АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Імунопатологічні механізми та клінічні синдроми найбільш розповсюджених аутоімунних захворювань

Тиреоідит Хашімото (аутоімунний зоб) характеризується виникненням і зв’язуванням аутоантитіл з тиреоглобуліном (протогормон, М.м. 600 кД) і тироїдною пероксидазою (мікросомний антиген) ацинарних клітин щитовидної залози. Тиреоглобулін є попередником тиреоїдних гормонів, при його внутрішньому обмеженому протеолізі утворюються тироксин і трийодтиронін. Тому зв’язування тиреоглобуліну з аутоантитілами порушує функціональний стан щитовидної залози. У початковому періоді захворювання (як правило, у підлітковому віці) у 75% хворих зберігається нормальний рівень гормонів щитовидної залози, у 20% виявляється гіпотироідизм, а у 5% – навіть гіпертироідизм. Прогрес хвороби відзначається звичайно після 45 років (90% випадків), при цьому у 50% хворих відзначається нестача гормону щитовидної залози з розвитком типової мікседеми. Для тиреоідиту Хашімото характерні такі клінічні ознаки: збільшується щитовидна залоза, виникає так звана первинна мікседема, спостерігається майже повне заміщення нормальної тканини інфільтратом, епітеліальні клітини деструктивно змінені, мембрани дезорганізовані. Для лікування використовують замісну терапію йодвмісними тиреоїдними гормонами – тироксином (Т4) і трийодтироніном (Т3), контролюючи рівень гормонів у сироватці крові.

Аутоімунний гіпертироідизм (Хвороба Грейвса) – захворювання, яке супроводжується гіперфункцією щитовидної залози. У 90% хворих виявляються антитіла до рецепторів тиреотропного гормону гіпофіза на поверхні тиреоцитів. Ці аутоантитіла, зв’язуючись з рецепторами замість гормону, стимулюють клітини щитовидної залози до синтезу власних гормонів, що призводить до порушення регуляції і розвитку гіпертироідизму. Хвороба Грейвса зустрічається у 0,5% населення переважно у жінок (в 7 разів частіше, ніж у чоловіків). У людей з алеллю HLA-DR3 відзначається генетична схильність до захворювання. Для лікування використовують антитироїдні блокатори (метимазол, пропілтіоурацил), в тяжких випадках – хірургічне видалення частини щитовидної залози.

Недостатність надниркових залоз (хвороба Адісона) пов’язана з утворенням аутоантитіл до17a-гідроксилази клітин кори надниркових залоз. Тому уражується кора, а не мозкова речовина органів. Хвороба зустрічається з частотою 6 на 100000 населення, у жінок у 2 рази частіше, ніж у чоловіків, аутоантитіла виявляються у 80% хворих. Лікування здійснюють шляхом замісної терапії гормонами наднирковіих залоз.

Інсулінзалежний діабет – захворювання, обумовлене абсолютною чи відносною недостатністю інсуліну – гормону підшлункової залози. За сучасними уявленнями, діабет слід розглядати як аутоімунну хворобу. Вона виникає внаслідок аутоагресії імунної системи проти b-клітин панкреатичних острівців Лангерганса, які виробляють інсулін (a- і d-клітини не пошкоджуються). Руйнування b-клітин відбувається внаслідок розвитку Тh1-опосередкованого імунного запалення та цитотоксичної дії Т-ефекторів (CD8-лімфоцитів). Чіткого уявлення про антиген-мішень немає. Хвороба може виникати під впливом різних факторів: генетичної схильності, ожиріння, атеросклерозу судин підшлункової залози, психічних і фізичних травм, інфекцій, що спричиняють ушкодження острівців Лангерганса. Очевидно, у кожному конкретному випадку мішенню для аутоагресії стає той чи інший аутоантиген. Це можуть бути інсулін, інсуліновий рецептор, глутаматдекарбоксилаза, тирозинфосфатаза або поверхневі антигени b-клітин. В останні роки виявлено кореляцію між захворюванням на діабет та деякими вірусними інфекціями (реовірусами, вірусами краснухи, Коксаки В4). Причиною хвороби може бути також інтоксикація хімічними сполуками – стрептозотоцином, похідними сечовини та ін..

Інсулін – універсальний анаболічний гормон. Він регулює вуглеводний та інші види метаболізму: знижує концентрацію цукру у крові завдяки підвищенню проникності клітинних мембран для глюкози, сприяє її переходу у тканини, стимулює перетворення глюкози в глікоген у м’язах, затримує розпад глікогену у печінці, забезпечує нормальне окислення глюкози у циклі Кребса, підтримує енергетичний баланс клітин, обумовлює переважання синтезу білків і жирів над їх розпадом. При дефіциті інсуліну в організмі виникають серйозні порушення обміну речовин. Спостерігаються гіперглікемія, глюкозурія, поліурія, посилюється розпад жирів, підвищується рівень кетонових тіл у крові (ацетон, ацетоуксусна кислота), порушується кислотно-лужна рівновага (зсув у бік більшої кислотності), підвищується екскреція натрію і калію із сечею, в результаті поліурії виникає зневоднення організму. Захворювання частіше розвивається поступово, іноді – гостро з розвитком діабетичної коми. Найбільш характерні ознаки хвороби: сухість у роті, спрага, підвищений апетит, поліурія, слабкість, схуднення, можуть виникати гнійники та свербіння шкіри. У крові підвищується вміст цукру, у сечі виявляється глюкозурія.

При цукровому діабеті відзначаються такі ускладнення, як ураження судин сітківки ока, нирок, шкіри, інших органів і тканин, внаслідок чого розвиваються ретинопатія, ниркова недостатність, поліневріт, прискорюється розвиток атеросклерозу, зменшується стійкість до інфекційних хвороб тощо.

У захворюванні виділяють три ступені важкості: легку (кетоацидоз відсутній, рівень цукру у крові не перевищує 9 ммоль/л або 160 мг%), середню (схильність до кетоацидозу) і важку (виражені кетоацидоз, добові коливання цукру у крові, ускладнення). При легкому ступені захворювання призначається дієта зі зниженням вмісту цукру, при середньому та важкому станах потрібні використання протидіабетичних препаратів та замісна гормональна терапія шляхом парентерального введення препаратів інсуліну. При несвоєчасному прийомі їжи після введення інсуліну, при фізичному перенавантаженні, прийомі алкоголю та в деяких інших випадках у хворих на діабет може виникнути гіпоглікемічна кома (за рахунокрізкого зниження цукру у крові). Комасупроводжуєтьсярозвитком загальної слабкості, тремтінням кінцівок, пітливістю, а без відповідної негайної допомоги виникають судоми, втрата свідомості. Такий критичний стан може спричинити навіть смерть хворого.

Целіакія – хронічне аутоімунне запальне захворювання тонкої кишки, що супроводжується атрофією ворсинок, гіперплазією крипт, утворенням лімфоцитарних інфільтратів в епітелію, порушенням всмоктування. Ця хвороба відносно нова, хоча вперше вона була описана лікарем Dicke ще у 1940 р. Деякі автори вважають, що її розповсюдження пов’язане з появою та масовим поширенням у світі нових сортів пшениці – з високим вмістом глютену. Саме цей білок викликає захворювання: у більшості хворих на целіакію виявляються аутоантитіла до глютену. Окрім глютену пшениці і риса, хворобу можуть спричиняти білки ендосперму інших злаків – жита, ячменю, вівса, такі як: гліадин, секалін, гордеїн, авенін, які мають перехресну цитоксичність з глютеном.

Целіакія частіше зустрічається в Європі і є досить рідкісною в країнах Азії та Африки. У 70-х роках ХХ ст. вважали, що частота захворювання складає 1 випадок на 4-6 тис. населення. Діагностика була ускладнена наявністю подібних симптомів при інших захворюваннях, таких як хронічний ентероколіт, дисбактеріоз кишечника, ферментопатії, дитячий церебральний параліч та ін. Але за останні 10 років, коли отримали поширення серологічні методи діагностики (визначення у крові специфічних антитіл до глютену), було проведено масові обстеження і з’явилися зовсім інші дані. Зараз вважають, що в країнах Західної Європи хворіє кожна з 100-200 осіб, тобто 0,5-1,0% населення. Відомо, якщо в родині хтось хворіє на целіакію, то ризик народження хворої дитини складає 10 %. Тобто має місце генетична схильність до хвороби. Встановлено, що вона асоційована з деякими антигенами гістосумісності: з HLA-DQ2 – у 95% хворих, з HLA-DR4 і HLA-DQ8 – у 5%. Але не у всіх людей з алеллю HLA-DQ2 розвивається целіакія, а тільки у одиниць із сотні. Не виключається роль деяких інфекційних агентів (наприклад ентеровірусів) в етіології захворювання.

При гістологічному аналізі слизової оболонки тонкої кишки виявляються ознаки гіперчутливості повільного типу (РГСТ): гіпертрофія, а пізніше атрофія ворсинок, гіперплазія крипт, збільшення кількості внутрішньоепітеліальних лімфоцитів, макрофагів, підвищена продукція інтерферону-g (IF-g), дегрануляція тучних клітин у слизовій оболонці, поява Т-лімфоцитів, що реагують на гліадин в комплексі з HLA-DQ2. Виявляються також плазмоцити, що продукують IgG та IgM, а в нормі у тонкій кишці переважно зустрічаються IgA, еозинофіли і тучні клітини. Проте механізм імунопатогенезу ще остаточно не з’ясований.

Клінічна картина залежно від віку хворого має специфічні риси. Найчастіше хвороба яскраво проявляється вже в ранньому віці – на 1-2 роках життя, коли дітей переводять на змішане харчування. У дітей починають спостерігати відставання у рості, діарею з рясним стулом, збільшення живота, анорексію (схуднення), загальну слабкість, малюк “втрачає інтерес до життя”, він не хоче спілкуватися, не в гуморі. У таких дітей може навіть розвинутися дистрофія ІІІ ступеня. У підлітків можливе поліпшення стану. У дорослих відзначаються діарея, втрата маси тіла, анемія, герпетиформний дерматит, у 50% - зменшення селезінки. При класичному прояві целіакія – це приклад так званого синдрому мальабсорбції, тобто порушення кишечного розщеплювання та всмоктування, що веде до виснаження організму внаслідок порушення “нутритивного статусу”. Внаслідок цього розвиваються дефіцитні стани. Нестача вітамінів та мікроелементів викликає алопецію (випадіння волосся), витончення нігтів, шкіра стає сухою, виникає стоматит (запалення слизової оболонки рота), псуються зуби, через дефіцит заліза виникає анемія. Хвороба практично невиліковна, навіть якщо дотримуватися безглютенової дієти, слизова оболонка кишечника пожиттєво залишається чутливою до білків злаків. Є чимало людей, в яких целіакія проходить приховано, але у таких осіб ризик захворіти на рак шлунково-кишкового тракту у 400 разів вище, ніж у здорових людей. Сьогодні з целіакією пов’язують такі важкі хвороби, як цукровий діабет І типу, аутоімунний тиреоідит, цироз печінки, багато випадків безпліддя, затримки статевого дозрівання, хронічної анемії, деяких психічних порушень.

Для діагностики значення мають виявлення антитіл до гліадину та гістологічний аналіз біоптату слизової оболонки тонкої кишки. Хворим призначається пожиттєва безглютенна дієта, а у важких випадках – кортикостероїди та імунодепресанти.

Запальні хвороби кишечника представлені близькими за клінічними проявами захворюваннями шлунково-кишкового тракту – виразковим колітом та хворобою Крона. У західних країнах вони зустрічаються з частотою 10-15 випадків на 100 тис. населення в основному у молодих людей у віці 20-40 років. Є припущення, що ці аутоімунні захворювання (особливо хвороба Крона) розвиваються внаслідок перенесеної кишкової інфекції і пов’язаного з нею хронічного імунного запалення. У кишечнику хворих виявляються гранульоми, інфільтрати з нейтрофілів, макрофагів, лімфоцитів і плазмоцитів, гіпертрофія нервів. Серед клінічних симптомів найбільш характерні лихоманка, біль у животі, діарея, схуднення, можливе виникнення фістул і абсцесів. При хворобі Крона у крові хворих виявляються антитіла до поверхневих структур епітеліальних клітин товстої кишки, які перехресно реагують з антигенами кишкової палички. Для лікування використовують сульфасалазин, месалазин, олсалазин, у важких випадках кортикостероїди, часто (у 80%) виникає необхідність хірургічного втручання.

Перніциозна анемія (В₁₂ – залежна анемія, хвороба Адісона-Бірмера) виникає в результаті атрофії слизової оболонки шлунка з втратою парієтальних і chief-клітин. У фундальному відділі шлунка відзначається інфільтрація з присутністю В- і Т-лімфоцитів (CD4 і CD8). У 90% хворих виявляються аутоантитіла до мембранної Н+ / K+-залежної АТФази парієтальних клітин шлунка, у 70% – до внутрішнього фактора для вітаміну В₁₂. Дефіцит вітаміну В₁₂ веде до припинення синтезу ДНК в еритробластах і порушенню їх ділення. У результаті еритробласти збільшуються у розмірі і перетворюються на мегалобласти, які не здатні виконувати свою кровотворну функцію (неефективний еритропоез). Внаслідок цього порушується кровотворення і виникає так звана В₁₂-залежна анемія, яка супроводжується характерним симптомокомплексом, а саме відзначаються дегенеративні процеси у шлунку (атрофічний гастрит), збільшення печінки та селезінки, глосит (запалення язика, особливо його кінчика та бічних поверхонь), ураження нервової системи (переважно задньобічних стовбурів спинного мозку). У хворих спостерігаються слабкість, підвищена втома, задишка, головний біль та колючий біль в ділянці серця. У периферичній крові під час загострення відзначаються тромбоцито- і лейкопенія, підвищена швидкість зсідання еритроцитів, зниження їх кількості, незначне падіння концентрації гемоглобіну, кольоровий показник при цьому може навіть перевищувати 1. Іноді відзначається збільшення вмісту заліза, що дозволяє відокремити даний вид анемії від залізодефіцитних. Для лікування хворим парентерально вводять вітамін В₁₂ (200 – 400 мкг протягом 4 – 6 тижнів). Частота захорювань на перніциозну анемію складає приблизно 0,1%.

Ідіопатична аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура, як правило, розвивається у дорослих, у 10% пацієнтів хвороба відступає в результаті спонтанного самозагоєння. Головним патогенетичним фактором аутоімунної пурпури є синтез антитіл проти інтегринів тромбоцитів GpIIb/IIIa. У хворих виявляються такі симптоми: петехії (плями на шкірі, висип), схильність до утворення гематом, носові кровотечії, менорагії у жінок. Якщо хвороба не ускладнена, з нею живуть довго. Лікування проводять за допомогою глюкокортикоїдів, у важких випадках – шляхом спленектомії.

Аутоімунна гемолітична анемія: розвивається внаслідок швидкого руйнування еритроцитів під впливом теплових чи холодових аутоантитіл, що виникають при підвищеній (більше 37°С) і низькій температурі (4 – (-20)°С. Еритроцити хворих у більшості випадків покриті аутоантитілами і тому аглютинуються під впливом антиглобулінової сироватки в реакції Кумбса.

Різні форми гемолітичної анемії (теплова, холодова, лікарська, хвороба новонароджених), які теж можна віднести до аутоімунних хвороб, були розглянуті у розділі 10, присвяченому алергії (10.6.1 і 10.6.2).

Первинний антифосфоліпідний синдром – ще одне аутоімунне захворювання крові, яке інтенсивно вивчається в останні роки. В основі імунопатогенезу лежить утворення аутоантитіл проти комплексу “кардіоліпін - b2-глікопротеїн 1”. При наявності антифосфоліпідного синдрому виникають рецидивуюча тромбоемболія та схільність до викиднів плоду у вагітних.

Системна червона вовчанка – аутоімунна хвороба, що належить до групи колагенозів (системне захворювання) і характеризується дифузним ураженням сполучної тканини і судин. Жінки хворіють частіше (9:1) і переважно у репродуктивному віці (80%). У виникненні захворювання значну роль відіграють такі фактори:

– генетична схильність (кодується більш, ніж 6 генами у різних хромосомах, асоційована з HLA-DR2/DR3);

– навколишнє середовище (рівень сонячного випромінювання, хімічні сполуки, інфекційні агенти);

– гормональний статус (естрогензалежність, жінки хворіють частіше);

– реакції імунної системи.

Найбільш характерні реакціїї імунної системи, що виникають при системній червоній вовчанці, це такі як: поліклональна активація В-лімфоцитів, утворення аутоантитіл – IgG, збільшення чутливості до стимулюючих цитокінових сигналів (IL-2, IL-4, IL-5, IL-6), загальне зниження кількості Т-лімфоцитів і особливо “наївних” Т-лімфоцитів, Т-клітин пам’яті, Т-супресорів, схильність до утворення циркулюючих імунних комплексів, зниження концентрації компонентів комплементу –С2, С4 і С3, а також рецепторів до комплементу на еритроцитах.

Особливе значення для патогенезу вовчанки у більшості хворих має утворення антитіл: проти ядерних антигенів (антиядерні аутоантитіла – у 95% хворих), проти нативної двоспіральної ДНК (анти-dsДНК-антитіла – у 60%), проти односпіральної ДНК (анти-ssДНК-антитіла), проти рибонуклеопротеїдів (анти-UI-RNP-антитіла – у 40-50%), в тому числі проти антигенів сплайсеосом, що беруть участь у процесингу (сплайсингу) і-РНК (анти-Sm-антитіла – у 10-30% хворих). Але провідна роль у патогенезі належить аутоантитілам до двоспиральної ДНК(ds-ДНК), які є найбільш специфічними для даної хвороби. Треба звернути увагу і на антифосфоліпідні антитіла, які виявляються у 30% хворих вовчанкою і часто є вирішальними у прогнозі захворювання. Саме з ними пов’язують такі ускладнення, як інсульт, тромбоз порожнистої вени, тромбофлебіт, емболія легеневої артерії тощо. Наявність антифосфоліпідних антитіл у хворих на вовчанку може бути причиною позитивної реакції Вассермана.

Основні клінічні прояви системної червоної вовчанки пов’язані з переліченими імунними механізмами. Антиядерні антитіла сприяють утворенню ЦІКів, що відкладаються у судинах та викликають їх запалення (васкуліти) і пошкодження тканин. Наявність антитіл до клітин крові веде до лейко-, лімфо-, тромбопенії та анемії. Антифосфоліпідні антитіла викликають так званий антифосфоліпідний синдром. Найбільш частими ранніми проявами вовчанки є поліартрит і дерматит, але слід звертати увагу на появу хронічної втоми, розладів свідомості, афективні стани (тривога, депресія), перикардит, порушення формули крові. З розвитком хвороби виявляються ознаки ураження нирок та центральної нервової системи. При важких формах періодично відзначаються висока температура, шкірні висипки, розвиток гломерулонефриту. Досить типові такі ознаки, як розвиток фіброзу, потовщення і некроз стінок артеріол у багатьох органах, атрофія епідермісу і колагенова деградація дерми. Виникають антитіла проти ДНК і нуклеопротеїдів, за рахунок цього ядра лімфоцитів під впливом антитіл розбухають і піддаються фагоцитуванню нейтрофілами (феномен LE).

Для діагностики системної червоної вовчанки використовують критерії, розроблені Американською ревматологічною асоціацією, що містить 11 пунктів:

1) наявність плевральних або перікардіальних серозитів;

2) оральні або назофарингеальні виразки слизової оболонки;

3) неерозивні артрити з болючістю, припухлістю та випотом;

4) фоточутливість, що веде до появу висипів після перебування на сонці;

5) гемолітична анемія, лейко-, лімфо- і тромбопенія;

6) ушкодження нирок: протеінурія (>0,5 г/день) або циліндрурія;

7) виявлення антиядерних антитіл;

8) імунні тести: анти-dsДНК-антитіла, анти-Sm-антитіла, хибна позитивна (фальшива) реакція на сифіліс, LE-клітини;

9) неврологічні порушення: судомні напади або психози, не пов’язані з використанням ліків чи метаболічними порушеннями;

10) висип з фіксованою еритемою у вигляді метелика у носогубній ділянці;

11) дискоїдний висип з появою ериматозних плям.

Діагноз можна вважати підтвердженим, якщо у хворого є в наявності хоча б 4 з 11 перелічених симптомів. При лікуванні системної червоної вовчанки використовують різноманітні лікарські препарати і методи. Найбільш часто хворим призначають кортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби, антибіотики, імуносупресивні (азатіоприн, циклоспорин А) і протипухлинні препарати (метотрексат, циклофосфамід), андрогени, еферентні методи лікування (плазмаферез, плазмасорбція, лімфоцитоферез), імунотерапію (імуноадсорбція анти-ДНК-антитіл, введення нормального людського Ig, моноклональних антитіл проти CD4, CD5-клітин).

Вовчанковий нефрит характеризується ураженням нирок, типовим для еритематозної вовчанки, внаслідок відкладення на базальній мембрані ниркових клубочків імунних комплексів ДНК-антиДНК (антигенів-антитіл), які, у свою чергу, зв’язують комплемент, що призводить до ушкодження мембран і розвитку місцевої запальної реакції.

Ревматоїдний артрит – хронічне аутоімунне системне захворювання, що супроводжується запаленням суглобів і розвитком ерозивно-деструктивного поліартриту з гранульоматозом суглобних поверхней. Нерідкі васкуліти, серозити, міокардити, розвиток підшкірних фібриноїдних вузлів. Ревматоїдний артрит – одне з найбільш поширених аутоімунних захворювань. На нього страждає близько 1% населення. Хворіють в основному люди у віці 35 – 45 років, причому жінки – у 3 рази частіше, ніж чоловіки. У значної кількості тих, хто захворів у дитинстві, відзначалися гнійно-запальні ураження верхніх дихальних шляхів, викликані стрептококовою інфекцією – ангіни, тонзиліт, бронхіти та ін.. Розвиток ревматоїдного артриту у людей середнього віку часто веде до інвалідизації та ранньої смертності.

Щодо етіології ревматоїдного артриту, то вона ще остаточно не з’ясована. Ймовірно, що найбільш розповсюдженим чинником хвороби є бета-гемолітичний стрептокок, на поверхні якого розташовані антигенні детермінанти, дуже подібні за структурою до антигенів клітин сполучної тканини. Внаслідок такої антигенної мімікрії ті антитіла, що синтезуються у відповідь на стрептококові антигени, здатні перехресно реагувати з антигенами синовіальної оболонки суглобів та іншими клітинами сполучної тканини. Таким чином, відбувається “зрив” імунологічної толерантності до власних тканин та органів. Крім описаного механізму, є дані щодо вирогідної участі у розвитку ревматоїдного артриту деяких інших бактерій (мікоплазм, хламідій) і вірусів (Епштейна-Бар, парвовірусів), можливо, і змішаної інфекції. Іноді розвиток аутоімунного поліартриту спостерігається при прийомі ліків, вакцинації, введенні лікувальних сироваток, при утворенні білків теплового шоку тощо. Встановлено, що наявність у людей антигенів гістосумісності ІІ класу - HLA-DR4 і HLA-DR3 визначає їх генетичну схильність до ревматоїдного артриту.

Імунопатогенез включає як гуморальні, так і клітинні механізми. Дуже важливу роль у розвитку ревматоїдного артриту, як вже доведено, відіграють Т-лімфоцити і, зокрема, Т-хелпери (CD4). Вони здатні розпізнавати антигени, процесовані на мембрані АПК – антигенпрезентуючих клітин (макрофагів, дендритних клітин, В-лімфоцитів і навіть хондроцитів). Контакт з АПК призводить до активації Т-хелперів і продукції ними цитокінів (IL-2, TNF-a, IF-g), під впливом яких відбувається активація і проліферація не тільки лімфоцитів і макрофагів, але й клітин самої синовіальної оболонки. Деякі цитокіни, що виділяються лімфоцитами та АПК, мають прозапальну дію (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-a), інші проявляють антизапальну активність (TGFb, IL-10). Найбільшою прозапальною дією відрізняється фактор некрозу пухлин - TNF-a, який індукує синтез інших цитокінів, посилюючи тим самим запальну реакцію. Інтерлейкіни 6 і 10 активують бласттрансформацію В-лімфоцитів з утворенням плазмоцитів і наступним синтезом антитіл – ревматоїдного фактора.

У розвитку ревматоїдного артриту звичайно виявляється такий ланцюг реакцій:

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1236 | Нарушение авторских прав