АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическое исследование при раке легкого является одним из основных методов его распознавания, что позволяет у 80 % больных своевременно установить заболевание.

Рентгенологическая картина центрального рака легкого обусловлена самой опухолью, возникающим нарушением проходимости бронха, осложнениями, развивающимися в связи с прогрессирующим ростом опухоли и метастазами.

При рассмотрении рентгенологической симптоматики и клинической картины эндобронхиального рака с момента его возникновения следует выделить определенные фазы его развития (Розенштраух Л. С. с соавт., 1987). Первая фаза соответствует минимальным размерам опухоли, когда на основании клинической и рентгенологической картины невозможно установить диагноз. В этот период отсутствуют клинические симптомы, рентгенологическая тень опухоли или ее косвенные признаки не определяются

Дальнейший рост узла приводит к сужению бронха и нарушению вентиляции сегмента, что свидетельствует о существовании опухоли, хотя она сама рентгенологически не определяется. Наступает вторая фаза развития опухоли, которая проявляется гиповентиляцией сегмента, отражающей I стадию нарушения бронхиальной проходимости. Сужение просвета бронхиальной ветви приводит к недостаточному поступлению воздуха в дренируемый сегмент легкого. Развивается сегментарная гиповентиляция, которая наиболее отчетливо выявляется в фазе максимального вдоха.

В этой стадии при резком вдохе отмечается толчкообразное смещение органов средостения в сторону поражения. При сегментарных поражениях этот симптом может быть неясно выражен и его отсутствие не позволяет снять подозрение на нарушение бронхиальной проходимости.

При дальнейшем росте опухоли наступает третья фаза. В этот период тень опухоли еще не видна. Клинические признаки развивающегося рака либо отсутствуют, либо выражены минимально. Рентгенологически определяется 2 стадия нарушения бронхиальной проходимости — клапанная эмфизема, которая обусловлена сужением просвета бронха II степени. Эта стадия нарушения бронхиальной проходимости лучше выявляется фазе максимального выдоха. При проведении функциональных проб отмечается смещение средостения во время выдоха в противоположную сторону.

При тотальном ателектазе всего легкого вся половина грудной полости затемнена. Дифференцировать купол диафрагмы невозможно. Сердце и сосудистый пучок смещены в сторону поражения. Противоположное легкое вздуто, нередко проникает в средостение, образуя так называемую медиастинальную грыжу.

На характер смещения существенно влияют те сложные закономерности в распределении эластической легочной тяги, которые существуют в норме и нарушаются в зависимости от наличия Рубцовых изменений в легочной ткани, сопутствующего воспалительного процесса, плевральных сращений, жидкости в плевральной полости.

При эндобронхиальном раке рентгенологическая диагностика основывается на выявлении осложнения — нарушения бронхиальной проходимости, вызываемой растущей в просвет бронха опухолью.

Все изложенное выше свидетельствует о большом значении изучения состояния бронхов при подозрении на наличие опухоли легкого независимо от наличия или отсутствия признаков бронхиальной проходимости.

В этом отношении томографический метод исследования позволяет оценить не только главные, долевые, но и сегментарные бронхи. На томограммах удается определить суженный просвет бронхов, обнаружить тень опухоли, вызывающей утолщение стенки бронха, или полный обрыв воздушного столба, если имеется закупорка бронха опухолью. При этом томографический метод позволяет также оценить состояние легочной ткани в спавшемся сегменте или доле.

При обтурирующем раке на бронхограммах (равно как и на томограммах) выявляется картина «культи», или «ампутации», бронха. «Культя» бронха может быть различных размеров, что зависит от уровня поражения. Контуры ее неровные, иногда она имеет коническую или пикоподобную форму.

При экзобронхиальном раке рост опухоли идет кнаружи от стенки бронха в легочную ткань. При прогрессирующем росте опухоли, несмотря на преимущественно экзобронхиальное направление, происходит инфильтрация всей стенки бронха с небольшим врастанием опухоли в просвет

Однако при рентгенологическом обнаружении центрального рака лег кого в большинстве случаев уже имеется сочетанное проявление, по существу, всех трех видов роста опухоли. В связи с этим при изучении рентгенологической картины можно установить, что обусловлено эндо-бронхиальным компонентом опухоли, а что связано с экзобронхиальным и перибронхиальным ростом.

Рентгенологическая диагностика периферического рака

Общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к большим узлам, диаметр которых превышает 3—4 см. Большинство более мелких опухолей не имеют шаровидной формы.

Узлы размером 1—1,5 см при периферическом раке чаще дают картину полигональной тени с неодинаковыми по протяженности сторона» Относительно реже периферический рак с самого начала имеет овоидную или неправильно-округлую форму. По мере роста опухолевый узел приобретает шаровидную форму.

В большинстве случаев контуры опухоли нечеткие и представлены короткими тяжами — «усиками», «спикулами», «шипами», уходящими в окружающую легочную ткань. Это создает картину «злокачественной короны» (coronamaligna). Подобная картина является одним бесспорных пунктов, позволяющих отличить образования доброкачественной и злокачественной природы.

Изучение очертаний периферического рака с учетом гистологической структуры показало, что при плоскоклеточном раке «шипы» не более 6 мм в длину; при железистом раке наблюдаются «шипы», длина которых превышает 6 мм; при мелкоклеточном раке «шиловидные выросты вообще не характерны (Блинов Н. Н. с соавт., 1979). При увеличении опухоли до размеров 3 см и более в диаметре «спикулы» в большинстве случаев полностью исчезают.

При периферическом раке легкого в 30 % наблюдений можно видеть «Дорожку» к корню легкого, обусловленную либо лимфангиитом, либо бронхиальным и периваскулярным ростом опухоли. Наличие «дорожки» к корню не всегда отражает распространение опухоли, а может явиться следствием воспалительных изменений, сопутствующих раковому процессу.

При расположении периферического рака в плащевидном слое также можно видеть «дорожку» к плевре. Она обусловлена явлениями лимфостаза в блокированных опухолью лимфатических сосудах с воспалением и фиброзом в окружности. Такая «дорожка» выявляется у большинства больных, у которых опухоль располагается на расстоянии 1—2,5 см от плевры.

По мере роста периферическая опухоль, достигая 5—6 см в диаметре, прорастает более крупные стволы бронхов, и тогда в бронхографической картине можно обнаружить все те признаки, которые были описаны при центральном раке. Совершенно очевидно, что они отражают уровень вовлечения в опухолевый процесс бронхиального дерева («централизация» опухоли), а не указывают место его возникновения.

Распад в опухолевом узле встречается у 10—35 % всех больных периферическим раком. Полостная, или так называемая кавернозная, форма рака легкого составляет 2,5 % всех форм периферического рака. Распад в опухолевом узле объясняют несоответствием медленного образования сосудов интенсивному росту опухоли, в результате чего наступает некроз опухолевой ткани. Предполагают и воспалительную природу распада периферической опухоли.

Распад опухоли, начавшись с мелкофокусного, переходит в крупнофокусный и заканчивается образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину. Последнюю фазу распада периферического рака легкого описывают под названием «раковой каверны».

Типичной картиной малого периферического рака, на основании которой можно поставить диагноз, является: неправильная шаровидная форма, бугристые и местами лучистые контуры, средняя интенсивность и неоднородность тени без известковых включений, измененный легочный фон. Наибольшее количество ошибок допускают при выявлении тонкостенной полости участка ограниченной тяжистости и пневмониеподобного фокуса уплотнения. В большинстве случаев эти изменения интерпретируют как проявления воспалительного процесса.

Все указанные особенности теневого изображения периферического рака легкого не всегда можно определить на обычных рентгенограммах. Структура тени может быть правильно оценена только при томографическом исследовании. При этом хорошо видна мелкая множественная узловатость единой на обычных рентгенограммах тени, хорошо контурируются полости распада, их внутренние и наружные стенки, видна их толщина, можно определить слияние полостей и формирование единой раковой каверны.

Верхушечный рак легкого. Рентгенологическая картина этой опухоли характеризуется затемнением в области верхушки легкого. Нижняя граница опухоли обычно дугообразная, выпуклостью направлена книзу. верхние очертания тени не прослеживаются. Поскольку в течение бессимптомного периода больной не обращается к врачу, в большинстве случаев рентгенологическое исследование производят в тех случаях, когда процесс уже вышел за пределы легкого. На фоне затемнения часто удаётся видеть разрушение задних отрезков I, II, а иногда и III ребер. Необходимо оценить также состояние нижних шейных и верхних грудных поэвонков, поскольку при этой форме рака возможны разрушение поперечных отростков или узуры боковых поверхностей тел.

Бронхиолоальвеолярный рак легкого. По степени распространения онкопроцесса в легких различают ограниченную и диффузную формы. Наиболее часто процесс начинается в периферических отделах легких в виде узла или нескольких узелков, размером 0,5—10 см, с неровными, но четкими контурами. Структура узла чаще неоднородная, фрагментированная, легочная ткань вокруг опухоли мало изменена.

В ряде случаев узелковые тени, сливаясь, образуют фокусы уплотнения легочной ткани по типу инфильтратов. Инфильтрация может захватывать сегмент или долю, обуславливая картину сегментита, лобита, а иногда распространяется на все легкое.

Диффузная форма бронхиолоальвеолярного рака встречается в двух формах: пневмониеподобной, проявляющейся массивным участком уплотнения легочной ткани, и диссеминированной — в виде множественных рассеянных узелковых образований различных размеров.

При бронхиолоальвеолярном раке бронхи, как правило, не изменены, но могут поражаться вторично. Возникающие ателектазы являются следствием обтурации бронхов секретом или сдавления опухолевыми массами. Легочные изменения сопровождаются поражением плевры, которая может быть покрыта опухолевыми узелками.

Анализ форм рентгенологического проявления с учетом возможности стертой клинической картины показывает, что по течению эта форма рака может походить на периферический рак легкого, шаровидную хроническую пневмонию, гематогенно-диссеминированный туберкулез, саркоидоз, пневмосклероз и др. При дифференциальной диагностике возникают значительные трудности. В этом плане решающее значение приобретает цитологическое исследование мокроты и материалов, полученных при пункционной и катетеризационной биопсии.

Медиастинальная форма рака легкого. Название этой формы рака легкого определяется особенностями клинико-рентгенологических проявлений, а не местом возникновения опухоли, как это принято при других формах рака. Преобладающим в клинической картине является компрессионный медиастинальный синдром, а рентгенологическая картина напоминает таковую при системном поражении лимфатических узлов средостения. Медиастинальная форма рака наблюдается обычно при небольших опухолях с высокой биологической активностью к распространению по лимфатическим путям.

Указанные проявления этой формы рака обусловлены особенностями растущей опухоли, которая, не достигая больших размеров, рано метастазирует в лимфатические узлы средостения. Они значительно увеличиваются в размерах и сдавливают прилежащие органы средостения, главным образом крупные сосуды (кава-синдром); в этих условиях первичный опухолевый узел обычно остается невидимым. Отсутствие рентгенологической тени узла может быть связано с тем, что он расположен на периферии, имеет минимальные размеры и не доступен рентгенологическому выявлению. Первичная опухоль может локализоваться в крупном бронхе, не вызывать нарушения бронхиальной проходимости из-за небольших размеров и не выявляться на фоне расширенной тени средостения.

Карциноматоз легких. Это одна из форм гематогенного метастазирования рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования из первичного очага, находящегося как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 6:1). При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация дисссминированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастатических). Многочисленные цитологические исследования мокроты, смывов из бронхов, лаважной жидкости, материала биопсий легочной ткани позволяют верифицировать диагноз.

Метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы. При раке легкого метастазы опухоли в лимфатические узлы корня и средостения отмечены у 42—46 % больных, что оказывает большое влияние на выбор метода лечения. Вот почему рентгенологическое исследование должно быть направлено на выявление увеличенных лимфатических узлов корней легких и средостения.

Поражение бронхопульмональных лимфатических узлов характеризуется расширением тени корня легкого, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли.

При поражении лимфатических узлов верхней трахеобронхиальной группы тень средостения в верхних отделах расширена, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом — увеличение трахео-бронхиальных лимфатических узлов справа — выявляется на прямых томограммах потерей дифференцировки тени непарной вены.

Поражение лимфатических узлов паратрахеальной группы характеризуется расширением верхних отделов средостения. Тень увеличенных лимфатических узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли.

Поражение бифуркационных лимфатических узлов распознается по увеличению угла бифуркации трахеи и дугообразному оттеснению средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди.

Следует отметить, что увеличение размеров лимфатических узлов еще не свидетельствует об их опухолевой природе — это наблюдается у 40 % больных раком легкого. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно имеющие самостоятельное диагностическое значение, используются также для отбора больных с целью морфологической верификации при помощи бронхологического (трансбронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, фиброторакоскопия) методов.

Цитологическое исследование мокроты

Успех цитологической диагностики зависит от правильного собирания мокроты и ее обработки, а также правильной интерпретации цитологической картины. Для анализа следует брать утреннюю порцию мокроты, откашливаемую больным натощак. В лабораторию мокроту доставляют не позднее 1—1,5 ч после откашливания.

Цитологическое исследование мокроты (пятикратное) позволяет обнаружить раковые клетки у 50—85 % больных центральным раком и у 30—60 % больных периферическим раком легкого. Особенно ценно исследование мокроты, полученное после бронхоскопии. Ложноположительные заключения на рак отмечаются в 1—6 % наблюдений. Отсутствие элементов рака в мокроте не дает основания отрицать опухоль легкого.

Доступность цитологического метода исследования мокроты позволяет использовать его при обследовании лиц «повышенного риска» по раку легкого в различных лечебных учреждениях и в амбулаторных условиях.

Бронхологическая диагностика

В настоящее время бронхоскопию считают одним из основных методов диагностики рака легкого. Основное преимущество бронхоскопии — возможность получить морфологическое подтверждение диагноза и оценить местное распространение опухоли. Противопоказаниями к бронхоскопии являются: острая коронарная недостаточность, подтвержденная ЭКГ, инфаркт миокарда, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления выше 110 мм рт. ст., тяжелое общее состояние больных, если бронхоскопия не производится с лечебной целью.

Бронхоскопия может быть выполнена жестким дыхательным бронхоскопом и гибким бронхофиброскопом. Исследование жестким бронхоскопом обычно выполняется под внутривенным наркозом барбитуратами с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). При продолжительных лечебно-диагностических манипуляциях ИВЛ предпочтительно проводить инжекционным или высокочастотным способом. Тубус жесткого бронхоскопа продвигается через голосовую щель в трахею, а затем поочередно — в главные бронхи. Осмотр сегментарных бронхиальных ветвей осуществляется с помощью боковой оптики.

Бронхофиброскопия, как правило, производится под местной анестезией с введением брнхофиброскопа трансназально или через ротовую полость. Бронхофиброскопия по сравнению с бронхоскопией жестким брохоскопом является более легко переносимой, увеличивает протяженность бронхиального дерева, доступную осмотру, может быть выполнена практически при любом положении больного, в том числе в палате, расширя^ет возможности амбулаторной бронхологической диагностики.

Эндоскопическая семиотика центрального рака и периферического рака легкого разработана детально. Различают прямые и косвенные бронхоскопические, анатомические и функциональные признаки рак легкого. Прямые бронхоскопические признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом, косвенные — для центральной рака с перибронхиальным ростом; периферического рака; рака, подрастающего к стенкам бронхов; метастазов в бронхопульмональные и средостенные лимфатические узлы.

К прямым анатомическим признакам рака относят:

1) бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различной размера, формы и цвета;

2) различного вида инфильтраты слизистой оболочки, которые проявляются в виде возвышения с гладкой, бугристой, шероховатой или ровной поверхностью;

3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрической характера с ригидностью стенок.

Косвенными анатомическими признаками рака являются многочисленные симптомы, вызванные давлением опухоли на бронх извне, прорастанием в бронх опухоли или метастатических лимфатических узлов:

1) седлообразная уплощенная шпора бифуркации трахеи;

2) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией;,

3) дислокация устьев сегментарных бронхов;

4) деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегментарной шпоры;

5) стертость рисунка хрящевых колец;

6) рыхлая, отечная, с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка;

7) ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера.

Важное значение имеют косвенные функциональные признаки рака, выражающиеся в неподвижности стенок трахеи и бронхов, в локальном выпячивании мембранозной части крупных бронхов с одновременным ограничением респираторной подвижности, в отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.

При центральном раке информативность исследования достигает 97—100 %, при периферическом раке удается подтвердить диагноз в 50—70 % наблюдений.

Бронхоскопия позволяет произвести забор содержимого или промывных вод бронхов для бактериологического, цитологического и иммунологических исследований, выполнить катетеризационную, щеточную, щипцовую и пункционную биопсию легких, паренхимы легких и бронхолегочных лимфоузлов, применить диагностический бронхоальвео-лярный лаваж. Выбор методики биопсии осуществляется в зависимости от данных эндоскопического исследования и изменений легких на рентгенограммах.

Трансторакальная пункция

Трансторакальную пункцию считают методом выбора в морфологической диагностике различных округлых образований в легком. Другими показаниями для проведения чрескожной биопсии тонкой иглой являются различного характера инфильтраты легкого при подозрении на опухоль, для подтверждения доброкачественности процесса, изменения плевры или стенки грудной клетки.

Перед трансторакальной биопсией одиночного образования в легком на основании изучения рентгенограмм грудной клетки, а затем при многоосевой рентгеноскопии уточняются его расположение и место наиболее близкого прилегания к грудной стенке, намечается точка пункции. Местную анестезию грудной стенки производят 0,5 % раствором новокаина. Иглу проводят в легкое под рентгенотелевизионным контролем во время неглубокого вдоха. Положение иглы контролируется многоосевой рентгеноскопией. Затем производится аспирация материала шприцем емкостью 20 мл, игла извлекается, ее содержимое осторожно выдувается на предметное стекло. Окраска и исследование пункционного материала производятся в цитологической лаборатории.

Трансторакальная биопсия обеспечивает цитологическую диагностику новообразования у 80—85 % больных. При использовании тонких игл приблизительно у 10 % больных биопсия осложняется пневмотораксом, лечение которого может потребовать дренирования плевральной полости.

Дополнительные методы исследования

В оценке степени распространенности рака легкого применяют дополнительные методы диагностики. С этой целью должны использоваться все неинвазивные, а при необходимости и инвазивные методы.

Компьютерную и ЯМР-томографию используют для определения стадии рака и исключения метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Обычно компьютерная томография позволяет определить объем опухоли, ее расположение по отношению к бифуркации трахеи, наличие ателектаза, поражения медиастинальных структур и грудной стенки, При компьютерной и ЯМР-томографии можно определить границу проксималыюго распространения опухоли в стенке бронха, что недоступно при бронхоскопии. Чувствительность и специфичность компьютерной и ЯМР-томографни составляет 50—90 %.

Радионуклидные исследования с Ga- цитратом могут оказаться полезными в дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и неопухолевых заболеваний легких, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Медиастиноскопия — метод исследования, позволяющий произвести осмотр переднего средостения с помощью специального инструмента — медиастиноскопа — и взятие материала биопсийными щипцами. Медиастиноскопия выполняется в операционной под интубационным каркозом в положении больного на спине с валиком под плечами. В последние годы это исследование применяется редко.

Пневмомедиастиноскопия — рентгенологическое исследование, основанное на контрастировании органов средостения путем введения газа в его клетчатку. Введение в медиастинальную клетчатку газа позволяет отделить контуры органов и патологических образований средостения, уточнить их расположение.

Показанием к пневмомедиастинографии являются трудности определения на основании обычных рентгенологических исследований локализации опухолей и других образований в средостении и в смежных с ним органах и полостях. Противопоказания — воспалительный процесс в средостении, значительное сдавление верхней полой вены, выраженная сердечно-легочная недостаточность, инфаркт миокарда.

При пневмомедиастинографии газ вводится непосредственно в клетчатку средостения загрудинным, подмечевидным, межреберно-загрудин-ным способами. В клетчатку средостения вначале вводится 40—50 мл 0,25 % раствора новокаина, а затем медленно, в течение 10-15 мин. — 300—400 мл кислорода. Через 40—50 мин. выполняются рентгенограммы грудной клетки. О расположении образования в средостении свидетельствуют окаймление его газом со всех сторон, отделение от тени сердца и диафрагмы, наличие полоски газа между наружным контуром образования и медиастинальной плеврой. Смещение образования кнаружи вместе с медиальной частью легкого без окаймления его газом со всех сторон характерно для опухоли легкого.

Пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов при раке легкого позволяет верифицировать метастазирование у 60—70 % больных. При отрицательных результатах пункционной биопсии в 15—30 % наблюдений информативной оказывается прескаленная биопсия.

Плевральная пункция является важнейшим диагностическим методом, позволяющим судить о наличии и характере выпота. Осадок плевральной жидкости исследуют цитологически на наличие опухолевых клеток.

Торакоскопия — метод эндоскопического исследования плевральной полости. Показанием к диагностической торакоскопии являются заболевания плевры неясной природы, а также субплевральные изменения в легочной ткани. Манипуляция осуществляется под местной анестезией с проколом грудной стенки специальным троакаром или через дренажную трубку. При отсутствии свободной плевральной полости предварительно накладывается искусственный пневмоторакс. Введенным через троакар или дренажную трубку торакоскопом последовательно осматривают плевральную полость, осуществляют биопсию, а также необходимые лечебные мероприятия

Иммунологические методы диагностики находят пока ограниченно клиническое применение. Определенную практическую значимость имеет определение маркеров опухолевого роста: раково-эмбрионального антигена, трансферрина. По нашим данным, в комплексной диагностике рака легкого можно эффективно использовать кожную реакцию ГЗТ с аутологичными модифицированными лимфоцитами и диагностический тест на опухолевый рост (РО-тест).

Завершающим этапом комплексного исследования является диагностическая торакотомия, удельный вес которой составляет 7—22% ко всем торакотомиям, выполняемым по поводу рака легкого.

Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, абсцессом, туберкулезом и кистами легких, инородными телами бронхов.

Дифференциально-диагностические признаки очаговой пневмонии и периферического рака легкого представлены в табл. 2.

Таблица. 2

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 588 | Нарушение авторских прав