АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предоперационный период

Всестороннее описание особенностей психологического состояния больных в предоперационном периоде и типов психических реакций дал М.В.Виноградов (1972), который делит этот период на два этапа.

Первый этап включает обследование, уточнение диагноза и необходимости операции, получение согласия пациента на операцию. Психологическое состояние больных на этом этапе определяется преимущественно эмоциональными реакциями, характер которых и степень выраженности могут быть различными и иметь тенденцию к колебаниям. Ведущим является страх, который, по наблюдениям известного хирурга А.В.Гуляева, может иметь различные оттенки: от легкого беспокойства и тревоги до ужаса и даже эйфории.

Наряду со страхом предстоящей операции, включающим переживания по поводу влияния наркоза, последующего болевого синдрома, возможных осложнений, к психологическим особенностям хирургических больных относятся переживания, связанные с возможной утратой какой-либо части тела и ее последствиями.

Влияние на формирование внутренней картины болезни и реакции на болезнь может оказывать проведение дополнительных предоперационных исследований. Неблагоприятное психологическое влияние имеет место в тех случаях, когда больной не был предварительно подготовлен психологически, исследование сопровождалось значительными явлениями дискомфорта или болевыми ощущениями. Нередко опасения больных вызывают новизна и вид сложной диагностической аппаратуры, необходимость повторных исследований и т.п. Во избежание возникновения у больного отрицательного отношения к обследованию, врач обязан в доступной форме объяснить его необходимость, сущность и возможные неприятные ощущения при этом.

Второй этап предоперационной подготовки включает непосредственное ожидание операции, когда принято окончательное решение о ее проведении и сообщены сроки. На данном этапе психологические сдвиги, наблюдавшиеся у больных на первом этапе, могут компенсироваться, а иногда, напротив, усиливаться.

Это связано как с особенностями личности больных, так и с влиянием внешних факторов, к которым относятся деонтологинеские моменты в работе врача и медперсонала, обстановка в палате и отделении, влияние других пациентов и родственников больного. Во время пребывания в хирургическом отделении на психику больного влияют обходы врачей с обсуждением в его присутствии результатов диагностического исследования, разборы со студентами, беседы с медицинским персоналом. Врач всегда обязан понимать, что любой больной, даже внешне безразличный к своему состоянию, переживает чувство тревоги и беспокойства за здоровье и в связи с этим прислушивается к словам врачей, студентов, медицинского персонала и больных, анализирует услышанное и по-своему оценивает. Чтобы избежать или уменьшить негативные влияния, врач должен стремиться заслужить доверие пациента. Для этого требуется достаточное внимание к нему, умение терпеливо выслушать жалобы и просьбы, объяснить в доступной форме его состояние, сущность проводимого обследования и предоперационного лечения.

Важное место должно отводиться работе врача с медицинским персоналом. Последний не должен превышать своих полномочий, т.е. сообщать больным о характере операции, возможных неблагоприятных, а иногда трагических исходах. Услышанное от медицинской сестры, лаборанта, студента, курирующего больного в клинике, может вызвать у него тяжелую психическую травму, изменить его психическое состояние, нарушить ход обследования и лечения.

М.В.Виноградов выделяет несколько вариантов отношения больных к предстоящей плановой операции.

1. Переоценка значимости операционного риска, которая может выражаться двумя типами состояний. Первый тип - снижение настроения с преобладанием тревоги, страха смертельного исхода, опасения присоединения послеоперационных осложнений и излишняя фиксация внимания на соматических ощущениях. Второй тип - полное внешнее спокойствие, безразличие, за которыми могут скрываться чувство обреченности, пассивное ожидание плохого или смертельного исхода.

2. Недоверие к врачам, диагнозу, обоснованности хирургического вмешательства, сопровождающееся пониженным настроением и злобностью по отношению к окружающим.

3. Отрицание необходимости операции с умышленным сокрытием симптомов болезни с целью избежать ее.

В работе с больными следует учитывать особенности их реагирования на предстоящую операцию, успокаивать или, наоборот, аргументировано убеждать в ее необходимости. Стараясь снять тревогу и страх перед операцией и ее возможными последствиями, возникающие у большинства больных, врач должен помнить, что у некоторых больных может иметь место недооценка серьезности предстоящего оперативного вмешательства. Таким пациентам необходимо разъяснять характер их заболевания, степень операционного риска, возможные осложнения, особенно в случае нарушения режима до и после операции. При этом в беседе не следует допускать как резкости, грубости, так и панибратства, фамильярности.

Для формирования правильного отношения больного к операции необходимы посещения его хирургом накануне и в день операции, чтобы убедиться, что подготовка идет по плану, оценить психологическое состояние пациента, успокоить, ободрить его и лишний раз подтвердить необходимость оперативного вмешательства.

Чаще всего в клинической практике врача хирурга у больных наблюдаются варианты нормосоматонозогнозии: они, испытывая вполне объяснимое волнение, адекватно относятся к предстоящей операции как наиболее оптимальному выходу из болезненного состояния, правильно оценивают степень операционного риска и возможных осложнений.

