 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Порушення вуглеводного обмінуРозумова відсталість, судоми, гіпотонія або гіпертонія м’язів, пригнічення ЦНС, блювота, змінений запах та/чи колір сечі, ураження шкіри, дефіцит ваги тіла, низький зріст, інтоксикаційний синдром. При умові раннього виявлення і достатнього своєчасного лікування можлива реабілітація хворих, тому велике значення має проведення неонатального скринінгу. Порушення обміну амінокислот (фенілкетонурія (ФКУ). Гістидинемія. Цістинурія. Гомоцистинурія. Лейциноз. Тирозиноз. Цистиноз. Алкаптонурія). Спадкові хвороби обміну амінокислот після більш чи менш тривалого безсимптомного періоду майже завжди ведуть до порушення психомоторного, а нерідко і фізичного розвитку дітей. У клінічній картині на перший план виступають такі комбінації клінічних синдромів: - розумова відсталість з патологією зору; - розумова відсталість та судомний синдром; - наявність розумової відсталості та ураження шкіри; - наявність зміненого запаху та кольору сечі; - ураження печінки та нервової системи. Виділяють 4 типи аномалій обміну амінокислот: 1. Порушення, які супроводжуються підвищенням концентрації в крові й сечі (фенілкетонурія, гіпертирозинемія, гістидинемія, триптофанурія, гіперлізинемія тощо). 2. Порушення, які супроводжуються підвищенням виділення із сечею без змін вмісту в крові (гомоцистинурія, цистатіонінурія тощо). 3. Спадкові порушення транспорту амінокислот (цистинурія, гіпергліцинурія тощо). 4. Вторинні гіпераміноацидурії як результат вторинних тубулярних порушень. Порушення синтезу амінокислот займають провідне місце і зустрічаються з частотою від 1 на 1050 до 1 на 54667 (Lukas Z., 1995). У пацієнтів з уродженою помилкою метаболізму наявний первинний ензиматичний дефект і спостерігається підвищення рівня однієї або більше амінокислот у крові і/або сечі. Це призводить до множинних порушень функції різних органів та систем. У результаті високої чутливості нервової системи до дисбалансу амінокислот часто клінічними проявами цих хвороб є розумова відсталість, неонатальні судоми розвиваються в 6% випадків, спадкові хвороби обміну становлять 18% від усіх синдромальних епілепсій. Порушення обміну амінокислот призводить до органічних змін у головному мозку. Рання доклінічна діагностика можлива у випадку врахування таких ознак, як черепно-лицьовий диморфізм, уроджена чи проявлена м’язова гіпотонія, судомний синдром, незвичайний запах сечі, відставання моторного розвитку, ангіоектазії, пігментні плями, зміни шкіри. Знання перебігу цих порушень обміну амінокислот дає змогу забезпечити своєчасну діагностику та адекватну терапію. Гістидинемія – спадкове порушення обміну гістидину, обумовлене відсутністю чи недостатньою активністю гістидази. Тип спадкування – автономно-рецесивний. У результаті блоку ферменту в організмі здійснюється накопичення гістидину (норма до 2,12 мг/100мл) та його похідних (імідазолпіровиноградної, імідазолоцтової та імідазолмолочної кислот) та зниження концентрації уроканінової, глютамінової та інших кислот. Захворювання зустрічається досить рідко (1:10000 до 1:11000). Для хворих гістидинемією характерне світле волосся, голубі очі. У клініці на перше місце виступають ураження нервової системи у вигляді зниження інтелекту (ІQ 22-59 од), порушення мови, зміни біоенергетичної активності мозку та судоми. Інколи виявляються гідроцефалія, зміни м’язового тонусу (гіпертонія чи гіпотонія), спастичні парези та паралічі, мозочкова атаксія, тремор. У ряді випадків захворювання супроводжується анемією, патологією нирок та кісткової системи, аномаліями розвитку. Діти з гістидинемією при нормальному психічному розвитку відрізняються емоційною лабільністю, агресивністю та іншими формами порушення поведінки. Розумова відсталість при гістидинемії не така груба, як при ФКУ. Патологоанатомічна картина при гістидинемії характеризується дилатацією ІІІ шлуночка мозку внаслідок атрофічних змін у ділянці таламуса, наявністю демієлінізації, змінами будови мітохондрій, вираженим астрогліозом. Діагностика гістидинемії проводиться на основі клініки та визначення рівня гістидину в крові (в 3-10 разів вище від норми) та інших біологічних рідинах (у лікворі). Відмічено, що майже у половини хворих на гістидинемією позитивна проба Феллінга, хоча різко позитивні проби на ФКУ зустрічаються рідко. Підтверджується діагноз визначенням активності гістидази в роговому шарі шкіри чи печінці. Крім того, у цих дітей підвищений рівень у крові та сечі аланіну, низький рівень у крові серотоніну. Використовують для діагностики пробу з пероральним навантаженням гістидином (100 мг хлориду L-гістидину на 1 кг маси дитини в суміші з фруктовим соком з визначенням рівня в сечі до навантаження та через 1, 2, 4, 6, 24 години після навантаження). Лікування: бідна на білок дієта із низьким рівнем гістидину (16-34 мг/кг). Цистинурія - характеризується ураженням нирок з порушенням функції проксимальних відділів ниркових канальців. Проявляється підвищеною екскрецією із сечею цистину, а також лізину, аргініну та орнітину. Часто у хворих відмічається піурія. Успадкування за автосомно-рецесивним типом. Характеризується утворенням каменів у нирках. Для діагностики має значення позитивна реакція сечі з ціаніднітропрусидом. Лікування – це призначення дієти, яка не містить метіонін, призначення лужних мінеральних вод. Для профілактики використовується суміш Олбрайт (цитрат калію, лимонна кислота, вода). Лейциноз (хвороба із запахом сечі кленового сиропу) - зустрічається ізчастотою 1-3: 100000. При цьому синдромі спостерігається ензиматична блокада в процесі декарбоксилування лейцину, ізолейцину та валіну. При цьому утворюється надлишкова кількість кетоізокапронової і кетоізовалеріанової кислот. Тип спадковості – автосомно-рецесивний. Захворювання проявляється з перших днів життя. Відомі 4 варіанти хвороби: класичний, інтермітуючий, проміжний, тіамін-залежний. Найбільш часті симптоми – це відмова від грудей, підвищена збудливість, різкий крик, неритмічне дихання, нападоподібний ціаноз, судоми, м’язова гіпо- чи гіпертонія. Розвиваються ознаки затримки розвитку, пригнічення ЦНС, можливі коматозні стани. Захворювання має тяжкий перебіг і призводить до загибелі дитини. Характерною діагностичною ознакою є запах сечі, що нагадує кленовий сироп, пивну закваску, м’ясний суп або карамелезований цукор. Для діагностики використовуються проба сечі з хлорним залізом, визначення спектра амінокислот у біологічних рідинах. Діагноз підтверджується виявленням дефекту дегідрогенази кетокислот у лейкоцитах. Для лікування використовуються суміші амінокислот та білкові гідролізати з обмеженою кількістю амінокислот із розгалуженим ланцюгом. Для лікування коматозних станів використовують замінне переливання крові, перитонеальний діаліз. Тіамін-залежна форма піддається лікуванню вітаміном В1, доза якого становить 10 мг/добу і більше. Цистиноз – захворювання, пов’язане з порушенням обміну цистину і характеризується тяжким ураженням внутрішніх органів, головним чином нирок. Частота 1:600000. Успадковується за автосомно-рецесивним типом. Відкладання цистину в різних органах порушує їх функцію. Клінічно захворювання проявляється в кінці першого року життя. Відмічаються погіршення апетиту, блювання, закрепи, полідіпсія, поліурія. Характерні підвищення температури без видимих причин. Блювання та поліурія можуть призвести до зневоднення. Типовим проявом захворювання є прогресуюче відставання в рості. Приєднуються подібні до рахіту зміни в кістках: лобні та тім’яні горби, деформація грудної клітки та кінцівок, реберні ”чотки” та “браслетки”. У хворих відмічаються м’язова слабість та гіпотонія, світлобоязнь та явища кон’юнктивіту. При лабораторному обстеженні виявляються гіпераміноацидурія, фосфатурія, кальційурія. Важливим у діагностиці є обстеження хворих за допомогою щілинної лампи (наявність цистинових кристалів у рогівці). Лікування: використання вітаміну Д з урахуванням індивідуальної чутливості, призначення нераболу (0,1 мг/кг на добу чи ретаболілу (1 мг/кг на добу) 1 раз на 2-4 тижні по 2,5-3 міс. з 2-місячною перервою. Призначаються також лужна дієта, введення цитратних сумішей, диметилцистеїн. Прогноз захворювання несприятливий. Смерть настає в перші роки життя на фоні вираженої ниркової недостатності. Алкаптонурія (гомогентизинурія). Для захворювання характерна нестача оксидази гомогентизинової кислоти, яка в нормальних умовах сприяє переходу цієї кислоти в малеїлацетооцтову. Тип успадкування - автосомно-рецесивний. Клінічно хвороба проявляється трьома симптомами: потемнінням сечі (особливо коли стоїть на повітрі чи з додаванням лугу), пігментацією хрящів та сполучної тканини (вушні раковини, склери, шкіра носа, рук, шиї), артропатією. Симптоми ураження суглобів, які визначають тяжкість захворювання, розвиваються після 30-40 років. Діагноз підтверджується виявленням гомогентизинової кислоти в сечі. Лікування симптоматичне. Хворим призначають великі дози вітаміну С. Тирозиноз – спадкове захворювання, яке характеризується порушенням обміну фенілаланіну та тирозину. При тирозинозі порушується перетворення парагідрооксифеніл-піровиноградної кислоти в гомогентизинову. Розвиваються тирозинемія і тирозинурія. Із сечею виділяється велика кількість парагідрооксифенілмолочної, парагідрооксіфенілпіро-виноградної, парагідрооксифенілмолочної кислот. Тип успадкування – автосомно-рецесивний. Основними клінічними ознаками захворювання при важких формах є міастенія, блювання, відставання у фізичному розвитку. В крові підвищений рівень тирозину і дещо знижений решти амінокислот. Можливий розвиток цирозу печінки, множинні ураження канальців нефрону (глутамінфосфат – діабет), що супроводжується остеопорозом і остеомаляцією. У деяких хворих спостерігаються гіпокаліємія, ацидоз, зниження фосфатів крові. При цьому наявні гіперфосфатурія, глюкозурія, аміноацидурія. У деяких дітей наявна розумова відсталість різного ступеня. У деяких хворих відмічається тромбоцитопенія. Лікування: зменшення прийому з їжею фенілаланіну та триптофану. Прогноз при дієтотерапії сприятливий.
Порушення вуглеводного обміну. Галактоземія успадковується за автосомно-рецесивним типом (як класична, так і Дюарте та негритянський тип). Частота галактоземії коливається від 1:18000 до 1:187000. Останні дані дослідження свідчать, що галактоземія зустрічається не рідше спадкових аномалій амінокислотного обміну. За частотою галактоземія займає друге місце після фенілкетонурії. Частота гетерозиготного носійства гена класичної галактоземії становить близько 1%, варіанта Дюарте 10%. У хворих на галактоземію відмічається відсутність або значне зниження ферменту галактозо-1-фосфат-уриділтрансферази, що приводить до накопичення у крові та тканинах галактози та токсичного галактозо-1-фосфату. Збільшення кількості галактози спостерігається також у спиномозковій рідині, сечі. Відмічається ураження печінки, мозку, нирок, розвиваються катаракта, жовтяниця, гепатомегалія, диспепсія, можливе відставання розумового розвитку. В усіх померлих дітей із галактеземією в органах виявлено відкладення галактозо-1-фосфату, в печінці – жирова дистрофія, некроз, цироз. У першу добу після народження дитина виглядає здоровою. Зазвичай клініка захворювання проявляється через кілька днів (2-3-тя доба життя) після вживання грудного молока (блювання, пронос, схуднення, дитина відмовляється від груді, з’являється жовтяниця). Наростають адинамія, арефлексія, згасають рефлекси періоду новонародженості. Рано з’являється та довго триває жовтяниця різного ступеня тяжкості. Швидко розвиваються гепатомегалія, цироз печінки, збільшується живіт (асцит). Для важкої форми характерні гіпоглікемія, гіпокаліємія, ацидоз та порушення всіх функцій печінки. Диспептичні явища приводять до дистрофії, порушення психомоторного розвитку і можуть бути причиною смерті. У випадку галактоземій середнього ступеня важкості відмічаються жовтяниця, блювання, відставання у фізичному та психічному розвитку, гепатомегалія, розвиваються катаракта, дистрофія. Легкі форми випадково виявляються у сім’ях, де є хворі на галактоземією (галактозурія, протеїнурія, гіперацидурія, ступінь яких залежить від клінічної форми захворювання). Діагноз захворювання не завжди виставляється своєчасно. Діти лікуються у відділеннях з помилковими діагнозами: сепсис, міліарний цироз печінки, гострі розлади харчування, затяжна жовтяниця новонароджених. Диференціальну діагностику галактоземій необхідно проводити також із гемолітичною хворобою новонароджених, цитомегалією, вродженим токсоплазмозом, спадковими гіпербілірубінеміями (наприклад Кріглера-Найяра), гангіозидами. Для діагностики галактоземій використовують визначення глюкози крові ферментативним методом з використанням глюкозооксидази чи за допомогою реакції ортотолуїдином або антроном. Для уточнення використовується проба Бенедикта на редукуючі субстанції в сечі, мікробіологічний тест за допомогою мутанта кишкової палички ДГ-73. На другому етапі використовується хроматографія вуглеводнів на тонкому шарі силікагелю, визначення активності галактозо-1-фосфат-уридилтрансферази (за Вельтищевим Ю.Є.), визначення утилізації галактози еритроцитами дитини (метод Таda із співавт.). Лікування потрібно розпочинати якомога раніше. Діти повинні до 3 років одержувати їжу без лактози (мигдальне чи соєве молоко), згодом їм добавляють екстракти овочів та м’яса, білкові гідролізати, які не містять лактози. Рано вводяться прикорми, які містять овочі, м’ясо, яйця, різноманітні крупи. Наявні відомості про сприятливий вплив оротової кислоти. Одночасно проводиться симптоматичне лікування та призначення великих доз вітамінів. Диспансеризація дітей із галактоземією включає: щоденне зважування та щомісячне визначення зросту (до 6 міс), щомісячне консультування невролога, якщо немає приводу для спеціального неврологічного спостереження, щоквартальне консультування окулістом, щотижневе проведення проби Бенедикта, визначення вмісту галактози в крові (2 рази на місяць, а з 3 місяців – щомісячно, протягом перших 6 місяців життя – клінічний аналіз крові та сечі, щомісячне визначення рівня білірубіну крові та щоквартальне проведення біохімічних обстежень (білок та його фракції, активність трансаміназ, електроліти). Клініку галактоземії викликає також недостатність галактокінази, що успадковується за автосомно-рецесивним типом. Лікування – виключення із меню молока. Фруктоземія (непереносимість фруктози) – захворювання, при якому організм не в змозі повноцінно засвоювати фруктозу і певна її кількість (10-20%) виділяється із сечею (фруктозурія). Частота захворювання 1:130000, тип успадкування – автосомно-рецесивний. В основі захворювання лежить недостатність фруктозо-1-фосфатальдолази, що призводить до накопичення фруктози в крові та виділення її із сечею. Частіше хворіють хлопчики. Клініка захворювання зумовлена накопиченням у крові фруктозо-1-фосфату за недостатності ферменту фруктокінази. При вживанні фруктози у цих хворих настає гіпоглікемія (блокування фосфоглюкомутази та порушення гліколізу). Захворювання проявляється з моменту вживання дітьми соків, фруктів, молочних сумішей. При цьому з’являються блювання, анорексія, розвивається тяжка гіпотрофія, уповільнюється ріст. Відмічаються блідість, кволість, збільшення печінки, а зрідка і селезінки, інколи розвивається жовтяниця. У сечі хворих - альбумінурія, гіпераміноацидурія. У дітей старшого віку можливі гіпоглікемічні стани після вживання фруктів (різка блідість, кволість, пітливість, артеріальна гіпотензія, блювання, втрата свідомості, судоми, виражена гіпоглікемія). Катаракти при фруктоземії не буває, розумовий розвиток не страждає. З віком стан дітей покращується і вони можуть вживати незначну кількість фруктів без проявів непереносимості. Прогноз залежить від важкості проявів. При легких формах – сприятливий. Лікування складається із дієтотерапії (виключення продуктів, які містять фруктозу). В їжу використовують молоко та молочні продукти, яйця, жири, злаки. Непереносимість лактози – спадкова патологія обміну речовин, обумовлена недостатністю лактази, при якій організм не може повноцінно засвоювати лактозу. Розпад лактози при дефіциті лактази призводить до підвищення осмотичного тиску в кишечнику та появи проносу. Симптоми захворювання проявляються з перших днів життя при вживанні молока. У дитини з’являються рідкі випорожнення, метеоризм, розвиваються ексикоз, гіпотрофія. Диспепсія, яка виникає, не піддається стандартному лікуванню. Приєднується інтеркурентна інфекція. У сечі таких дітей визначаються лактозурія, гіпераміноацидурія. Захворювання має важкий перебіг і призводить до гіпотрофії, що не піддається стандартному лікуванню, а потім і смерті. При своєчасно встановленому діагнозі – прогноз сприятливий. Лікування - виключення лактози з харчування дитини (безлактозні суміші). Молоко замінюється мигдалевим чи соєвим. Галактозу та глюкозу також включаємо в меню – вони переносяться добре. Непереносимість сахарози -вроджена патологія, якахарактеризується недостатністю чи відсутністю сахарози, в результаті чого в кишечнику зростає концентрація сахарози. При цьому виникає бродіння, посилюються перистальтика та слиноутворення. Захворювання проявляється при переході на штучне чи змішане вигодовування (вживання сахарози) із молочними сумішами чи соками. Розвивається пронос, який не піддається стандартному лікуванню. Випорожнення типові для диспепсії, розвиваються гіпотрофія, анемія, гіповітамінози. При призначенні дієти з виключенням сахарози та декстриномальтози настає видужання на 10-12-й день. Глікогеноз, або глікогенна хвороба, досить поширена та складна за характером ферментних порушень група захворювань. Частота захворювання 1:40000. За клінічними ознаками виділяють печінкову, м’язову, генералізовану форми. Характерним симптомом для всіх форм хвороби є накопичення глікогену в різних органах і тканинах (печінка, м’язи, нирки, міокард та ін). При деяких формах порушений синтез глікогену, а при інших вроджений дефіцит ферментів (глюкозо-6-фосфатази, аміло-1,6 глюкозидази, міофосфарилази та ін.), які беруть участь в утилізації глікогену. У клініці захворювання на перше місце виступають порушення тих органів, у яких переважно накопичується глікоген. Характерним для всіх форм є відставання в рості з перших місяців життя. Для печінкової форми характерний початок захворювання у 8-9 місяців з нападів гіпоглікемії, втрати свідомості, клонічними судомами кінцівок. При цьому різко збільшена печінка. Типовий зовнішній вигляд хворих: маленький зріст, великий живіт, лялькове обличчя. Клінічні прояви м’язової форми з’являються в 7-10 років. М’язова кволість при цьому прогресує. Прогноз захворювання досить сприятливий. Для генералізованої форми характерний дефіцит альфа-глюкозидази. При хворобі Гірке, Херса часто відмічається ожиріння, збільшення живота, нанізм. Інтелект, розвиток мови, моторно-статичні функції не порушуються. Хоча при накопиченні глікогену у м’язах та нервовій системі може спостерігатися відставання в моториці та порушення інтелекту. При хворобі Гірке, Херса відмічаються значне збільшення печінки. При цьому функція печінки не порушена, селезінка не збільшена, що важливо для диференційної діагностики з цирозом печінки. Як правило, спостерігаються анемія, збільшена кількість дегенеративних форм тромбоцитів. У багатьох хворих спостерігаються блювання з раннього віку, ацетонурія без глюкозурії, гіпоглікемічні кризи. При генералізованому глікогенозі (хвороба Помпе) характерні зміни в серці – розширення меж, тахікардія, глухість тонів, непостійний систолічний шум. Часто приєднуються ателектази легень, пневмонія. Залежно від дефіциту ферментів, виділяють 10 типів глікогенозів (1-хвороба Гірке, 2-Помпе, 3-Кори, ІV-Андерсена, V-Мак-Ардля, VІ-Херса, VІІ-Томсона, VІІІ-Таруі, ІХ-Хага, Х-дефіцит протеїнкінази). Діагноз підтверджується проведенням біопсії різних органів та тканин з визначенням у них глікогену та активності ферментів. Важливе значення в діагностиці має: визначення гіпоглікемії натще, ацетонурії без глюкозурії та вивчення глікемічних кривих (глікемічні криві після навантаження глюкозою не мають відхилень від норми, а після навантаження адреналіном вони пласкі). Глікогеноз необхідно диференціювати з вродженим сифілісом, токсоплазмозом, цитомегалією, хворобою Гоше, Німана-Піка, пухлинами печінки. Прогноз при глікогенозі серйозний. Причиною смерті хворих є інтеркурентні захворювання, серцева та ниркова недостатність. Лікування: використовують анаболічні стероїди, симптоматичну терапію. Спадкові порушення обміну ліпідів (гліколіпідози). Роль ліпідів в організмі добре відома: - нейтральний жир (гліцериди) виконують в основному енергетичну функцію; - захисна функція та попередження тканин від механічних ушкоджень, регуляція теплообміну за рахунок термоізоляції; - жири є розчинниками ряду вітамінів; - поліненасичені жирні кислоти за участю в обмінних процесах прирівнюються до вітамінів і їх недостатність спричиняє затримку росту та розвитку, уражень шкіри; - ліпоїди (фосфоліпіди та холестерин) є складовою частиною клітинних мембран і беруть участь у процесах мембранного транспорту іонів та різних органічних сполук; - фосфоліпіди – (лецетин, фосфатидилетаноламін, фосфатидилинозит, фасфатидилсерин) виконують функції універсальних розчинників та емульгаторів; - фосфоліпіди також виконують функцію антиокисників (антиоксидантів), які попереджують вільне окислення біологічно активних речовин (вітамінів А, Е тощо); - холестерин є попередником ряду важливих у фізіологічному відношенні сполук (жовчних кислот, статевих гормонів, гормонів кори наднирників, сполук обміну вітаміну Д. Особливістю обміну жирів у дітей є схильність до кетозу. Гліколіпідози спадкуються за автосомно-рецесивним типом, за винятком синдрому Фабрі, де дефект пов’язаний з Х-хромосомою. Гліколіпіди – ліпоїди, які є сполуками цераміду і галактози та мають нейроамінову кислоту і гексозамін. Гліколіпідози поділяються на цереброзидози (синдроми Гоше, Крабе), сульфатидози, церамідолігозидози, гангліозидоз (синдром Тея-Сакса). Хвороба Гоше (глюкозилцерамідліпідоз) – в основі захворювання лежить втрата активності ферменту глюкоцереброзидази, що призводить до накопичення в клітинах ретикулоендотеліальної системи глюкоцереброзиду. Це одне з найбільш відомих лізосомних захворювань. Шлях передачі – автосомно-рецесивний. В основі – вроджений дефект ферменту бета-глюкоцереброзидази, внаслідок чого глюкоцереброзид (мембранний жир) накопичується в макрофагах (так звані клітини Гоше). Основними клінічними симптомами захворювання є схильність до носових кровотеч, нашкірні геморагічні висипи, масивні маткові кровотечі. Відмічаються відставання у фізичному розвитку, зрості, інфантилізм, запізнілі менструації. Характерним є збільшення печінки та селезінки, які займають майже увесь живіт. Виникають болі в трубчастих кістках, які посилюються під час рухів. Важливим симптомом, який зустрічається в половині хворих, є своєрідне плямисте забарвлення кистей, обличчя. Майже у всіх хворих наявні анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія. Виділяють три типи хвороби: - хронічний (тип 1), при якому відсутні ураження нервової системи (хвороба дорослих); - дитячий, або інфантильний, тип (тип 2) з вираженими розладами нервової системи, які трактуються клініцистами як гостре невропатичне захворювання (підвищення тонусу м’язів, яке в пізніх стадіях призводить до опістотонусу, клоніко-тонічних судом, тризму); - підлітковий, або підгострий, тип (тип 3) за тяжкістю є проміжним. Інфантильна форма у дітей розвивається у віці близько 6 місяців, хронічний тип розвивається у дітей більш старшого віку. Характерні зміни гістиоцитів, які зустрічаються у великій кількості в селезінці, лімфатичних вузлах, кістковому мозку. Виявлення їх у кістковому пунктаті (клітини Гоше) є одним із діагностичних тестів. Останніми роками застосовується визначення активності ферменту глюкоцереброзидази (в лейкоцитах, у печінці, селезінці, фібробластах шкіри). У хворих у сироватці крові в 5-50 разів підвищений рівень кислої фосфатази. Лікування. Якщо стан не порушений, то лікування не проводиться. При вираженій спленомегалії, наявності змін у кістках та геморагічному синдромі - спеленектомія. Призначається терапія глюкокортикоїдами (1 мг/кг). Прогноз відносно сприятливий. Нині існує можливість призначення замісної терапії - лікування ферментом іміглюцеразою (препарат з 2006 року з’явився в Україні). При цьому практично повністю зникають всі ознаки захворювання. Хвороба Тея-Сакса (інфантильний гангліозидоз) - в основі лежить порушення обміну гангліозидів, яке супроводжується їх відкладенням у сірій речовині мозку (перевищує норму в 100-300 разів), в печінці і селезінці. При хворобі Тея - Сакса відмічається дефіцит гексозамінідази А. Частота захворювання 1:250000 (серед євреїв - ашкеназі 1:4000). Тип спадкування автосомно-рецесивний, локалізація гена в 15-й хромосомі. При народженні та в перші 3-4 місяці діти не відрізняються від здорових. Захворювання розвивається поступово: дитина стає менш активною, втрачає набуті навички та зацікавленість до іграшок, перестає пізнавати матір, плач стає слабким та протяжним. Рано з’являються розлади зору: порушення фіксації, слідкування за предметами. Швидко розвивається сліпота, часто одночасно розвивається і глухота. Психічні розлади прогресують і настає деградація інтелекту до стадії ідіотії. Розвивається гіпотонія, дитина не може тримати голову, виникає параліч кінцівок. Часто виникають типові судоми з опістотонусом, які провокуються мінімальними зовнішніми подразниками. Часто розвиваються псевдобульбарні паралічі (розлади ковтання, насильний сміх та плач). Діти швидко худнуть і через 1-1,5 року настає смерть. Діагноз виставляється на основі клініки, визначення активності гексозамінідази А в лейкоцитах, у тканинних гомогенатах та культурі фібробластів, типових змін на очному дні (атрофія дисків зорового нерва і вишнево-червона пляма в макулярній ділянці. Лікування симптоматичне, призначається також вітамінотерапія. Хвороба Німана-Піка (сфігмоліпідоз) - характеризується накопиченням у клітинах ретиколоендотелію фосфоліпіду - сфінгомієліну. Це відбувається в результаті порушення ферментної активності сфігмомієлінінази. Тип спадковості захворювання автосомно-рецесивний. Частота захворювання 1:10000. Виділяють 4 варіанти захворювання (А, В, С, Д). При варіанті А, В наявний дефіцит ферменту сфігмомієлінінази, при С та Д - активність нормальна. Сфігмоліпідоз зустрічається лише в ранньому дитячому віці і характеризується злоякісним перебігом. Початок захворювання супроводжується відмовою від їжі, зригуванням, блюванням. Прогресують затримка психомоторного розвитку, гепатоспленомегалія. Згодом формуються спастичний тетрапарез, глухота та сліпота. Шкіра набуває коричневого відтінку. На яснах та язиці часто можна побачити характерні чорнильно-сині плями. Спостерігається збільшення лімфатичних вузлів. Судоми не характерні. На очному дні часто виявляється вишнево-червона пляма (як і при хворобі Тея-Сакса). Варіант “А” – це класична форма захворювання з важкими ураження ЦНС, вираженою спленомегалією. Для форми “В” характерні більш пізня маніфестація (2-6 років), відсутність неврологічної симптоматики та хронічний перебіг захворювання. Для варіанта “С” характерна варіабельність перебігу, у 40 відсотків - відмічаються пролонгована жовтяниця, яка зникає в 2-4 місяці життя, гепатоспленомегалія. Тип “Д” подібний до “С”, але часто спостерігаються судоми. Діагноз виставляється на основі клініки та виявлення в пунктатах кісткового мозку та селезінки клітин Німана-Піка. Клітини мають значний розмір, при фіксації спиртом мають пінистий вигляд. Ферментна діагностика метаболічного блока можлива в екстрактах культури шкірних фібробластів чи в лейкоцитах периферичної крові після обробки їх ультразвуком. Лікування захворювання малоефективне. Перспективним напрямком лікування є використання очищених ферментів у ліпосомах. Розглядаються можливості використання генетичної трансдукції із залученням вірусів. Порушення обміну пуринів і пірамідинів Синдром Кріглера-Найяра – це спадкова ферментодефіцитна жовтяниця з високим рівнем некон’югованого білірубіну і частим ураженням ЦНС. Захворювання зустрічається рідко. В основі гіпербілірубінемії лежить повна відсутність (перший варіант, успадковується за автосомно - рецесивним типом) чи значна недостатність глюкуронілтрансферази (другий вид, успадковується за автосомно-домінантним типом (тип Аріаса). При першому варіанті введення фенобарбіталу неефективне, а при другому – настає значне зниження білірубінемії. При цьому захворюванні внаслідок нестачі ферменту глюкоронілтрансферази настає нездатність гепатоцитів кон’югувати вільний білірубін із глюкуроновими кислотами. У клінічній картині захворювання домінують жовтяниця і важкі неврологічні порушення, що проявляються симптомами так званої ядерної жовтяниці (тонічні й клоніко-тонічні судоми, опістотонус, окорухові розлади). Жовтяниця проявляється в перші години чи дні після народження і тривавє протягом усього життя, зростає в інтенсивності. Сеча спочатку світла, випорожнення дещо знебарвлені. Печінка та селезінка не збільшені. Ознаки анемії та підвищеного гемолізу відсутні. Рівень білірубіну коливається в межах 371-513 мкмол/л і представлений винятково некон’югованою фракцією. Диференційна діагностика проводиться із гемолітичними жовтяницями, синдромом Жильбера, з транзиторною гіпербілірубінемією Люція-Аріаса (після припинення на 3 дні грудного вигодовування настає зниження рівня білірубіну). Діагностичний алгоритм спадкових гіпербілірубінемій складається з вирішення трьох основних завдань: 1) визначення типу гіпербілірубінемії – кон’югована чи некон’югована; 2) при некон’югованій гіпербілірубінемії визначалась етіологія захворювання; 3) при кон’югованій гіпербілірубінемії проводився диференційний діагноз між холестазом або печінково-клітинною патологією. У вирішенні цих завдань використовуються: - дані анамнезу: спадкова обтяженість – наявність в анамнезі батьків або старших дітей жовтяниці, наявність у старших дітей у родині хронічних хвороб печінки, муковісцидозу, галактоземії, тирозинемії, синдрому Кріглера-Найяра, дефіциту альфа-трипсину; невстановлені хвороби матері під час вагітності дозволяють запідозрювати вроджені інфекції; приймання ліків, що конкурують за зв’язок з альбуміном; - визначення загального рівня білірубіну у сироватці крові, що дозволяє робити висновки про поглинальну, метаболічну (кон’югація) та екскреторну функцію печінки; а також розподіл кон’югованої та некон’югованої фракцій; - при виявленні некон’югованої гіпербілірубінемії визначається рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів, осмотична стійкість еритроцитів, ефективність еритропоезу для виключення гемолітичної жовтяниці; - визначення активності ферментів сироватки крові (аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, бета - глутамілтрансфераза для виявлення синдрому цитолізу); - визначення підвищення активності лужної фосфатази, яке разом із рівнем бета - глутамілтрансферази може свідчити про наявність холестазу у дітей; ізольоване підвищення лужної фосфатази не вважалося достовірним, оскільки у дітей раннього віку підвищення цього показника може свідчити про порушення фосфорно-кальцієвого обміну; - визначення рівня гормонів щитоподібної залози (трийодтиронін, тироксин), а також рівня тиреотропіну, для виключення вродженого гіпотиреозу; - визначення рівня хлоридів поту та рівня еластази-1 в калі, що дозволяє виключити патологію зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (муковісцидоз); - визначення серологічних маркерів вірусів гепатиту; - визначення серологічних маркерів до цитомегаловірусу, токсоплазмозу, вірусу звичайного герпесу, вірусу Епштейна-Барр; - визначення ДНК збудника методом полімеразної ланцюгової реакції за наявності синдрому цитолізу та знаходження маркерів інфекцій; - стан жовчовивідних шляхів уточнюється ультрасонографією. Поряд з цим виключаються патологія та наявність вогнищевих дефектів у печінці (абсцес, пухлина, кіста). Лікування призначається залежно від виду хвороби. У період новонародженості проводяться замінне переливання крові, сеанси гемосорбції, фенобарбітал, фототерапія. При першому типі захорювання лікування неефективне. При другому – призначається фенобарбітал у добовій дозі від 8 до 20 мг/кг курсами по 7-10 днів з перервою 1-2 тижні. Кращий ефект від внутрішньом’язового введення фенобарбіталу. Замінне переливання крові дітям старшим 1-2 місяців не проводиться, оскільки в цей період білірубін вже не має енцефалотоксичної дії. Синдроми Дубіна - Джонсона і Ротора супроводжуються природженими порушеннями білірубінового обміну. Успадковуються за автосомно - рецесивним типом. Основною ознакою є персисту вальна, або повторна, жовтяниця. Гіпербілірубінемія є кон’югованою і не носить холестатичного характеру. При синдромі Дубіна - Джонсона спостерігається генетичний дефект транспортної системи екскреції кон’югованого білірубіну в жовч. Спостерігаються порушення захоплення і кон’югації білірубіну. При синдромі Ротора дефект полягає у накопиченні білірубіну в клітинах печінки. Гіпербілірубінемія має помірний характер (34-85 мкмоль/л). Виділення жовчних кислот не порушується, тому холестаз не розвивається. Трансамінази та рівень жовчних кислот знаходяться в межах норми. Диференційна діагностика неможлива без параклінічних досліджень. При синдромі Дубіна - Джонсона при холецистографії не візуалізується жовчний міхур (при синдромі Ротора – візуалізується). Синдроми мають різницю в екскреції сульфобромофталеїну, 1-го та 2-го типів копропорфіринів, а також моно- і диглюкуронідних кон’югатів білірубіну в сироватці. Найбільш достовірною в діагностиці є пункційна біопсія. Прогноз сприятливий, лікування не потрібне. Синдром Жильбера-Мейлентрахта – спадкова гіпербілірубінемія, походження якої пов’язують з дефектом синусоїдальної мембрани гепатоциту, тобто з недостатністю абсорбції білірубіну із плазми і, можливо, порушенням його внутрішньоклітинного транспорту. Можливий також частковий дефіцит активності глюкуронілтрансферази. Хлопчики хворіють у 2-4 рази частіше, ніж дівчатка. Тип спадкування автосомно-домінантний. Клініка захворювання найчастіше проявляється в препубертатному та пубертатному періодах у вигляді іктеричності склер та непостійним світло-жовтим забарвленням шкіри. У 20-40% хворих наявні астено - вегетативні порушення у вигляді підвищеної втомлюваності, психоемоційної лабільності, пітливості. Інколи зустрічаються диспептичні явища. Печінка виступає із підребер’я на 1,5-3 см у 10-20% хворих, селезінка не пальпується. Анемії немає. У хворих невисока гіпербілірубінемія (18-68 мкмоль/л), яка представлена в основному некон’югованою фракцією. Білірубінурія відсутня. Функція печінки за даними лабораторних тестів не порушена. При біопсії печінки – патологічні зміни відсутні. Важливо своєчасно встановити діагноз, що дає змогу не призначати терапію. Лікування проводиться в період загострення синдрому. Призначається фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг протягом 7-10 днів. Хворим не рекомендується призначати сульфаніламіди, оксацилін, левоміцетин, тетрацикліни, саліцилати, стероїдні гормони. Прогноз сприятливий.
Лізосомні хвороби - це важкі спадкові захворювання, які виникають унаслідок зниження специфічних ферментів лізосом. Ферменти беруть участь у певному етапі обміну компонентів білків, вуглеводів та ліпідів. У результаті недостатності ферментів (активність лізосомних ферментів не перевищує 10-20% від норми) спостерігається накопичення субстрату (хвороби накопичення – тизауринози). При цьому порушується функція клітин різних тканин організму, і, як наслідок, появляються клінічні симптоми тяжкого прогресуючого захворювання з ураженням багатьох органів та систем. Відомі більше 40 лізосомних захворювань (ЛХ). Частота патології 1:5000. Щорічно в США народжується близько 200000 дітей з ЛХ. В Україні частота цієї патології невідома, що пов’язано з недоліками в діагностиці. Причиною порушення активності ферментів при ЛХ є генетичний дефект. Більшість генів при ЛХ уже ідентифіковані і відома їх локалізація. Лізосомні хвороби характеризуються такими ознаками: 1) супроводжуються накопиченням тих чи інших сполук; 2) накопичувані сполуки завжди локалізуються в лізосомах; 3) сполуки можуть бути гомогенні та гетерогенні; 4) дефіцит лише за одним фактором. Тип спадкування автосомно-рецесивний (АР), рідше рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою. Класифікація: виділяють мукополісахаридози (синдроми: Гурлера, Шейє, Пантера, Сан-Філіппо, Моркіо, Мор ото-Ламі, Слав), сфігмоліпідози (синдроми: Тея-Сакса, Німана-Піка, Крабе, Фарбера, Шіндлера, GM 1, GM 2, метахроматична лейкодистрофія), муколіпідози (глікопротеїнози хвороба Вольмана, цероїдний ліпофусциноз, муколіпідози 1-3-го типів). Запідозрити патологію можна на основі клініки: для хворих характерна зовнішність з грубими рисами обличчя, наявні різні неврологічні порушення, скелетні аномалії, патологія зору та слуху, різні ступені розумової відсталості. Маніфестація захворювання може спостерігатися від періоду новонародженості до зрілого віку. Вирізняють ранні та пізні форми захворювання. Для виявлення використовують біохімічну діагностику (виявлення специфічних метаболітів у тканинах, наприклад глікозаміногліканів), знаходження генетичних дефектів у лейкоцитах та фібробластах шкіри хворого. Для пренатальної діагностики використовують культуру клітин амніотичної рідини, яку одержують при амніоцентезі. Мукополісахаридози – хвороби накопичення. В результаті нестачі лізосомальних ферментів змінюється катаболізм глікозаміногліканів та настає їх накопичення в лізосомах, що викликає грубу клітинну патологію та характерну клінічну картину. Захворювання успадковувається за АР-типом, за винятком синдрому Гантера (рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою). За наявним ферментативним дефектом вирізняють 14 типів та підтипів мукополісахаридозів. Зазвичай захворювання проявляються у віці 1-6 місяців. Виникають і поступово розвиваються розумова відсталість, фізична неповноцінність, які часто призводять до смерті. Основні симптоми захворювання: затримка психічного розвитку, неврологічні порушення, підвищеність сухожилкових рефлексів, судоми, атаксія, дефекти зору (помутніння рогівки, катаракта та ін.), порушення слуху, кісткові деформації, вади серця, гепатоспленомегалія. Клінічна картина захворювань досить різноманітна і включає ураження сполучної тканини, які в одних випадках більш виражені в скелеті чи його частинах, в інших – в ураженні серця чи рогової оболонки очей. Біохімічним маркером хвороб накопичення є гіперсекреція і/чи внутрішньоклітинне накопичення глікозаміногліканів. Нині існує перспектива лікування мукополісахаридозів рекомбінантними препаратами (для лікування мукополісахарідозів 1-го та 4-го типів, хвороби Фабрі. Сподіваємося, що ці препарати в найближчому майбутньому з’являться і в Україні. Для синдрому Гурлера характерні раннє помутніння рогової оболонки, карликовість, гіпертрихоз, скіфоцефалія, макроцефалія, розумова відсталість, грубі риси обличчя, втрата слуху, гепатоспленомегалія, кили (грижі), викривлення колінних суглобів, брахідактилія, кігтеподібна кисть, розширення діафізів. Для синдрому Хантера характерні дизостози з карликовістю, розумова відсталість, гепатоспленомегалія, кардіопатія, відсутність помутніння рогівки, атиповий пігментний ретиніт, набряк диска зорового нерва, збільшене турецьке сідло, дзьобоподібні тіла поперекових хребців. Для синдрому Санфіліппо (А, В, С) характерні помірна карликовість, гіпертрихоз, середньої важкості ураження скелета, ущільнення кісток склепіння черепа, помірне огрубіння рис обличчя, відсутність помутніння рогівки, зниження слуху, незначна гепатомегалія, двоопуклі тіла поперекових хребців, розумова відсталість. Проявами синдрому Моркіо є карликовість, ущільнення кісток склепіння черепа, помутніння рогівки, втрата слуху, помірна гепатомегалія, гіпоплазія зубоподібного відростка, підвивих шийних хребців, цервікальна мієлопатія, кільоподібна деформація груднини, загальна слабкість м'язів, дисплазія стегон, збережений інтелект. Синдром Шейє клініка така сама, як і при синдромі Гурлера, але наявні тугорухливість суглобів, аортальна регургітація, але інтелект нормальний. Деякі дослідники вважають його синдромом Гурлера. Синдром Марото-Ламі – симптоматика як при синдромі Гурлера, але інтелект нормальний. Синдром Слая – грубі риси обличчя, різний ступінь помутніння рогівки, зниження слуху, гепатомегалія та спленомегалія, деформація грудної клітки, Х-подібна деформація ніг, збережений інтелект. Синдром ді Ферранте — низькорослість, розумова відсталість, гірсутизм, грубе волосся, гепатомегалія, помірний множинний дизостоз, гіпоплазія зубоподібного відростка. 9-й тип - низькорослість, множинні відкладення гіалуронової кислоти у навколосуглобових тканинах.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1468 | Нарушение авторских прав |
