АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОКН

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, так же как и ОКН характеризуется внезапным началом, появлением сильных болей в жи­воте, часто без каких-либо предвестников. Для обоих заболеваний характер­но отсутствие повышения температуры тела или ее понижение, задержка стула и газов. Однако при прободной язве вздутия живота не наблюдается. И если при кишечной непроходимости живот длительное вримя остается мяг­ким, малоболезненным, то при прободной язве передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхании, очень скоро становится напряженной ("дос-кообразный живот"), резко болезненной при пальпации.Симптом Щеткина-Блюмберга при прободении резко положителен. Положение больного выну­жденное, движения его ограничены, в то время как при ОКН больной мечет­ся,часто меняет положение. Рвота при прободной язве бывает крайне редко. Для ОКН характерно наличие рвоты, не приносящей облегчения, рвотные массы часто имеют каловый запах.

Пальпаторно при кишечной непроходимости в брюшной полости мож­но обнаружить растянутую кишку в виде вала,инваганат, опухоль и др. При прободной язве "проникнуть" в брюшную полость не удается из-за выражен­ного напряжения брюшной стекки.

Перкуторно при ОКН печеночную тупость удается определить; при перфорации печеночная тупость исчезает. Аускультативио в брюшной по­лости при прободной язве отмечается т.н. "гробовая тишина", тогда как при непроходимости прослушиваются многочисленные шумы, исчезающие лишь в финальной стадии с угасанием перистальтики и нарастанием пареза кишечника. R-логически при прободной язве диагностируется свободный газ в брюшной полости, при ОКН - чаши Клойбера. При лапароскопии выявляют жидкость в верхнем отделе живота и в правом боковом канале, явления пе­ритонита, обильные наложения фибрина.

Острый аппендицит и непроходимость кишечника также имеют обище проявления, такие как боль, задержка стула и газов, рвота. Боли при остром аппендиците начинаются постепенно и никогда не бывают такими выражен­ными, как при ОКН. Ilpsi этом боли при остром аппендиците имеют строгую локализацию в правой подвздошной области, где отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Боли при непроходимости кишечника но­сят разлитой характер, напряжения брюшной стенки не отмечается, пальпа­ция ее безболезненна. Задержка стула и газов не носит длительного характера при остром аппендиците, как при ОКН. Одним из ранних призна­ков острого аппендицита являются повышение температуры тела и лейкоци­тоз, что не характерно для кишечной непроходимости. Обилие шумов в брюшной полости более присуще непроходимости. Наконец, при R-исследовании больного,страдающего острым аппендицитом, не находят тех изменений, которые обусловливают ОКН.

Острый холецистит также характеризуется внезапным возникновением болей, вздутием живота, рвотой. Боли при остром холецистите иррадиируют в правое плечо и лопатку. Часто наибольшая болезненность отмечается в области хорошо прощупываемого желчного пузыря. Здесь же, в правом под­реберье, определяется напряжение мышц брюшной стенки. Нередко наблю­дается желтуха, повышение температуры до 39 гр. и выше уже в самом начале заболевания.

При ОКН боли носят схваткообразный характер,усиливаются с пери­стальтикой, не иррадиируют, живот остается мягким, затем наступают взду­тие, болезненности при пальпации нет. Пальпация, перкуссия и аускультация живота при кишечной непроходимости позволяют получить ряд признаков, не характерных для острого холецистита (перистальтирую-щая кишка, инвагинат, шум плеска и пр.). R-логически при остром холеци­стите патогномоничных изменений в брюшной полости выявить не удается.

Общими симптомами для острого панкреатита и ОКН являются вне­запное возникновение сильных болей, вздутие живота и задержка стула, час­тая рвота, низкая температура тела, тяжелое общее состояни больного. Оба заболевания могут протекать с самого начала очень бурно. Что касается ОКН, то приведенные симптомы характерны для странгуляционной ее фор­мы. Однако боли при остром панкреатите локализуются в верхнем отделе живота, что соответствует локализации pancreas, носят опоясывающий ха­рактер, иррадиируют в спину и в левую лопатку. Важным дифференциально-диагностическим признаком служит значительное повышение уровня диа­стазы в крови и моче (до нескольких тысяч ед. по Вольгемуту) при остром панкреатите. Диастаза в крови и моче при ОКН если и повышается, то не достигает столь высокого уровня. Усиленная перистальтика кишечни­ка,характерная для ОКН, при остром панкреатите не обнаруживается. R-исследование дает возможность обнаружить при остром панкреатите высокое стояние купола диафрагмы. При ОКН диафрагма подвижна, отмечаются чаши Клойбера, арки, раздутые петли кишок и др.

Почечная колика и ОКН также имеют много общего: резко выраженные боли в животе, возникающие внезапно и носящие приступообразный харак­тер, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больно­го и др. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область и пах. Симптом Пастернацкого резко положителен, имеют место диурические расстройства (частое мочеиспускание, мало мочи, боли при мочеиспуска­нии). При исследовании мочи в ней обнаруживается большое количество эритроцитов, солей. Решающее диагностическое значение имеет R-логическое исследование в случае обнаружения на обзорной R-грамме кам­ней в почках или мочеточниках.

С дифференциально-диагностической целью при почечной колике ус­пешно может быть применена блокада 20-30 мл 0,5% раствора новокаина в область наружного отверстия пахового канала.по ходу семенного канатика, у мужчин и круглой связки матки у женщин. Через 20-30 мин боли стихают, отходит моча, больной успокаивается, что свидетельствует о наличии у него приступа почечной колики на почве мочекаменной болезни.

При ОКН обнаруживаются характерные изменения в брюшной полос­ти: видимые петли кишок и кх перистальтика, прощупываемый инвагинат, шум плеска, зияющая ампула прямой кишки и др., не присущие почечной колике. При типичном течении ОКН диагнз подтверждается R-логически.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд общих с ОКН сим­птомов: внезапные сильные боли в животе, общая слабость, нормальная температура тела, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др. Боли при нарушенной внематочной беременности хотя и появляются вне­запно, однако всегда локализуются внизу живота, часто сопровождаются обмороком. Для внематочной беременности характерна бледность кожных покровов, частый нитевидный пульс, симптом Кулен-Камнфа положитель­ный. Двигательное беспокойство выражено меньше, чем при кишечной не­проходимости.

Клиническую картину "острого живота", а иногда и ОКН может давать перекрученная кистаяичнпка. Внезапное появление боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов являются общими симптома­ми для обоих заболеваний. Однако боли при перекрученной кисте яичника чаще постоянны и не носят схваткообразного характера. Они иррадиируют в задний проход и крестец. При влагалищном исследовании можно прощупать образование, связанное с гениталиями. Зияние ампулы прямой кишки, нали­чие в ней крови, опухолевых образований, инвагината при пальцевом иссле­довании в случае перекрученной кисты яичника не определяются.

Нередко возникает необходимость дифференцировать ОКН сперчтп-нитом. Нужно помнить, что перитонит обычно является вторичным заболе­ванием, возникающим из очага воспаления в брюшной полости и уже в самом начале характеризуется выраженной общей интоксикацией и тяжелым состоянием больного. При перитоните боли в животе носят более постоян­ный характер, мышцы брюшной стенки напряжены (ранний признак пери­тонита), вздутие живота равномерное, постепенно нарастает и развивается в поздней стадии; при аускультации брюшной полости отмечается "мертвая тишина". В крови - высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, высокая СОЭ. В поздней стадии развития ОКН, когда она осложняется раз­литым воспалением брюшины, дифференциальная диагностика между ОКН и перитонитом становится невозможной.

Внезапное острое начало заболевания, различной интенсивности боли в животе, метеоризм, рвота, нарушение функции кишечника с появлением в скудных жидких испражнениях слизи, крови, вздутие живота на фоне тяже лого сосостояния больного нередко затрудняют диагностику ОКН и требуют проведения дифференциальной диагностики от некоторых острых инфекци­онных заболеваний (пищевая токсикоинфекция, острая дизентерия, тафо-паратифозные инфекции, инфекционный гепатит, токсический грипп и др.)

Многообразие клинических проявлений ОКН и часто наблюдаемая атипичность течения заболевания, сочетанность с другими патологичсески-ми изменениями в органах, возрастные особенности, редкость некоторых форм могут обусловить значительные диагностические трудности.а в ряде случаев и диагностические ошибки.

Причинами ошибок диагностики ОКН являются:

(.Объективная трудность диагностики, связанная с особенностями те­чения заболевания.

2. Идентичность ряда ведущих клинических признаков, свойственных как острой кишечной непроходимости, так и многим другим заболеваниям.

3. Неполное клиническое обследование больного: недостаточно полно собранный анамнез, неиспользование вспомогательных методов исследова­ния (пальцевое ректальное исследование, R-логическое и др.), невысокая настороженность в отношении кишечной непроходимости.

4. Недоучет, переоценка имеющихся данных исследования или невни­мание к ним, недостаточная глубина анализа и синтеза полученной при ис­следовании больного информации.

Ошибки в диагностике ОКН:

1. Ошибки, обусловливающие отрицательную или позднюю диагно­стику.

2. Ошибки в диагностике характера ОКН (динамическая, механиче­ская).

3. Ошибки в диагностике причины ОКН (обтурация, странгуляция, их

формы).

4. Ошибки в оценке (недооценка) тяжести общего состояния больного и местных пато

логоанатомических изменений.

5. Ошибки, обусловливающие гипердиагностику ОКН. К наиболее тяжелым ошибкам относятся ошибки 1-й и 4-й групп. От­рицательная или поздняя диагностика ОКН влечет за собой гибель больного в результате развивающихся тяжелых необратимых деструктивных процес­сов.

Ошибка в оценке тяжести общего состояния больного или местных па-тологоанатомических изменений нередко также оказывается роковой, по­скольку упускаются благоприятные сроки операции или операция выполняется недостаточно радикально.

Необходимо помнить, что если диагноз механической или динамиче­ской кишечной непроходимости до операции установить все же не удается, то диагностическая лапаротомия и ревизия брюшной полости при динами­ческой кишечной непроходимости являются ошибкой менее опасной для больного, чем отказ от операции или длительное выжидание при механиче­ской кишечной непроходимости,

Осложнения ОКН и их симптоматика

У 27% больных, страдающих острой кишечной непроходимостью, на­блюдаются осложнения, среди которых основное место (76%) занимает ин­фекция. Среди общего числа осложнений разлитой перитонит отмечается у 30% больных, ограниченный - у 9%, нагноение операционной раны - у 22%, воспаление легких - у 15%,шок - у 8% и прочие осложнения - у 16% (В.С.Савельев, 1976,1986,1993). При этом более или менее выраженная инток­сикация имеет место у всех больных.

Перитонит является не только наиболее частым, но и наиболее тяже­лым осложнением ОКН.Основной причиной его развития является наруше­ние кровообращения в стенке кишки и развитие некробиотических процессов в ней, которое влечет за собой повышение проницаемости кишеч­ной стенки для микробной флоры. Ранняя диагностика перитонита, как ос­ложнения ОКН всегда представляет большие трудности, поскольку клиническая картина перитонита наслаивается на проявления кишечной непроходимости.

Нередко бурное начало кишечной непроходимости очень быстро ос­ложняется общим перитонитом, что затушевывает типичную ее клиническую картину и затрудняет диагностику. Особенно большие трудности возникают в диагностике перитонита у пожилых людей в связи с наблюдаемыми у них явлениями ареактивности организма. Так, напряжение брюшной стенки, как ведущий симптом перитонита у них может отсутствовать. Дооперационная диагностика перитонита, при кишечной непроходимости затрудняется в слу­чаях применения антибиотиков на этапах, предшествовавших госпитализа­ции больного. При этом клиническая картина даже тяжелых форм перитонита оказывается сглаженной, нетипичной для перитонита.

Одним из осложнений ОКН является перфорация некротизированной кишки. Часто наблюдаются микроперфорации распадающейся, обтурирую-щсй просвет кишки, опухоли с развитием местного перитонита, абсцессов брюшной полости и даже разлитого перитонита.

К осложнениям, часто наблюдающимися при ОКН, особенно в после-операционнном периоде., относятся и осложнения со стороны органов дыха­ния (воспаление легких, абсцесс и др.). При ОКН нередки, особенно у больных пожилого и старческого возраста, осложнения со стороны сердеч­но-сосудистой системы. Эти осложнения представляют реальную угрозу для жизни больного.

Шок, как осложнение ОКН встречается преимущественно при ее стран-гуляционных формах. Наличие шока у больных свидетельствует о необы­чайной тяжести патологического процесса и требует неотложных мероприятий, которые должны предшествовать хирургическому вмешатель­ству. Среди других осложнений необходимо отметить острые психозы, тромбозы и тромбоэмболии, осложнения со стороны органов мочеиспуска­ния и др.

Нагноение операционной раны обусловлено не только количеством и вирулентностью попавших в рану микробов, но и сопротивляемостью орга­низма, снижением его иммунологических сил. Прогрессирование воспаления приводит к гнойному расплавлению тканей и может служить причиной эвен-трации. Строгое соблюдение асептики, минимальная травма при операции, рациональное использование антибактериальных препаратов являются дей­ственными профилактическими мерами нагноения послеоперационной раны.

Лечение острой кишечной непроходимости

Больной с ОКН должен быть немедленно госпитализирован в хирурги­ческое отделение. Сроки поступления больных с ОКН в лечебные учрежде­ния во многом предопределяют исход заболевания. Так, если летальность среди больных, доставленных в хирургические отделения в первые 6 ч с мо­мента заболевания, колеблется от 6 до 9%, между 6 и 12 ч - от 8 до 13%, меж­ду 12 и 24 ч - от 20 до 32%, то среди поступивших позже 24 часов летальность составляет 35%.

Характер лечения (только оперативное или консервативное) определя­ется видом кишечной непроходимости. Динамическая кишечная непроходи­мость подлежит консервативному лечению, механическая - требует безотлагательного хирургического вмешательства. Однако поскольку в пер­вые часы заболевания дифференциальная диагностика динамической и ме­ханической острой кишечной непроходимости не всегда возможна, прибегать к немедленной операции не следует. Необходимо испробовать комплекс консервативных мероприятий, которые могут оказаться весьма полезными как в диагностическом, так и в терапевтическом отношении.

Лечение любого вида непроходимости должно начинаться с проведения системы диагностических мероприятий в течение не более двух часов. Эти мероприятия являются и лечебными, и имеющими дифференциально-диагностическое значение, и подготовительными к операции.

Консервативное лечение необходимо начинать с мероприятий, состоя­щих из: 1) опорожнения желудка от содержимого;

2) воздействия на вегетативную нервную систему (паранефральная бло­када, диатермия солнечного сплетения при динамической кишечной непро­ходимости и др.);

3) воздействия на другие органы и системы с целью улучшения общего состояния больного, детоксикации, нормализации водно-солевого баланса, КЩС и т.п.

Консервативное лечение оказывается эффективным при динамической форме кишечной непроходимости.Оно позволяет избежать операции у большинства больных с алиментарной ОКН (копростаз), при паралитиче­ской непроходимости, особенно в тех случаях, когда она развивается вслед за операционной травмой. Спазм кишечника на ограниченном участке также обратим при соответствующей терапии, т.к. обусловлен действием токсиче­ских продуктов на нервные окончания слизистой оболочки кишки: мускари-на, яда аскарид, гистамина и т.п.

Проведение комплекса консервативных мер нередко приносит успех и при некоторых фс'рмах механической кишечной непроходимости, преимуще­ственно в начальных стадиях заболевания, когда наступающие изменения оказываются обратимыми (например, при обтурации кишечника на почве глистной инвазии, в начальной стадии простой кишечной непроходимости без странгуляции, при ранних формах инвагинации кишок, в начальной ста­дии заворота сигмовидной кишки и др.).

Консервативное лечение, направленное на ликвидацию ОКН без опе­рации, недопустимо при всех видах механической кишечной непроходимо­сти с признаками интоксикации и обезвоживания организма (сухой язык, запавшие глаза, падение АД и др.), при наличии "каловой рвоты" или при­знаков перитонита.

Опорожнение ЖКТ от содержимого начинают с очистительной клизмы или, что более эффективно, с сифонной. Приступая к проведению сифонной клизмы врач должен помнить о противопоказаниях к применению клизм, какими являются острый аппендицит, перфоративная язва желудка или две­надцатиперстной кишки, острый холецистит и другие острые заболевания органов брюшной полости, а также ОКН в стадиях, когда уже наступают деструктивные изменения в стенке кишки.

Если в кишечник не удается ввести более 500 мл воды, а также его про­мывные воды в течение всей процедуры остаются светлыми или слегка ок­рашенными, сифонная клизма считается неэффективной. Для опорожнения проксимального отдела ЖКТ прибегают к обычному промыванию желудка с помощью толстого зонда при постоянном отсасывании содержимого желуд­ка тонким зондом, введенным через нос. Опорожнение желудка абсолютно необходимо перед операцией под наркозом, что обеспечивает профилактику аспирационных осложнений как во время операции, так и в послеопераци­онном периоде.

С целью лечения паралитической, ранней послеоперационной, а также ранних форм механической непроходимости применяют интубацию кишеч­ника с помощью длинного (до 3,5 м) перфорированного зонда.

Лечение динамической кишечной непроходимости кишечника начина­ют с подкожного введения 1 мл 0,1% раствора атропина, двусторонней пара-нефральной новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина по 80-100 мл с каждой стороны.Через 40-60 мин больному ставят сифонную клизму. Ликвидация явлений кишечной непроходимости после блокады является очень ценным диагностическим признаком, позволяющим отдифференцировать динамическую (спастическая ее форма) кишечную не­проходимость от механической. Применение средств, возбуждающих пери­стальтику кишечника (в/в введение гипертонического раствор а Nad, питуитрина и др.), при неустановленном характере кишечной непроходимо­сти нецелесообразно.

Появление стула и отхождение газов у больных после паранефральной новокаиновой блокады, сифонной клизмы и других мероприятий может служить признаком разрешения ОКН только в тех случаях, когда ликвиди­ровались и другие симптомы, т.е. прекратилась боль, нормализовался пульс, улучшилось общее состояние больного.

Кроме мероприятий, направленных на устранение непроходимости ки­шечника, большое значение имеет терапия, направленная на улучшение об­щего состояния больного, корреляцию нарушений, сопровождающих непроходимость, уменьшение интоксикации. Широко применяются сердеч­ные средства, аналептики, трансфузии крови, плазмы, полиионных раство­ров, глюкозы, постоянное отсасывание желудочно-кишечного содержимого тонким зондом.

Следует подчеркнуть, что уточнение диагноза, неоперативные методы лечения, применение мероприятий по улучшению состояния больного можно проводить не более 1,5-2 ч. За это время должен быть решен вопрос о пока­заниях и противопоказаниях к операции и в случае показаний начать ее вы­полнение. Упорное проведение консервативного лечения в течение более длительного времени, при отсутствии эффекта, недопустимо. Чем скорее будет произведено оперативное вмешательство, тем с большим основанием можно надеяться на успех. В этом отношении не лишено смысла высказыва­ние: "Чем дольше больной живет до операции, тем меньше он будет жить после нее".

Оперативное лечение. Острая кишечная непроходимость является пока­занием к операции во всех случаях, за исключением тех, в которых оказыва­ется эффективным консервативное лечение. Не подлежит хирургическому лечению динамическая кишечная непроходимость.

Чем тяжелее состояние поступившего с кишечной непроходимостью больного, тем в большей мере ои нуждается в предоперационной подгоюв-ке, которую должен проводить анестезиолог-реаниматолог вместе с хирур­гом, но не более 2-3 ч. Подготовка направлена на нормализацию гомеостаза, декомпрессию ЖКТ и стабилизацию гемодинамики.

Операция должна выполняться в условиях обш,ей или перидуральной анестезии. Вскрывать брюшную полость наиболее целесообразно средне-срединным разрезом с обходом пупка слева. Из этого разреза легче всего осуществить ревизию брюшной полости. При необходимости разрез может быть расширен как книзу, так и кверху, что обеспечивает выполнение опера­тивного приема при любой локализации препятствия. Разрез всегда должен быть достаточно большим.

Неустраиенная консервативными мероприятиями ОКН противопока­заний к операции не имеет, т.к. неминуемо приведет больного к гибели. Да­же картина острейшей интоксикации и шока не может удержать хирурга от операции, которую следует сочетать с энергичными реанимационными ме­роприятиями. Лишь предагональное и агоналыюс состояния могут служить поводом к отказу от операции.

Хирургическая тактика после вскрытия брюшной полости определяется в зависимости от обнаруженных изменений в ней и общего состояния боль­ного. При лапаротомии обращается внимание на состояние всех органов, а не только одного кишечника, во избежание просмотра комбинации патоло­гических процессов (прободение язвы, гангрена желчного пузыря или черве­образного отростка, панкреонекроз и пр.). При наличии в животе жидкости необходимо сделать посев для определения микробной флоры и чувстви­тельности ее к антибиотикам. Жидкость удаляют электроотсосом и сразу же, независимо от вида обезболивания, в брыжейку тонкой кишки, по направле­нию к корню ее, вводят 80-100 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина.

Локализацию препятствия определяют по состоянию петель кишок, ко­торые выше препятствия раздуты, а ниже - спавшиеся. Ревизию кишечника следует начинать с илео-цекальйого угла, осмотреть кишечник на всем про­тяжении, т.к.препятствие, обусловливаю-щее непроходимость, может быть на различных его уровнях в нескольких местах. Однако, довольно часто ре­визия кишечника представляется очень сложной из-за чрезмерно растянутых

петель кишечника. В таких случаях нужно опорожнить кишку от газов и жидкого содержимого.

Существует много способов опорожнения кишечника. Что касается толстого его отдела, то опорожнение его можно производить с помощью зонда, введенного в прямую кишку через задний проход еще до операции.

Наиболее оправдано опорожнение кишечника от. содержимого через прокол кишки толстой иглой или троакаром с предварительным наложением на кишечную стенку в области предполагаемой пункции кисетного шва. Вы­давливание содержимого тонкой кишки в толстую, откуда его затем эвакуи­руют с помощью толстого зонда недопустимо, т.к. это является грубым травматичным методом. С точки зрения инфицирования брюшной полости содержимым кишечника нецелесообразна и энтеростомия.

Как только будет обнаружено препятствие, необходимо принять меры к его устранению. Оперативный прием в таких случаях определяется характе­ром препятствия, состоянием стенки кишки, а также общим состоянием больного.

При странгуляционной непроходимости тонкой кишки рану заполняют раздутые петли кишок. В этом случае целесообразно осторожно раздвинуть петли кишок и в основание брыжейки ввести 50-100 мл 0,25% раствора ново­каина. Энтеротомия через прокол троакаром позволяет освободить кишеч­ник от содержимого, газов. Осторожно поднимая петли кишок удается передвинуть содержимое кишечника из отдаленных участков к месту сде­ланного отверстия в кишке. Следует считать грубой ошибкой перемещение содержимого путем выдавливания, т.к. подобный прием повреждает легко ранимую при этом серозную оболочку кишки, что в дальнейшем является причиной образования спаек или перитонита. Когда петли кишок освобож­дены от содержимого, обследуют брыжейку и ликвидируют заворот или ме­сто ущемления кишки. Декомпрессия кишки и освобождение ее от токсичес­ких продуктов имеют большое значение в выживании больных с кишечной непроходимостью (Ю.М.Гальперин, 1975).

При завороте кишечник раскручивается в обратном направлении, что удается сделать, предварительно звентрировав и покрыв кишечные петли марлевой влажной салфеткой или полотенцем. После 10-15-минутного со­гревания кишечника производят тщательную ревизию его. Если после согре­вания кишечные петли порозовели и начали перистальтировать, брюшина стала блестящей, а в сосудах восстановилась пульсация, такой кишечник считается жизнеспособным и операция может быть закончена закрытием брюшной раны. При отсут-ствии же одного из упомянутых признаков пока­зана резекция кишки с наложением анастомоза "бок в бок". Выполнение со­устья "конец в конец" нежелательно, т.к. сопряжено с сшиванием несоответствующих просветов отводящего и приводящего отделов кишки. Резекция омертвевшей кишки производится, отступя от омертвевшею участ­ка в проксимальном направлении на 20-40 см, а в дистальном - на 10-20 см, т.к.резекция на границе со здоровыми тканями может закончиться прорезы­ванием швов вследствие того, что слизистая оболочка кишки и подслизистый слой ее оказываются резко измененными на значительно большем протяжении от некротизированных участков.

При некрозе толстой кишки, когда налицо явления выраженного пери­тонита, лучше произвести резекцию омертвевшего участка. Дистальный ко­нец кишки при этом ушивается, а проксимальный выводится на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднепро­ходного отверстия (операция Гартмана). Первичная резекция толстой кишки в условиях развившегося перитонита с наложением внутрибрюшного ана­стомоза опасна вследствие более частой несостоятельности швов и развития калового перитонита.

Каковы допустимые размеры резекции кишки? Описаны случаи выжи­вания больных тогда, когда у них осталось только 20 см кишки. При сохра­нении 50 см тощей кишки больные выживают и при соответствующей диете не страдают поносами. Удаляя значительный участок подвздошной кишки важно оставлять функционирующей баугиниеву заслонку, иначе могут на­блюдаться поносы. У детей кишечник удлиняется с ростом ребенка и функ­ция его полностью восстанавливается даже после обширных резекций

(М.И.Шалаев, 1971).

Если непроходимость была обусловлена иноперабельной опухолью или

неразделимы- ми сращениями, то выходом из положения может оказаться наложение обходного анастомоза между приводящим и отводящим отдела­ми кишки вьчце и ниже препятствия.

При хронически протекающей спаечной непроходимости допустимо

применение операции Нобля (Noble), предложенной им в 1937 г. Учитывая то, что после лапаротомии и разделения плоскостных спаек они возникаю! вновь и в большом количестве, Нобль предложил сшивать ккшсчнью петли друг с другом с помощью серозномышечиых швов в правильном изопери-стальтическом положении. Операция дает до 70% излечений. За последние

годы показания к этой операции значительно снижены.

Столкнувшись с инвагинацией необходимо ввести в брыжейку, лучше в

ее основание, 50-60 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина. Одно это меро­приятие в нсзапущснных случаях может привести к дезинвагинации кишки.

Нельзя дезинвагинировать кишку потягиванием за отводящий и приводящий отделы кишки, т.к. это может привести к разрыву некротизированной киш­ки. Лучше всего дезинвагинировать кишку путем выдавливающего движения пальцами на инвагинат. Когда обнаруживается, что кишка в инвагинате не­жизнеспособна, производится ее резекция по обычным правилам оператив­ной хирургии.

Если производится резекция тонкой кишки по поводу ее некроза и раз­вившегося перитонита и предполагается, что после операции разовьется тя­желая паралитическая непроходимость, то в таких отдельных случаях нужно интубировать кишечник мезогастральным зондом. Обязательно нужно про­извести девульсию ануса, в других случаях желательно интубировать тол­стую кишку для более полной декомпрессии раздутых и переполненных газами и токсическими продуктами кишок. Это помогает больным лучше справляться с жестоким перитонитом, который нередко сопровождает нек­роз кишки.

После всех видов непроходимости хорошим мероприятием, облегчаю­щим течение послеоперационного периода, является перерастяжение сфинк­тера прямой кишки для лучшего отхождения газов. Для профилактики тромбоза брыжеечных сосудов, при всех видах непроходимости, особенно после резекции кишки, показано в/м введение 5000 ЕД гепарина каждые 6 часов.

В борьбе с перитонитом важное значение имеет применение антибио­тиков широкого спектра действия как энтерально, так и парентерально и всех мероприятий, необходимых при лечении перитонита.

Вопрос о жизнеспособности кишки при ОКН часто является одним из самых сложных. Хорошо известно, что деструктивные изменения кишки на­чинаются со слизизгой оболочки. Судить о жизнеспособности кишки можно в известной мере по характеру выпота в брюшной полости. При наличии прозрачного бесцветного или желтоватого выпота стенка кишки обычно жизнеспособна. Окрашенная слегка геморрагическая жидкость в брюшной полости является свидетельством пониженной жизнеспособности кишки. Темный геморрагический выпот и особенно мутный, с гнилостным запахом, говорит о том, что в кишке наступил некроз и проницаемость ее резко нару­шена.

Осматривая кишку после устранения причины непроходимое! и, обра­щают внимание на ее окраску, наличие перистальтики и пульсацию сосудов брыжейки. Цианотичную, неперистальтирующую, потерявшую тонус кишку обкладывают салфетками (лучше полотенцем), смоченными горячим физио­логическим раствором, и выжидают 5-10 мин. Предварительно в брыжейку тонкой кишки вводят 50-60 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина, подогре­того до температуры тела.

Исчезновение цианотической окраски кишки, появление пульсации со­судов брыжейки и активной перистальтики кишки является доказательством ее жизнеспособности. При малейшем же сомнении в последней должна быть произведена ее резекция с восстановлением проходимости по одному из принятых методов(наложение анастомоза "конец в конец", "бок в бок", "ко­нец в конец").

Послеоперационный период при ОКН

Особенностью послеоперационного периода при острой кишечной не­проходимости является развитие пареза кишечника, тяжелой интоксикации и обезвоживания организма. Велика также опасность развития или усугуб­ления шока. Исход операции во многом зависит от своевременного и пра­вильного применения интенсивной терапии, при проведении которой

необходимо соблюдение следующих принципов:

1. Восстановление и поддерживание нормального объема и состава

внутриклеточной, внеклеточной жидкости и циркулирующей крови.

2. Детоксикация организма.

3. Улучшение реологических свойств крови.

4. Парентеральное питание.

5. Восстановление моторной функции кишечника.

6. Нормализация электролитного обмена и КЩС-

7. Антибактериальная терапия.

8. Нормализация сердечной деятельности и микроциркуляции.

9. Уменьшение протеолитической активности крови.

10. Борьба с гипоксией.

11. Стимуляция иммунозащигных сил организма.

Виды острой непроходимости кишечника

Необходимо отдельное рассмотрение каждого вида непроходимости применительно к различным органам, поскольку в каждом случае имеются

свои особенности. '

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость имеет реф­лекторное происхождение и возникает под влиянием многочисленных фак­торов: алиментарные погрешности, воспалительные процессы в брюшной полости, травма органов брюшной полости, заболевания ЦНС, различные

интоксикации (аскаридоз, отравление свинцом и т.д.).

Механическое препятствие продвижению кишечного содержимого при динамической кишечной непроходимости отсутствует. Функциональные нарушения, обусловливающие непроходимость кишечника бывают спасти­ческого и паралитического характера. В связи с этим принято различать две формы динамической кишечной непроходимости: спастическую и паралити­ческую.

При динамической непроходимости тяжелые морфологические измене­ния в стенке не развиваются. Установлено, что даже в случаях смертельного исхода, причиной которого является динамическая непроходимость, тяже­лые местные изменения в кишках отсутствуют, а больной погибает от общих нарушений в организме.

Спастическая непроходимость чаще наблюдаегсх в молодом и реже - в

преклонном возрасте. Диагностика этой формы кишечной непроходимости представляет большие трудности, поскольку спазм кишечника наблюдается и при механической непроходимости. Необходимо также и исключение дру­гих заболеваний, дающих аналогичную клиническую картину. Эффективным диагностическим средством является паранефральная блокада.

Консервативное лечение при спастической форме кишечной непрохо­димости, как правило, эффективно и поэтому оперативное вмешательство при ней является ошибкой.

Паралитическая непроходимость - постоянный спутник перитонита! Она обусловлена парезом кишечника на всем его протяжении или па отдель­ных участках. Диагностика паралитической непроходимости в Связи с нечет­ким началом и неопределенностью клинической картины в ранних стадиях трудна. Особенно большие трудности представляет дифференциальный ди­агноз паралитической кишечной непроходимости с механической. Опреде­ленное дифференциально-диагностическое значение и лечебное в этих случаях имеет паранефральная блокада.

Лечение паралитической, кишечной непроходимости консервативное и должно быть направлено на восстановление активной перистальтики ки­шечника. Хирургическое вмешательство допустимо лишь при наличии пря­мых показаний (аппендицит, перитонит и др.). Однако в тех случаях, когда дифференциальная диагностика механической и динамической непроходи­мости оказывается невозможной, необходимо немедленное хирургическое вмешательство. Операция больному с динамической кишечной непроходи­мостью является меньшим злом, чем упущенные благоприятные сроки при механической кишечной непроходимости.

Механическая кишечная непроходимость обусловлена обязательным наличием препятствия для нормального пассажа содержимого ЖКТ.

Заворот желудка встречается редко, но протекает чрезвычайно тяжело. Для него характерна триада Борхардта: невозможность вызвать самостоя­тельно рвоту, шаровидное выпячивание в эпигастрии, в желудок нельзя про­вести зонд. Промедление с операцией приводит к смерти.

Заворот тонкой кишки с давних пор считается болезнью голодного че­ловека. С.И.Спасокукоцкий объяснял это тем, что переполненные кишечные петли дистального отдела поднимаются вверх и происходит заворот. Однако и другие причины могут способствовать развитию непроходимости. Имеют­ся в виду несовместимые виды пищи, вызывающие усиленную перистальтику и дисперистальтику. Завороту может способствовать и длинная брыжейка тонкой кишки, ее рубцовые изменения.

Заворот тонкого кишечника среди других видов непроходимости встречается довольно часто и в разные годы колеблется от 15 до 20%. В лет­ние и осенние месяцы он встречается чаще. Заворот может произойти по оси брыжейки и по оси кишки. Этот заворот может происходить по часовой стрелке (65%) и против часовой стрелки (28%) на 180 и даже 720 1рад.

Чаще всего наблюдается заворот дистальных отделов тонкой кишки (58-60%). В заворот могут вовлекаться как. несколько петель, так и вся тонкая кишка. Заболевание носит обычно острый характер, проявляется сильными постоянными болями, сопровождающимися рвотой с самого его начала. Вздутия живота может и не быть, видимая перистальтика кишечника отме­чается только в первые часы заболевания, в дальнейшем она угасает. Пальпация живота малоболезненна, живот мягкий, определяется шум плеска, тимпанит над вздутыми петлями кишок.

Лечение заворота только хирургическое, объем операции определяется тяжестью обнаруживаемых изменений.

Все клинические наблюдения непроходимости кишечника можно ус­ловно разделить на 4 периода. В первом периоде вследствие появления силь­ных режущих болей и неукротимой рвоты превалируют явления шока -частый пульс, низкое АД и температура тела. Вздутие живота не выражено.

Во втором периоде, спустя 8-16 ч, вздутие живота увеличивается, появ­ляется напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга, шум пле­ска, значительно снижается содержание хлоридов в плазме, наблюдается гипопротеинемия, повышается лейкоцитоз, нарастает сдвиг формулы крови влево.

В третьем периоде, спустя 16-24 ч, явления перитонита прогрессируют, появляется выпот в брюшной полости, что определяется по изменяющейся тупости в отлогих местах живота. Пульс частый и малый. Боль в животе ста­новится постоянной. Резко увеличивается лейкоцитоз, повышается темпера­тура тела.

В четвертом, или терминальном, периоде развивается агональное со­стояние, обусловленное необратимыми изменениями во всех органах. В этом периоде почти все больные погибают. Чем выше заворот,тем быстрее насту­пают необратимые изменения. При исследовании прямой кишки ампула ее оказывается пустой, а палец прощупывает раздутую тонкую кишку - сим­птом Гольда.

Заворот слепой кишки составляет около 3% всех видов кишечной непро­ходимости. В возникновении заворота большое значение имеет подвижность coecum, обусловленная наличием собственной брыжейки, а также брыжейки, общей с тонкой кишкой. Чаще всего заворот слепой кишки происходит то­гда, когда она имеет длинную брыжейку. Различают 3 вида заворота слепой кишки:

1) заворот вместе с подвздошной кишкой вокруг оси их общей брыжейки;

2) заворот вокруг продольной оси и перегиб вокруг поперечной;

3) заворот кишки вокруг продольной ее оси.

Заболевание чаще протекает остро.с внезапным началом. Характерны задержка стула и газов, рвота. Лишь в начале заболевания может быть стул в результате опорожнения дистальных отделов толстой кишки. Иногда отчет­лива асимметрия живота с расположением выпячивания сверху слева, около пупка.

Для заворота слепой кишки характерны резкое вздутие верхнего отдела живота с наличием симптомов Валя к Склярова, отсутствие вздутия кишки в правой подвздошной области, проявляющееся как западение правой под­вздошной области (симптом Шимана). При исследовании per rectum ампула ее нередко пуста, зияющая. Кроме того, в раннем периоде боль возникает в правой подвздошной области, а затем распространяется по всему животу. Часто больные отмечают ложные позывы на низ. Иногда отмечаются брадикардия.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав