АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заживление переломов

Восстановление кости после травмы представляет собой сложный биологический процесс, который начинается сразу после перелома. Патологоанатомические изменения при переломах и их сращение можно разделить на 3 периода:

а) изменения, связанные непосредственно с травмой и развитием асептического воспаления;

б) период костеобразования;

в) период перестройки костной мозоли.

В момент перелома и в первые дни после него в зоне травмы отмечаются кровоизлияния, гибель клеток соединительной ткани, развитие асептического воспаления, которое проходит обычные фазы – альтерации, экссудации и пролиферации. Наблюдается серозное пропитывание тканей, клинически проявляющееся отеком тканей. Одновременно с экссудацией происходит процесс альтерации – разрушения, некроза погибших или поврежденных клеток, мягких тканей и кости. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных кровеносных сосудов, травматическая отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается уже со второго дня. Одновременно с очищением зоны перелома от погибших клеток и тканей происходят процессы размножения клеток мезенхимы, костеобразования, которые уже в первые 2 недели приводят к развитию первой стадии – сращения перелома, спаивающей костные отломки. Развившаяся юная мезенхиальная ткань заполняет дефект в кости; пространство, занятое гематомой как между, так и вокруг костных отломков и удерживает последние.

В зоне новообразованной ткани происходят сложные процессы, определяющие условия регенерации тканей. Накопление ацетилхолина и гистамина определяет гиперемию сосудов, улучшается кровоснабжение, увеличивается накопление кислой и щелочной фосфатазы, увеличивается накопление фосфора и кальция за счет как декальцинации костных отломков, так и поступления с кровью. В этой стадии идет процесс активного образования сосудов за счет капилляров преиоста и эндоста, гаверсовых каналов костного мозга формирования грануляционной ткани. Вновь образованные сосуды как бы прошивают образовавшуюся первичную костную мозоль. Постепенно происходит образование остеоидной ткани. Первоначально костный дефект заполняется фибробластами, сосудами – образуется грануляционная мозоль. Размножение остеобластов приводит к образованию остеоидной ткани, составляющей мягкую (первичную) костную мозоль, формирование которой продолжается 5 недель (фиброзно-костная мозоль), этим заканчивается вторая стадия сращения переломов, начавшаяся с 10-14 дня.

Регенерат, образующийся между отломками в зоне перелома и вокруг них, принято называть костной мозолью, которая состоит из нескольких слоев в зависимости от источников формирования ткани.

Выделяют 4 источника образования костной мозоли.

Костная мозоль образуется благодаря пролиферации клеток эндоста, каналов остеона, гаверсовых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома.

Каждый из этих источников костеобразования дает начало развитию особого слоя костной мозоли.

С периферии к центру выделяют параоссальный, периостальный, интермедиальный и эндостальный слои костной мозоли. Все слои развиваются одновременно.

Параоссальный слой костной мозоли развивается из окружающих место перелома мягких тканей (мышц). Этот слой тем больше и выраженнее, чем большему разрушению подверглись (ушибы, разрывы) ткани, окружающие место перелома.

Развитие периостального слоя костной мозоли начинается с первых дней перелома размножением клеток камбиального слоя надкостницы и уже к 5-6 дню дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосудов, остеобластов – это самый массивный слой мозоли. Это объясняется тем, что надкостница богата кровеносными сосудами, а ее камбиальный слой обладает огромной регенераторной способностью.

Интермедиальный слой формируется из клеточных элементов костных канальцев (гаверсовых кналов), костных отломков – этот слой тем меньше, чем точнее репозиция, т.е. чем точнее и прочнее костные отломки прилегают друг к гругу.

Эндостальный слой - самый внутренний слой костной мозоли. Развивается из клеток эндоста, костного мозга периферического и центрального, костных отломков.

Затем происходит дальнейшая перестройка мозоли – переход процесса регенерации в третью стадию – обызвествление остеоидной ткани – продолжается 3-4 месяца. Происходит обратное развитие сосудов, исчезает отек, исчезает воспаление – образуется вторичная костная мозоль.

В последующем происходит архитектурная перестройка новообразованной кости: рассасывание избыточной костной ткани, восстанавливается костно-мозговой канал.

Развитие костной мозоли может происходить двояко: а) или же путем непосредственного образования костной мозоли из остеоидной ткани путем ее обызвествления – (первичное натяжение) – первичное костное сращение, или же б) путем предварительного образования из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, впоследствии превращаегося в кость – вторичное костное сращение (вторичное натяжение).

При хорошем сопоставлении костных отломков и полное неподвижности чаще наблюдается непосредственное образование костной мозоли из остеоидной ткани за счет эндостального и интермедиального слоев костной мозоли. Второй путь развития хряща отмечают при плохой репозиции и недостаточной иммобилизации, причем хрящ образуется в том слое костной мозоли, который больше травмируется.

Таким образом, образование первичной костной мозоли происходит в среднем в течение 4-6 недель. Однако, эта мозоль мягкая и подвижность костных отломков еще сохраняется. Затем происходит отложение солей извести в остеоидной ткани, т.к. процесс окостенения – образование вторичной костной мозоли – продолжается 3-4 месяца, одновременно с костеобразованием происходит и архитектурная перестройка костной мозоли (рассасывание избыточной костной мозоли, восстановление костно-мозговых и гаверсовых каналов).

На процесс заживления кости влияет несколько факторов:

1. Общие факторы. Более медленное сращение костей наблюдается у людей пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением у них репаративной способности тканей. У лиц, страдающих хроническими истощающими заболеваниями (туберкулез, амилоидоз, хронические воспалительные заболвания), нарушением обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), при недостаточности белкового питания, гипо- и авитаминозах консолидация переломов замедлена.

2. Анатомо-физиологические особенности костей также оказывают влияние на сращение переломов: репаративная способность плоских костей ниже, чем трубчатых.

3. Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов:

а) тяжелая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости;

б) расстройство кровообращения в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания сосудов;

в) нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания нервов;

г) внутрисуставные переломы, когда костные отломки лишены надкостницы, а синовиальная жидкость, омывая отломки, нарушает процесс неостеогенеза;

д) неполная репозиция (сопоставление) или недостаточная фиксация (иммобилизация) отломков, приводящая к их подвижности;

е) развитие инфекционных осложнений, что часто бывает при открытых переломах костей;

ж) интерпозиция тканей – нахождение между отломками костей мышц, фасций, апоневроза.

Обследование больного с переломом начинают с выявления жалоб, основные из них – жалобы на боль и нарушение функции конечности.

Необходимо тщательно собрать анамнез, т.к. выяснение механизма травмы позволяет предположить наличие и характер перелома. Например, удар головой при нырянии может привести к перелому шейных позвонков; прямой удар бампером в области таза, нижних конечностей при наезде автомобиля – к перелому костей таза, бедра или голени; падение с высоты на ягодицы или пятки – к компрессионому перелому позвонком или перелому седалищных костей; подвертывание стопы кнаружи ли кнутри – к перелому лодыжек и.т.д.

Боль – постоянный субъективный признак. Возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытке выполнить движение. Для выявления болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Ее можно определить легким постукиванием по оси конечности, например, при легком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени.

Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза.

При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Возможно искривление конечности или ее укорочение. Периферический конец конечности может быть повернут в ту или иную сторону (ротационное смещение).

Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентировочно определить положение (смещение) отломков.

При обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих конечностей. Все приемы должны быть щадящими.

Различают: а) вероятные и б) достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным признакам относятся а) боль и болезненность, б) пипухлость, в) деформация, г) нарушение функций; к достоверным – патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.

О нарушении функций судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или ее частью из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.

Патологическая подвижность – достоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома.

Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.

При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

Относительная длина верхней конечности измеряется от акромиального конца ключицы до копчика III пальца.

За относительную длину плеча принимают расстояние от акромиального конца ключицы до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости.

Длина предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

При определении длины нижней конечности расстояние от Spina iliaca antereor до внутренней лодыжки.

Относительная длина бедра – от большого вертела до суставной щели коленного сустава.

Относительная длина голени – от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки.

Абсолютную длину плеча измеряют между большим бугорком плече и латеральным надмыщелком; бедра – между верхушкой большого вертела и латеральным надмыщелком бедра; больше-берцовой кости – медиальным краем медиального конца берцовой кости и медиальной лодыжкой.

Ротация дистальной части конечности без изменения ее длины указывает на вращательное (ротационное) смещение отломков; удлинение или укорочение конечности – на смещение по длине; изменение оси конечности, т.е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом) смещении; увеличение объема конечности – о поперечном смещении. Характер перелома и положение отломков точно определяются при рентгенографии. Снимки выполняют в двух проекциях.

Рентгенологические исследования для определения целостности кости играют важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить наличие повреждения кости, линию перелома и вид смещения отломков. Рентгеновские снимки выполняют не только при подозрении на перелом, но и при клинически ясном диагнозе. В процессе лечения повторное рентгенологическое исследование позволяет оценить процесс образования мозоли, консолидации перелома.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1776 | Нарушение авторских прав