Наиболее типичные варианты гиперсоматонозогнозии были рассмотрены выше.

Гипонозосоматогнозия или анозогнозия, проявляющиеся в недооценке больным тяжести своего заболевания, игнорировании операционного риска, возможности послеоперационных осложнений, встречаются сравнительно редко. Их причиной могут быть как психологические факторы, связанные с механизмами психологической защиты (отрицание, вытеснение, замещение, фантазирование и др.), так и возможные психопатологические нарушения. Это, в первую очередь, относится к больным с интеллектуальными расстройствами, врожденными или приобретенными вследствие органических заболеваний головного мозга либо психических болезней. Гипонозогнозия типична для алкоголиков и наркоманов с выраженными изменениями личности. Эйфория, благодушие или, напротив, дистимический фон настроения способствуют недооценке больным своего состояния, отказу от операции, игнорированию всех рекомендаций и назначений врачей.

Наконец, врачи хирурги должны знать, что в их практике могут встречаться больные, у которых имеет место патологическое стремление к оперативным вмешательствам. Подобные явления наблюдаются обычно у инфантильных пациентов, склонных к патологическому фантазированию, у истерических психопатов, реже у больных шизофренией и олигофренией легкой степени. В этих случаях говорят о нозофилии у больных.

Для таких пациентов характерно стремление добиваться проведения оперативного вмешательства или сложного диагностического (чаще эндоскопического) исследования, прибегая для этого к аггравации имеющихся нарушений, иногда к откровенной симуляции или, например, заглатыванию различных мелких предметов (монет, колец и т.п.).

Весьма характерная для этих больных лживость дала основание английскому хирургу Ашеру (1951) выделить особый синдром, который был назван по имени известного литературного героя - барона Мюнхгаузена. Ашер описал три варианта синдрома Мюнхгаузена: 1) острый абдоминальный, который обычно приводит к лапаротомии; 2) геморрагический вариант - симуляция кровотечений; 3) неврологический - симуляция припадков и обмороков. Позже Чампен выделил еще кожный вариант, при котором больные вызывают или искусственно поддерживают кожные заболевания.

Учитывая тот факт, что среди таких пациентов часто встречались бродяги, бывшие заключенные, лица, склонные к употреблению наркотиков, некоторые авторы рассматривали их стремление попасть в больницу как "желание получить уход и ночлег". Но не всегда подобные больные испытывают нужду в уходе и ночлеге. В отличие от лиц, страдающих ипохондрическими расстройствами, у них нет беспокойства за свое здоровье, они сознательно идут на обман и операцию. Безразличными к своему здоровью они остаются и в последующем, не соблюдают режим, рано выписываются с тем, чтобы снова поступить в эту же или другую больницу. Они охотно принимают лекарства, но истинной наркомании у них обычно не наблюдается. Все поведение этих лиц определяется стремлением вызвать к себе интерес путем драматически предъявляемых жалоб или других способов имитации несуществующей болезни.

Причинами попадания больных на операционный стол могут явиться также сверхценные и бредовые ипохондрические расстройства, при которых они испытывают стойкие патологические ощущения в теле и проявляют чрезмерную активность по их устранению, в том числе хирургическим путем. Локальный характер и выраженность "болевых ощущений" могут иногда приводить к ошибочной диагностике у таких больных острых хирургических заболеваний. Однако врачи должны помнить, что оперативное вмешательство у больных с данным типом психических расстройств чаще всего не приводит к облегчению самочувствия, а, напротив, способствует возникновению новых переживаний. Больные могут высказывать претензии врачам, поставившим "неправильный диагноз", сделавшим "не ту операцию". Борьба подобных пациентов с врачами проявляется многочисленными жалобами в различные инстанции, а иногда может носить характер прямых угроз.

Причинами необоснованных хирургических вмешательств могут явиться соматические эквиваленты при маскированных депрессиях. Выраженные алгические проявления, а также вегетативные нарушения и дискинезии желудочно-кишечного тракта могут стать основанием для полостной операции. Врачи психиатры постоянно встречаются в своей практике с больными, которым были проведены операции без достаточных на то оснований. После этих операций состояние больных не только не улучшалось, а, наоборот, отмечалось его утяжеление.

Знание врачом возможных вариантов отношения больных к оперативному вмешательству необходимо для оказания более квалифицированной помощи своим пациентам на предоперационном этапе. Подготовка больного к операции должна включать психотерапевтическое воздействие врача, а также, при необходимости, использование психофармакологических средств. Характер отношения больного к предстоящей операции и его психическое состояние должны учитываться при выборе премедикации и метода обезболивания.

В случае выраженных психических нарушений у больного необходима консультация психиатра, который, оценив психическое его состояние, решит вопрос об условиях его пребывания в хирургическом стационаре. Иногда в связи с психотическими расстройствами или выраженными интеллектуальными нарушениями у больного, необходимо выделение для него специального сестринского поста или перевод в соматопсихиатрическое отделение.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав