АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Інших тканин та органів

Ревматоїдний фактор – це антитіла класу М, (а іноді G, А) проти Fc-фрагментів IgG, що виникли у відповідь на причинний антиген (мікробний чи подібний за структурою антиген синовіальної оболонки). Зв’язуючись з уже утвореним комплексом “антиген-IgG”, ревматоїдний фактор сприяє утворенню нових імунних комплексів. Вони, у свою чергу, активують систему комплементу. Внаслідок цього посилюються реакції фагоцитозу, лізису, притягуються нейтрофіли, виділяються простагландини, лейкотрієни, протеолітичні ферменти, вільні радикали, кисень та інші фактори, що викликають розвиток запалення і пошкодження хряща. У результаті руйнування тканин суглоба у синовіальній рідині з’являється розчинний колаген, який також стає аутоантигеном і викликає синтез антиколагенних аутоантитіл. Таким чином формується хибне коло з подальшим розвитком хвороби. Постійне виявлення ревматоїдного фактора у крові хворих є поганою прогностичною ознакою, хоча цей фактор не є специфічним тільки для ревматоїдного артриту. Він виявляється також у хворих на системну червону вовчанку, склеродермію, при інших хронічних та аутоімунних хворобах, а іноді й у здорових людей.

У розвитку ревматоїдного артриту має місце така послідовність фаз:

І фаза – початкова. Антиген і сенсибілізовані ним лімфоцити з кров’ю проникають у сустав, за рахунок відкладання комплексів “антиген-антитіло” на внутрішніх стінках судин суглобової сумки розвивається васкуліт – запалення кровоносних судин, підвищується їх проникність. За рахунок притока клітин крові та білків плазми розвивається набряк синовіальної оболонки, навколо судин утворюються клітинні інфільтрати, в яких виявляються спочатку гранулоцити, а пізніше макрофаги, Т- і В-лімфоцити.

ІІ фаза – медіаторна. Активовані лімфоцити утворюють цитокіни, в тому числі з прозапальною дією. Макрофаги продукують простагландини, колагеназу, активатор плазміногену та інші фактори.

ІІІ фаза – лімфоїдна. Лімфоїдні клітини утворюють скупчення – лімфоїдні фолікули, в яких виявляються плазматичні клітини, що синтезують антитіла (ревматоїдний фактор). У синовіальній рідині з’являються імунні комплекси, утворені за участю ревматоїдного фактора, а також компоненти комплементу, цитокіни, ферменти. Імунні комплекси фагоцитуються нейтрофілами.

ІV фаза – агресивна. Під впливом цитокінів відбувається проліферація не тільки імуноцитів, але й клітин синовіальної оболонки, що веде до утворення грануляційної тканини – пануса, яка вкриває поверхню суглобного хряща. Панус також містить фагоцити, Т-лімфоцити і плазмоцити. Нейтрофіли і макрофаги виділяють ферменти (колагеназу, еластазу, нейтральні протеїнази), що руйнують хрящ і сприяють інвазійному проростанню пануса у кістки.

V фаза – деструктивна. Панус проникає у кістки. Активовані клітини пануса і, зокрема, Т-хелпери активують кісткові макрофаги – остеокласти, які продовжують руйнування кісток. У результаті зруйновані клітини хряща та кісток замінюються фіброзною тканиною, яка утворює спайки та сприяє злиттю рухомих поверхней кісток. Розвиваються остеопороз, підвивихи та клінічна картина деформації суглобів.

Клінічна картина. Хвороба розпочинається поступово з симетричного ураження суглобів, частіше за все з міжфалангових, п’ястно-фалангових, променезап’ястних. Характерні вранішня скутість, біль при рухах і в стані спокою, виявляються набряки у суглобах та атрофія суміжних м’язів. У деяких хворих виявляються рухомі підшкірні ущільнення – ревматоїдні вузлики. Згодом розвивається деформація суглобів з підвивихами, і кінцівка набуває характерної форми – “ласт моржа”. Ревматоїдний артрит може супроводжуватись ураженням серця (міокардит, ендокардит, вади мітрального та аортального клапанів), легень (плеврити, фіброз легень), нирок (гломерулонефрит, амілоїдоз). Іноді збільшуються лімфатичні вузли та селезінка. Діагноз ставиться при наявності суглобного синдрому, рентгенологічних ознак руйнування суглобів, при виявленні у крові та синовіальній рідині ревматоїдного фактора. Іноді на тлі аутоімунного процесу виникає гостра ревматична серцева лихоманка.

При лікуванні використовують: нестероїдні протизапальні препарати (аспірин, індометацин, бруфен, вольтарен та ін); базисні засоби – препарати золота, D-пеніциламін, хінолінові похідні, левамізол, глюкокортикоїди, імунодепресанти (метатрексат, циклоспорин А та ін.); фізиотерапевтичні засоби (фонофорез гідрокортизону, електрофорез гіалуронідази та гепарину, теплові процедури).

Синдром Гудпасчера виявляється легеневою і нирковою патологією внаслідок ушкодження цих органів аутоантитілами. У нирках антитіла зв’язуються з базальною мембраною капілярів ниркових клубочків і викликають розвиток гломерулонефриту. Для доказу аутоімунної природи хвороби були проведені експерименти на приматах, а саме використовували пасивний перенос аутоантитіл, виділених з нирки померлого хворого з синдромом Гудпасчера, в організм мавп. У тварин виникав патологічний процес, і вони вмирали від гострої ниркової недостатності. Це підтвердило провідну роль аутоантитіл в імунопатогенезі захворювання. Етіологічний фактор ще остаточно не встановлений, але є підстава вважати причиною захворювання деякі мікробні антигени (бактеріальні або вірусні), що мають структурну подібність до антигенів нирок та легень.

Розсіяний склероз –захворювання центральної нервової системи, патогенез якого пов’язаний з імунним запаленням. Хоча вперше воно було описане у 1868 р. Шарко (Charcot), аутоімунним його стали вважати тільки через 100 років після розробки експериментальної моделі захворювання – аутоімунного енцефаломієліту у мишей та пацюків. У людей хвороба досить розповсюджена і зустрічається в Європі з частотою 1:1000 населення. Хворіють в основному особи у віці 18-50 років, частіше жінки кавказоїдної раси з наявнісю у HLA-фенотипі таких антигенів: DR2, B7, A2, DQ-B1, DQ-A1.

Етіологічні фактори розсіяного склерозу у людей не ідентифіковані, але є припущення, що причиною захворювання є вірус, який в майбутньому викликає аутоімунну реакцію з руйнуванням мієлінової оболонки аксонів мозку і, як наслідок, пошкодження нервових стовбурів. На них виявляються бляшки демієлінізації розміром від 1 мм до декількох сантиметрів, поблизу розвивається фіброз, лімфоцитарна інфільтрація, надлишкова проліферація астроцитів. В імунопатогенезі захворювання беруть участь як клітинні, так і гуморальні фактори. Основним аутоантигеном, на який спрямована імунна відповідь, є головний основний протеїн мієліну. Його частка серед інших білків мієліну становить 10-30%. Він визначає товщину мієліну та його міцність. В організмі хворих виявляються аутоантитіла та сенсибілізовані Т-лімфоцити проти основного білка мієліну. Значну роль в імунопатогенезі відіграє руйнування мієліну за механізмом гіперчутливості повільного типу (РГСТ), що опосередковується Th1. Цікаво те, що за патологічних обставин сенсибілізовані лімфоцити здатні проходити крізь гематоенцефалічний бар’єр, а саме ендотелій судин мозку стає проникливим для Т-лімфоцитів і аутоантитіл. Окрім аутоантитіл, до основного білка мієліну у хворих виявляються: підвищення функцій Т-хелперів; утворення циркулюючих імунних комплексів; посилення продукції цитокінів (TNF-a IL-2 IF-g); в той же час спостерігається зниження функцій Т-супресорів та NK-клітин. Відомо, що у 40% випадків розсіяний склероз розвивається після перенесеної вірусної інфекції. У хворих з фенотипом HLA-DR2 активація Т-лімфоцитів до основного білка мієліну пов’язана може бути спричинена вірусними антигенами – гемаглютиніном вірусу грипа типу А, ДНК-полімеразами вірусів Епштейна-Барр та простого герпесу.

Для клінічної картини характерні такі симптоми: неврит зорового нерва (у 75% хворих жінок), іноді з втратою зору на один чи обидва ока, діплопія (подвоєння зображення), порушення координації, нестійкість при ходьбі, тремор, запаморочення в голові, слабкість у ногах, спинальні синдроми (у 30%), порушення функцій сечового міхура, порушення психіки. Розвинута хвороба веде до інвалідизації хворих.

При лікуванні на ранніх стадіях хвороби використовують десенсибілізуючу терапію – аскорбінову кислоту та антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, тавегіл та ін.), а також вітамін В₁ і прозерин; на пізніх – гормональну терапію (метілпреднізолон). Імунодепресанти (азатіоприн, циклоспорин, циклофосфамід), як правило, неефективні. Використання препаратів інтерферонів також не дало бажаних результатів.

Міастенія гравіс – хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується розвитком прогресуючої слабкості та швидкої втоми скелетних м’язів. Клінічна картина важкої міастенії вперше була описана Th. Willis ще у 1672 р., назва її - “Myasthenia gravis” (“слабкість до домовинної дошки”) - запропонована F. Golly у 1895 р., а гіпотеза про аутоімунну природу захворювання висунута у 1960 р. D. Simpson. Частота міастенії гравіс варіює за даними різних авторів у межах 1-14 на 100 тис. населення. У віці 20-30 років частіше хворіють жінки, а після 60 років – чоловіки.

В імунопатогенезі провідну роль відіграє формування аутоантитіл до рецепторів ацетилхоліну, що блокують передачу нервових імпульсів у нервово-м’язових синапсах з нервів на скелетні м’язи. Однак пошкодження рецепторів може бути пов’язане не тільки з їх блокуванням аутоантитілами. Зв’язування з аутоантитілами може призводити до активації системи комплементу і руйнування рецепторів або викликати їх фагоцитування макрофагами. Вважають, що важливу роль в гуморальній відповіді, а саме у формуванні аутоатитіл, при важкій міастенії відіграють Т-хелпери, які здатні розпізнавати як “чужі” пептидні епітопи на ацетилхолінових рецепторах. Не менше значення мають й імуногенетичні фактори. Встановлено, що міастенія гравіс асоційована з HLA-B8, HLA-DR3 та іншими антигенами гістосумісності. Міастенія часто корелює з іншими аутоімунними хворобами – ревматоїдним артритом, системною червоною вовчанкою, тиреоідитом Хашимото, хворобою Грейвса та ін..

У більшості хворих на міастенію виявляються порушення тимуса: у 70% випадків – лімфоїдна гіперплазія (при мікроскопічному аналізі), у 10% – наявність тимоми – доброякісної пухлини тимуса. Вже у 1911 р. було зроблено першу тимектомію з метою лікування міастенії гравіс.

Існують припущення, що аутоімунну відповідь при міастенії гравіс провокують антигени тимуса. Відомо, що у тимусі є м’язоподібні (міоїдні) клітини, на поверхні яких є рецептори до ацетилхоліну. Руйнування цих клітин внаслідок вірусних інфекцій або впливу інших ушкоджуючих факторів може привести до зриву імунологічної толерантності. У 40% хворих аутоантитіла до рецепторів ацетилхоліну перехресно зв’язуються з вірусом простого герпесу. У хворих з тимомами виявляються також аутоантитіла до актину, a-актинину, міозину, таніну, до рецептора райнодіна (кальциєвий канал у саркоплазматичному ретикулюмі посмугованих м’язів). Поява аутоантитіл до рецептора райнодіну асоційована з найбільш тяжкими формами міастенії.

Ступінь пошкодження постсинаптичних рецепторів становить залежно від стадії захворювання 30-50%. Від цього залежить і ступінь вираженості хвороби. Серед клінічних симптомів найбільш часто спостерігаються: загальна м’язова слабкість, патологічна втома м’язів, яка зростає при повторенні активних рухів; особливо часто слабкість відзначається у м’язах очей (опущення повік, порушення зору), у м’язах глотки, що супроводжується утрудненням актів ковтання, жування, порушенням голосу, артикуляції, мови; розвивається слабкість скелетних м’язів кінцівок (рук, ніг) та тулуба. Звичайно хворі почувають себе задовільнено зранку, а в обід та ближче до вечора їх стан значно погіршується. Синдром міастенії може передаватися з Ig через плаценту плоду і зберігатися 1,5-2 місяці.

При лікуванні міастенії гравіс використовують: антихолінестеразні препарати (неостигмін, местінон), прозерин або оксазил, а з метою імуносупресії – кортикостероїди, азатіоприн, циклоспорин А. Для видалення з організму аутоантитіл використовують плазмаферез. Ефективним є також внутрішньовенне введення нормального імуноглобуліну людини.

Первинні системні васкуліти також відносять до аутоімунних хвороб. Для них характерні розвиток запалення у стінках судин та їх некроз, внаслідок чого виникають вторинні патологічні процеси в оточуючих тканинах. Класифікація васкулітів проводиться відповідно до розміру уражених судин, а також згідно з наявністю гранульоматозу. Без проявів гранульоматозу розвиваються мікроскопічний поліангіїт і пурпура Геноха-Шенлейна (дрібні судини), вузелковий періартеріїт (середні судини) і хвороба Кавасакі (великі судини). З виникненням гранульоматозу протікають гранульоматоз Вегенера (дрібні судини), синдром Churg – Strauss (середні судини), гігантськоклітинний артеріїт та артеріїт Takayasu (великі судини).

Чинників більшості захворювань цього типу ще не виявлено. Можливо, ними можуть бути інфекційні агенти, ліки та ін..

Щодо імунопатогенезу, то він більш менш вивченийвідносногранульоматозу Вегенера,при якому виявляються аутоантитіла (у 85% хворих) до серинової протеїнази-3 нейтрофілів (Pr3). Це так звані антитіла ANCA (anti-neutrophyl citoplasm antigens). Крім них, при васкулітах виявляються також антитіла до інших компонентів нейтрофілів – до мієлопероксидази, еластази, лізоциму, лактоферину, катепсіну G.

Клінічна картина багатьох васкулітів має загальні риси: циклічність загострень (у холодні сезони) та ремісій, виникнення множинних підшкірних вузликів вздовж розташування судин, загальна слабкість, лихоманка, втрата маси тіла, нічне потіння, підвищення швидкості зсідання еритроцитів, поява у сироватці С-реактивного протеїну. Васкуліти можуть супроводжуватися ураженням верхніх дихальних шляхів, легень, серця, нирок, суглобів, м’язів, очей, середнього вуха тощо.

Для лікування використовують колхіцин, дапсон, нестероїдні протизапальні засоби, іноді – імунодепресанти та стероїди.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав