоподвижный образ жизни. Аналогичный эффект вызыва­ет беременность, во время которой у женщин развивается так назы­ваемая гипотоническая дискинезия желчных путей.

Основными приобретенными предрасполагающими фак­торами развития острого холецистита являются нарушение пассажа желчи; инфекция и камни.

Из прочих факторов существенное значение имеют сенсибилиза­ция организма и другие заболевания органов пищеварительного тракта.

Нарушение пассажа желчи, связанное с функциональ­ными или органическими изменениями, играет одну из ведущих ролей в возникновении холецистита. Патология желчевыделительной функ­ции, скопление желчи в протоках и повышение давления в них влекут за собой изменения в слизистой оболочке и создают условия для раз­вития инфекции, попадающей гематогенно, лимфогенно и из 12-перстной кишки.

Инфекция - это второй важный фактор в этиологии холеци­стита. Так, В.А.Королев и Д.Л.Пиковский (1990) пишут, что у 33% больных острым холециститом желчь оказалась стерильной. В осталь­ных случаях высеваются кишечная палочка, стафилококк и энтеро­кокк, реже - анаэробная флора.

Наиболее реальным путем инфицирования желчных путей явля­ется - энтерогенный (вследствие дуодено-билиарного рефлюкса). Ус­тановлено, что даже очень вирулентная микрофлора без нарушений пассажа желчи не вызывает воспалительного процесса в желчном пу­зыре.

Способствуют инфицированию желчных путей и нарушению их функции такие болезни, как гепатит, язвенная болезнь, гастрит, дуоде­нит, колит, панкреатит, хронический аппендицит и др.

К этиологическим факторам следует также отнести и сенсибилизацию организма.

Большую роль в этиологии и патогенезе холецистита играют камни желчного пузыря, так известно, что у 9 больных из 10 при остром холецистите выявляются камни желчного пузыря. В происхождении камней ведущую роль играют застой желчи и инфекция, кроме этого нарушение обменных процессов (прежде всего холестиринового).

В патогенезе острого холецистита имеет значение рефлюкс панкреатического сока в протоки и желчный пузырь. Это дало основа­ние Т.В.Шаак (1957) выделить такие холециститы в отдельную группу ферментативных холециститов. Попадание панкреатического сока в желчный пузырь вызывает воспаление и порозность его стенки, пропотевание желчи в полость брюшины и развитие тяжелых желчных перитонитов, часто заканчивающихся неблагоприятными исходами.

Следует отметить, что в последние годы в патогенезе острого хо­лецистита большое значение придается нарушению проходи­мости пузырного протока, в связи с чем возникает особая форма заболевания - острый обтурационный холецистит, при котором, по данным Б.А.Королева и Д.Л.Пиковского, у 96% больных бывают флегмонозные и гангренозные изменения стенки желчного пузыря.

Следует учитывать что существенное влияние на течение и разви­тие острого холецистита оказывают анатомические и функциональные изменения других органов и, прежде всего, печени и поджелудочной железы.

Классификация острого холецистита. Ост­рый холецистит бывает: каменный и бескаменный. Каждый из них может быть: катаральный, флегмонозный, гангренозны и (с перфорацией и без нее) и осложненный. К осложнениям относят: перитонит, инфильтрат, абсцесс, гепатит, холангит, желтуха, панкреатит, печеночно-почечная недостаточность, сепсис и другие.

Патологическая анатомия. При всех формах ост­рого холецистита имеются признаки увеличения размеров и напряжения желчного пузыря. Исключение составляют лишь редко встречающиеся склерозированные (ригидные, небольших размеров), а также гангренозные холециститы, сопровождающиеся пропотеванием желчи и экссудата в брюшную полость.

При катаральном холецистите желчный пузырь, как правило, напряжен незначительно, стенка его гиперемирована, несколько утолщена. В просвете имеется мутноватая желчь, а при наличии обструкции пузырного протока - мутный экссудат с примесью слизи. Слизистая пузыря гиперемирована и отечна.

Флегмонозный холецистит. При данной форме воспаления ^Н желчный пузырь увеличен и напряжен, часто прикрыт припаявшимся сальником. Стенка пузыря утолщена, гиперемирована, местами, при наличии гнойного расплавления тканей, приобретает желто- зеленоватый цвет, покрыта фибрином. Тотальное поражение желчного пузыря сопровождается распространением воспаления на ткани печени. При этом и границы органов сглаживаются или исчезают в воспалительном инфильтрате, который может распространятся на ворота печени и печеночно-дуоденальную связку. В просвете пузыря - мутный гнойный выпот, слизистая оболочка гиперемирована, отечна, местами с изъязвлениями. Гистологическое исследование показывает выраженные признаки неспецифического воспаления и деструкции тка­ней.

Гангренозный холецистит. Характеризуется наличием час­тичного или тотального омертвления стенки желчного пузыря. Следу­ет помнить что, гангрена начинается со слизистой желчного пузыря. Нередко гангрена пузыря развивается при ферментативных холецисти­тах (обусловлено попаданием панкреатического сока в желчевыводящие протоки и желчный пузырь). Гангрена наступает также при сдавлении, окклюзии или тромбозе пузырной артерии, а также при выра­женной сенсибилизации организма. Патологоанатомические измене­ния имеют свою особенность в зависимости от того, явился ли гангренозный холецистит следствием флегмонозного процесса, дополнившегося тромбозом пузырной артерии, или в генезе заболевания в первые же стадии включился элемент полного или частичного нарушения кровоснабжения желчного пузыря (первично гангренозная форма). И первом варианте к патологоанатомическим изменениям, свойственным флегмонозному холециститу, присоединяются признаки некроза, при втором - желчный пузырь омертвевает в ранние сроки, представляете ч дряблым, черно-зеленым, иногда расползающимся при взятии его инструментами. Неизбежным следствием ферментативных холециститов является обширное омертвление слизистой оболочки, пропотевание желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита.

Гангренозные холециститы с перфорацией стенки пузыря встре­чаются относительно редко. Патологоанатомические находки в таких случаях дополняются наличием прободного отверстия, из которого может выделиться в брюшную полость содержимое желчного пузыря вместе с камнями. Иногда место перфорации прикрывается прилежа­щим органом, что в некоторых клинических наблюдениях приводит к образованию перивезикального абсцесса или, в благоприятном вари­анте, соустья между полыми органами (холецисто-дуодено или холецисто-колофистула).

Неотъемлемой частью патологоанатомических изменений при острых холециститах являются камни. Различают камни метаболи­ческого, воспалительного и смешанного происхождения. К метаболи­ческим относят холестериновые и пигментные камни. Холестириновые камни светлые, очень легкие (не тонут в воде), как правило, оди­ночные и округлые, могут достигать больших размеров. Пигментные камни состоят из желчного пигмента и извести. Они очень темные почти черные, мелкие и множественные, раздавливаются пальцами, имеют различную, чаще фестончатую форму.

Камни, образующиеся в результате воспаления, состоят из холе­стерина, пигмента и извести. Они бывают разных размеров, одиноч­ными и множественными, преимущественно светлых тонов.

Смешанные камни встречаются чаще всего, вначале образуются как метаболические, а при присоединении воспаления увеличиваются за счет отложения солей извести. Очень редко встречаются белые, плотные и тяжелые известковые камни.

Следует отметить, что не всегда наличие камней в желчном пузы­ре является признаком холецистита. Так, отмечено, что бессимптомное камненосительство у лиц 18-летнего возраста выявляется в 5 % наблюдений, в к 60 годам - в 20%. Тем не менее, первый же при­ступ болей в правом подреберье, обусловленный острым холецисти­том при наличии камней в желчном пузыре должен ориентировать хирурга и больного на оперативный метод лечения.

Осложнениями острого холецистита являют­ся: перитонит (местный, и распространенный), инфильтрат, абсцесс, гепатит, холангит, желтуху, панкреатит и печеночно-почечную недос­таточность, сепсис.

Перитонит неизменно сопровождается скоплением в брюш­ной полости выпота (экссудата), который при холециститах нередкобывает с примесью желчи и протекает очень тяжело (желчный перито­нит).

Желчный перитонит может быть пропотным (без перфорации) и прободным (вследствие перфорации). Клиническими его признаками являются:

1) протекает с минимальными болевыми ощущениями в следст­вии блокады нервных рецепторов желчью;

2) в динамике процесс начинается с правого подреберья, а затем распространяется вниз и по другим областям брюшной полости;

3) не склонен к отграничениям вследствие лизиса фибриновых спаек ферментами желчи;

4) нередко наблюдается иктеричность кожи и склер вследствие резорбции желчи из брюшной полости;

5) иногда протекает в форме желчных затеков после операций на желчевыводящих путях.

При переходе воспалительного процесса на прилежащие органы и резкой продуктивной реакции тканей формируется воспалительный перивезикальный (околопузырный) инфильтрат, в который могут вовлекаться прилежащая ткань печени, сальник, печеночно-дуоденальная связка, 12-перстная кишка и поперечно-ободочная киш­ка. С формированием воспалительного инфильтрата, представляющего собой конгломерат органов и тканей с почти неразличимой границей, нарастание воспалительного процесса и интоксикации приостанавли­вается. По срокам выделяют рыхлый (до 5 суток с момента заболева­ния) и плотный (более 5 суток) инфильтраты. Инфильтрат может бес­следно рассосаться, оставить после себя мощные сращения или абсцедировать. В последнем случае развивается новое осложнение -подпеченочный абсцесс. Иногда наблюдается другая лока­лизация абсцессов поддиафрагмальная, межкишечная и печеночная.

Острый флегмонозный холецистит при нарушении эвакуации со­держимого в общий желчный проток может осложниться эмпиемой желчного пузыря. В таких случаях стенка желчного пузыря резко утолщается до 1-1,5 см, пузырь значительно увеличивается в размерах. В просвете желчного пузыря имеется белый или желтоватый гной, иногда с примесью желчи.

Нередкими осложнениями являются холангит и гепатит. Эти осложнения сопровождаются повышением температуры, увеличе­нием печени и нарушением ее функций. Для холангита характерны следующие клинические признаки - интенсивные боли в правом под­реберье, высокая температура с ознобами, наличие желтухи (триада Шарко). В тяжелых случаях присоединяются гипотония и токсическая энцефалопатия (пентада Рейнолдса). Тяжелые формы острого холеци­стита, особенно сопровождающиеся гепатитом, холангитом и перито­нитом, вызывает воспалительные, дегенеративные и дистрофические изменения в печеночной и почечной паренхиме, что может привести к печеночно-почечной недостаточности и сепсису.

Острый холецистит и другая патология желчного пузыря и желч­ных протоков являются одной из причин возникновения острого панкреатита (вследствие топографо-анатомических и гуморальных связей - теория «общего канала»). Многие авторы считают, что под­желудочная железа вовлекается в процесс у 17,7- 50% больных острым холециститом.

Клиника острого холецистита. Существенным предрасполагающим и провоцирующим клинику острого холецистита фактором является избыточная полнота и тучность пациентов. Заболе­вание, как правило, начинается после нарушения режима питания, приема большого количества жирной, мясной и грубой пищи, особен­но в сопровождении спиртных напитков.

Первым проявлением острого холецистита является внезапная нарастающая постоянная боль в правом подреберье и в эпигастрии с иррадиацией в правые надключичную область, лопатку, плечо и в поясницу. Иногда боли иррадиируют в область сердца и могут симу­лировать приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда - явление, впервые отмеченное С.П.Боткиным и названное холецистокардиальным синдромом.

Иногда острому холециститу предшествует дискинезия желче­выводящих путей, также проявляющаяся болевым синдромом. Однако, при дискинезиях желчевыводящих путей боли носят схваткообразный характер, периодические, воспалительной реакции организма (лейко­цитоза, тахикардии, повышения температуры, местного перитонита и признаков окклюзии желчного пузыря) нет. Напротив, при остром хо­лецистите боли постоянные, имеются признаки воспаления (повыше­ние температуры, тахикардия, обезвоживание, перитониальные явле­ния).

Если острый холецистит вызван обтурацией пузырного протока камнем, склонным к перемещению, боли бывают очень сильными, не­редко приступообразными. Особенно сильные боли отмечены при ми­грации камня по общему желчному протоку, что объясняется не толь­ко повреждением слизистой оболочки камнем, спазмом шейки пузыря или сфинктера Одди, но и резким повышением гидростатического давления в протоках. Частым симптомом острого холецистита является многократная, не приносящая облегчения рвота содержимым желудка, а затем с примесью желчи. Этот симптом, по данным литературы, отмечен у 50-70% больных. Иногда присоединяется вздутие живота, задержка стула и газов, повышение температуры до 38-39 гр. С.

Если мигрирующий по желчным протокам камень не проходит в I 12-перстную кишку и создаются препятствия для оттока желчи, присоединяются симптомы механической желтухи: зуд кожных покровов, иктеричность склер, темная моча, светлый, а затем и 1 обесцвеченный кал. Причиной желтухи при остром холецистите может быть также воспалительный перивезикальный инфильтрат, сдавливающий желчевыводящие пути. Следует отметить, что механическая желтухи при остром холецистите встречается у 5-40% больных. (Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990).

Течение острого холецистита многообразно и зависит от ряда причин, среди которых наиболее важное значение имеют степень на­рушения пассажа желчи по пузырному протоку и холедоху, вирулент­ность инфекции, сенсибилизация организма, наличие или отсутствие панкреато-пузырного рефлюкса (забрасывания панкреатического сока) и т.д.

Для деструктивных (флегмонозных и гангренозных) холецисти­тов характерна наиболее тяжелая клиническая картина с нарастанием интоксикации, учащением пульса, выраженными воспалительными изменениями в крови (увеличением СОЭ, нарастанием лейкоцитов с резким нейтрофильным сдвигом влево).

При сочетании сахарного диабета и острого холецисти­та отмечено возрастание числа деструктивных форм. Не вызывает со­мнения факт наличия синдрома взаимного отягощения, что требует во многих случаях активной хирургической тактики.

При другой сочетанной патологии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь миоркарда, бронхо-легочная патология, полива­лентная аллергия и др.) следует учитывать риск возможной декомпен­сации жизненноважных органов и систем.

Диагностика острого холецистита начинается с изучения характера жалоб у больного (на боли в правом подреберье, многократ­ную рвоту и пр.).

При сборе анамнеза необходимо предусматривать выяснения причин приступа, почасовой динамики заболевания, вплоть до обра­щения больного в стационар. Особое значение следует уделить дета­лизации прежде перенесенных приступов холецистита, особенностям их течения, длительности болей, наличие ранее выявленнного калькулеза желчного пузыря и т.д.

При объективном исследовании обращают внимание на внешний вид, положение в постели, активность и общее состояние больного. Визуально можно отметить иктеричность слизистых и кожи (30-40%). Нередко иктеричности предшествует зуд кожных покровов, на что указывают следы расчесов, чаще на туловище и конечностях.

Частота пульса зависит от степени выраженности воспалительных явлений. Сухой язык и тусклые высохшие губы с коричневыми короч­ками у основания указывает на обезвоживание и выраженную инток­сикацию, что часто свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины.

Пальпацию живота выполняют осторожно. При этом определяют напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в пра­вом подреберье (максимально в точке желчного пузыря). Ценность поверхностной пальпации снижается при выраженном напряжении мышц и избыточной подкожной клетчатке брюшной стенки. При сла­бой болезненности и отсутствии напряжения мышц можно определить увеличенный болезненный желчный пузырь, воспалительный ин­фильтрат или край увеличенной болезненной печени.

К специальным приемам исследования при остром холецистите относят выявление ряда симптомов среди которых важнейшими явля­ются симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского и Щеткина-Блюмберга.

Симптом Мерфи - кисть левой руки укладывают на правую ре­берную дугу так, чтобы первый палец поместился в месте проекции желчного пузыря (углом между реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота) и слегка придавил брюшную стенку. При вдохе появляется болезненность за счет смещения желчного пу­зыря вниз к руке хирурга.

Симптом Кера - появление болезненности в правом подреберье во время вдоха.

Симптом Ортнера - легкое постукивание ребром кисти по правой реберной дуге сопровождается болезненностью.

Симптом Мюсси - Георгиевского - болезненность при надавлива­нии кончиком пальца между ножками правой кивательной мышцы (над ключицей).

Симптом Щеткина - Блюмберга - указывает на раздражение брюшины воспалительным экссудатом (т.е. на перитонит).

Большое значение в диагностике острого холецистита имеет лабораторное исследование: общий анализ крови и мочи, включая уробилин и желчные пигменты; исследование амилазы в моче, билирубина, ферментов (АСЛ, ACT, ЩФ,ГГТ) и глюкозы плазмы крови. Нередко осуществляют рентгеноскопию грудной клетки и брюшной полости, а также электрокардиографию. На обзорной рентгенографии брюшной полости в проекции желчного пузыря иногда можно обнаружить рентгенпозитивные камни. Параллельно исключают правостороннюю базальную плевро-пневмонию и свободный газ в брюшной полости (при необходимости в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями).

Электрокардиография позволяет оценить состояние миокарда как в плане дифференциальной диагностики (особенно с инфарктом миокарда), так и для выявления операционного риска и особенностей предоперационной подготовки. Из инструментальных методов диагностики в первую очередь выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря. По данным Ю.А. Нестеренко (1996), УЗИ при остром холецистите информативно до 90-92 % клинических наблюдений.

УЗИ признаками острого холецистита являются:

• Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

• Наличие двойного контура стенки желчного пузыря.

• Выявление жидкости в правом подреберьи.

• Наличие эхо-признаков околопузырного инфильтрата.

• Кальку лез в желчном пузыре или желчевыводящих протоках.

• Расширение холе доха более 10 мм в диаметре (признак желчной гипертензии).

В сложных случаях диагностики применяют лапароскопи­ческое исследование, при котором можно обнаружить:

1. Наличие напряженного желчного пузыря;

2. Изменение цвета желчного пузыря (гиперемиремию, реже -в пятна темного цвета), наложения на нем фибрина.

3. Наличие воспалительного инфильтрата в подпеченочном пространстве.

4. Воспалительный выпот или гной в подпеченочном простран­стве.

5. Бляшки стеатонекроза при холецистопанкреатите.

Метод позволяет осуществить дифференциальную диагностику с другой патологией.

Нередко диагностическая лапараскопия дополняется лечебными мероприятиями (декомпрессивной холецистостомией, дренированием брюшной полости, блокадой круглой связки печени и др.).

Лечение острого холецистита. В лечении больных острым холециститом должен быть использован строго индивидуальный под­ход. Лечение острого холецистита может быть консервативным и опе­ративным. При отсутствии убедительных показаний к экстренной опе­рации (перитонит, острый обтурационный холецистит) лечение начи­нают с консервативных мероприятий, а именно:

1) при поступлении в хирургическое отделение пациентам выпол­няют двухстороннюю паранефральную новокаиновую блокаду или блокаду круглой связки печени;

2) назначают постельный режим;

3) показан голод в течение 2-3 суток; пить чаще разрешают, исключая сладкие и газообразующие напитки;

4) желательно ввести в желудок зонд и удалить его содержимое;

5) назначают холод (грелку со льдом) на область правого подреберья;

6) в дальнейшем используют парэнтеральное введение растворов (5% раствор глюкозы с инсулином, р-р Рингера, белков, низкомолекулярных кровезаменителей) в объеме около 1,5 литра, внутривенно;

7) применяют спазмолитики (подкожно - атропин 0,1%-1,0; папаверин 2% -1,0-2,0 мл; платифиллин 0,2%, 1,0 мл; но-шпу 2% - 2,0 и др.);:

8) используют десенсибилизирующие и антигистаминные средства (внутримышечно - димедрол 1 %-1,0 или пиполъфен 2,5 % -1,0);

9) из обезболивающих средств внутримышечно назначают анальгин50%-2,0;

10) применяют по показаниям в случае осложнения острым пан­креатитом 5% раствор фторурацила до 15 мг на кг массы больного внутривенно в сутки;

11) антибиотики назначают редко лишь при угрозе генерализации воспалительного процесса или при наличии тяжелой сопутствую­щей патологии.

Если консервативное лечение в течение 12-24 часов не дает улучшения, необходимо ставить показания к операции.

Оперативное лечение. Хирургические операции по срокам выполнения можно разделить на 3 группы:

1-я (экстренные операции) - в 1е сутки;

2-я (срочные вмешательства) - до 72 часов;

3-я (отсроченные операции) - через 12-13 дней.

Деструктивные формы холецистита, включая окклюзионную его формы осложненную перитонитом, необходимо оперировать в экс­тренном порядке. В срочных операциях нуждаются больные острым холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом. Отсроченные вмешательства показаны больным с купированным при­ступом заболевания, а также после предварительно выполненной де­компрессии желчевыводящих протоков (холецистостомий или эндоскопической папиллотомии).

Техника операции. Основной операцией при всех формах холеци­стита является холецистэктомия. Наиболее часто хирургическими дос­тупами являются: косой в правом подреберье (по Федорову или Кохеру), верхне-срединный и реже трансректальный справа. Желчный пу­зырь удаляют от шейки, от дна, комбинированным или атипичным (с удалением передней и мукоклазией задней стенки) способами. Боль­шинство хирургов предпочитают удалять желчный пузырь от шейки (рис.4). Удаление от дна (рис.5) рассматривается как вынужденная, хотя и правомочная манипуляция. Первым этапом холецистэктомии «от шейки» является перевязка пузырного протока (профилактика "проваливания" камня в общий желчный проток). Выполняя этот этап необходимо соблюдать следующие правила:

Убедится в том что пузырный проток является продолжением шейки желчного пузыря. Перевязку пузырного протока проводить только под контролем зрения.

Рис.4. Холецистэктомия «от шейки».

Рис.5. Холецистэктомия «от дна».

Следует определить, что в лигатуру попадает только пузырный проток, а общий желчный проток просматривается в обе стороны от пузырного.

Обязательным этапом операции является холангиография, (в от­дельных случаях допустимо использовать холедохоскопию или ин-траоперационное УЗИ). При оценке результатов интраоперационной холангиографии следует определить - проходит ли контрастное веще­ство в 12-перстную кишку, контрастируются ли долевые печеночные протоки, а также диаметр холедоха (в норме - не более 9-10 мм).

Наличие препятствий (камней, стриктуры, опухоли) при прохож­дении контрастного вещества в холедохе. Следует учитывать, что ча­ще всего препятствия находятся в терминальном отделе холедоха (зона большого дуоденального сосочка). Они могут быть в виде мениска (при калькулезе), в виде «писчего пера» (при стриктуре, которые могут быть протяженными - более 2 см и короткими - менее 2 см) и в виде «перпендикулярного» блока (при опухоли).

После холангиографии перевязывают и пересекают пузырную ар­терию и удаляют желчный пузырь (желательно субсерозно). Ложе желчного пузыря ушивают рассасывающимися лигатурами, непрерыв­ным или одиночными швами, реже - коагулируют. С целью деком­прессии желчных протоков при наличии околопузырного инфильтра­та, сопутствующего панкреатита или расширенного («пограничного») холедоха при его проходимости, выполняют декомпрессионное дрени­рование пузырного протока по Холстеду-Пиковскому. -Если диаметр холедоха расширен значительно (желчная гипер тензия), в протоках имеются конкременты или холангит, то операцию дополняют холедохотомией с последующим дренированием.

После удаления камней из общего желчного протока и инфицированного содержимого существует следующие варианты закрытия хо ледохотомического отверстия:

• первичный глухой шов желчного протока допустим при его проходимости после удаления одиночного конкремента.

• в ряде случаев требуется осуществление наружнего или внутреннего дренирования желчного протока. Методами внутреннего дренирования являются холедоходуоденоанастомоз (ХДА), холедохо-(гепатико)-еюноанастомоз, трансдуо­денальная или эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ).

При холангите холедохолитотомию дополняют наружным дрени­рованием холедоха (лучше по Керу или по Вишневскому), иногда в сочетании с вариантом внутреннего дренирования или эндоскопиче­ской папиллотомией. Дренирование по Керу осуществляется путем постановки в холедохотомическое отверстие Т-образного дренажа. При дренировании по Вишневскому резиновая трубка, диаметром 5 мм, с боковыми отверстиями вставляется через холедохотомическое отверстие в сторону печени (рис.6).

ß Рис.6. Методы наружнего дренирования общего желчного протока.

При механической желтухе различного происхождения иногда используют различные варианты внутреннего дренирования (либо в сочетании с наружним дренированием).

В настоящее время широкое распространение приобрела видео­лапароскопическая холецистэктомия, которую с успехом применяют в лечении не только хронического но и острого холецистита в клиниках, где имеется достаточно большой опыт таких вмешательств. При холе­циститах осложненных холедохолитиазом возможно выполнить эндо­скопическую папиллотомию, а вторым этапом - лапароскопическую холецистэктомию.

В хирургии острого холецистита отдельно стоят декомпрессионные операции, которые позволяют быстро вывести больного из крити­ческого состояния. Как правило, это больные старших возрастных групп с выраженной сопутствующей патологией. Подавляющее боль­шинство декомпрессионных операций сводятся к различным методам холецистостомий.

Применение холецистостомий быстро ликвидирует желчную гипертензию, уменьшает риск деструкции стенки пузыря и купирует острое воспаление. Это позволяет радикально оперировать пациентов в «холодном» периоде.

По технике выполнения холецистостомий различают следующие ее виды (рис.7):

• Эндоскопическую холецистостомию;

• Холецистостомию «на протяжении»;

• Контактную холецистостомию.

У тех больных, которым даже в "холодном" периоде заболевания не удается выполнить радикальную операцию из-за высокого операци­онного риска (около 5% страдающих холециститом), можно осущест­вить эндоскопическую облитерацию желчного пузыря с выжиганием (или механическим удалением) его слизистой. При этом в последую­щем желчный пузырь превращается в рубцовый тяж.

Летальность после оперативного лечения острого холецистита со­ставляет около 3%, увеличиваясь в 2-3 раза у больных, старше 60 лет.

ß Рис.7. Виды холецистостомий:

1- холецистостомия «на протяжении»; 2 - холецистостомия «вплотную».

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав