АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Определение и классификация автомобильной травмы

Автотравма – совокупность повреждений, причиненных наружными и внутренними частями движущегося автомобиля или возникающие в результате падения из движущейся автомашины.

Автотравма - комплекс повреждений, образующийся в результате динамического контакта движущегося автомобиля с телом человека.

1. Столкновение движущейся автомашины с человеком (наезд): в момент столкновения с автомобилем тело человека находится в вертикальном или близком к нему положении. Одна или обе стопы соприкасаются с дорожным покрытием.

2. Переезд колесом или колесами: тело человека находится в горизонтальном положении (лежит на дорожном покрытии).

3. Травма внутри автомашины: внутри салона легкового автомобиля, общественного транспорта, реже грузового.

4. Падение из движущегося автомобиля: чаще из кузова грузовика, но могут быть падения из кабин легковых автомобилей.

5. Прижатие автомашиной к подвижным или неподвижным предметам (обычно при движении задним ходом).

6. Комбинированная автотравма: сочетание 2-х или более видов из ранее названных (наезд с переездом, падение с последующим переездом).

7. Атипичная автотравма – повреждения, возникающие в результате динамического контакта тела человека с частями и деталями, отделившимися от автомобиля по техническим причинам.

Автомобильное или дорожно-транспортное происшествие – более широкое понятие, чем автотравма. т.е. повреждение может быть, а может и не быть (в кювет, упал груз, машина попала в воду и водитель утонул).

Чаще встречаются первые три вида автотравм.

Все повреждения при автотравме можно подразделить на три группы: специфические, характерные и нехарактерные.

К первой группе относятся повреждения, в виде следов-повреждений и следов-наложений. Их форма отражает конструктивные особенности характерных деталей автомашины. Эти повреждения позволяют идентифицировать тип, а иногда и марку автомобиля. К ним относятся отпечатки протектора, радиатора и его облицовки, отпечатки фар, их ободков, подфарников, некоторых деталей крепления.

Отпечаток протектора колеса автомобиля представлен следами-повреждениями и следами-наложениями. Первые представлены кровоподтеками и ссадинами. По механизму различают позитивные и негативные отпечатки. Первые возникают от действия выступающих частей протектора и обусловлены давлением и трением о кожу. Негативные следы отображают углубления протектора и представлены кровоподтеками. Позитивные следы-повреждения представляют собой ссадины.

Указанные следы-повреждения образуются чаще на неприкрытых одеждой частях тела или в участках, покрытых относительно тонким ее слоем. В таких случаях преобладают негативные следы, позитивные представлены отпечатком рисунка ткани одежды.

Следы-повреждения обычно сочетаются со следами-наложениями (пыль, грязь, краска, ржавчина, смазка).

Следует помнить, что в определенных условиях следы наложения могут возникнуть в результате падения пострадавшего на грунт, где имеются такие следы от ранее проехавшей машины (на застывшем гудроне или цементе).

Характерные повреждения обнаруживаются как при наружном так и при внутреннем исследовании. Так в проекции перелома Мессерера возникают линейные или дугообразные ссадины или кровоподтеки, а иногда и рвано-ушибленные раны, располагающиеся, как правило, поперечно к продольной оси конечности. Рвано-ушибленные раны встречаются чаще при на передней поверхности голени, вследствие близкого подлежания кости. В зависимости от скорости движения транспортного средства, его массы, направления травмирующей силы, положения конечности, анатомических особенностей кости на данном участке вместо клина может образоваться косой или оскольчатый перелом. Однако и в этом случае характерно веерообразное расхождение трещин в направлении к месту приложения травмирующей силы. В мягких тканях вокруг перелома постоянно обнаруживаются размозженные мышцы, а также кровоизлияния.

1. Столкновение (возможны 3 варианта: передней, боковой или задней поверхностью движущегося авто). При этом возникают взаимные повреждения автомобиля и тела человека (со стороны автомобиля – вмятины и деформация капота, крыльев, повреждения лобового стекла, фар, подфарников и т.д.). Механизм наезда при экспертизе разбивается на несколько фрагментов:

- Удар выступающими частями автомобиля (бампер, облицовка радиатора, ободки фар и подфарников, капот, крылья, у грузовиков – борт, кузов, подножка кабины и т.д. - 1 группа повреждений).

- Заброс тела пострадавшего на капот. Этот механизм возможен в случаях столкновения с легковым автомобилем при условии нанесения первичного удара ниже уровня расположения центра тяжести. Если удар наносится на уровне центра тяжести, то заброс на капот отсутствует и тело отбрасывает по линии траектории движения транспортного средства. В случае локализации места первичного соударения выше центра тяжести тело «пластом» падает на дорожное покрытие.

- Общее сотрясение тела.

- Удар и скольжение по дорожному покрытию.

1 группа повреждений из-за наиболее выступающих частей авто – бампер передний и задний – у легковых автомобилей, передний – у грузовиков. Бампер у легковых автомобилей ближе к проезжей части, чем у грузовиков. Бамперы у легковых автомобилей ударяют обычно в верхнюю или среднюю треть голени, у грузовиков – в нижнюю или среднюю треть бедра. Фары легковых авто ударяют в верхнюю треть бедра, грузовых – в тазовую область.

Чаще всего эти дела сопровождаются переломом костей голени или бедра. Эти переломы называются «бампер-переломами». Однако такое название не совсем корректно, ввиду того, что подобный перелом может возникнуть и в результате других механизмов, в основе которых лежит деформация изгиба. Так, например, удар тупым твердым предметом со значительной массой в область бедра сопровождается аналогичным переломом.

По своей сути бампер-перелом является поперечно-оскольчатым с крупным отломком неправильной ромбовидной формы. Если смотреть сбоку, то создается впечатление, что этот отломок имеет форму клина, основание которого указывает на место приложения травмирующей силы.

Механизм: в результате деформации изгиба со стороны удара действуют силы сжатия, а с противоположной стороны – силы растяжения. Поэтому, на противоположной по отношению к месту приложения травмирующей силы стороне линия перелома распространяется перпендикулярно продольной оси кости, за счет перерастяжения последней. Глубина этого поперечного перелома обычно не превышает одной трети толщины кости. Со стороны непосредственного удара, как отмечалось выше, действуют силы сжатия, которые в определенный момент встречаются с силами растяжения. Точка соприкосновения этих сил называется нулевой зоной. Начиная с этой точки, перпендикулярная линия перелома раздваивается и образует две линии, одна из которых направлена кверху и кзади, а вторая – книзу и кзади. Таким образом, формируется ромбовидный отломок.

При скорости транспортного средства более 60 км/ч, в результате деформации сдвига, возникают поперечные или косопоперечные переломы с небольшим сколом компактного вещества в месте удара и множеством веерообразно расходящихся трещин, образующих углы, открытые к месту приложения силы.

Однако вышеописанные переломы возникают при ударе в фиксированную ногу. В реальной жизни в момент соударения человек находится в движении, и удар приходится в приподнятую ногу. В этом случае может сформироваться так называемый ложный бампер-перелом.

Ложный бампер-перелом возникает, когда бампер ударяет в приподнятую ногу и бедро ломается на 15-20 см выше места приложения силы за счет прижатия к опорной ноге и треугольный отломок образуется со стороны контакта с опорной ногой на противоположной от места приложения силы стороне.

2. Падение человека с ударом на дорожное покрытие. У легковых автомобилей – забрасывание тела на капот (удар ниже центра тяжести, который находится в области крестца – у взрослых, если удар в центр тяжести, то тело может отбросить на несколько метров), чаще ударяется теменной областью о лобовое стекло – возникает участок травматического облысения за счет скользящего удара о не строго вертикальное лобовое стекло. Надо внимательно осматривать авто (между лобовым стеклом и уплотнителем могут быть волосы).

Забрасывание на капот сопровождается запрокидыванием головы кзади и при этом может образоваться кольцевидный перелом основания черепа за счет вырывания фрагмента основания черепа или разрывы атлантно-окципитального сочленения, а также разгибательные переломы шейного и грудного отдела позвоночника или разрывы связок, поэтому обязательно вскрывать позвоночник и исследовать спинной мозг. Возможны отрывные переломы костных выступов за счет хаотического сокращения скелетной мускулатуры и беспорядочного размахивания конечностей. Характерны повреждения от общего сотрясения тела.

Повреждения при падении и ударе тела о дорожное покрытие: повреждения мягких тканей в виде КП, ссадин или ушибленных ран, которые возникают на выступающих частях тела, которых особенно много на голове (нос, затылочный бугор, скула, подбородок и др.), а также задние поверхности локтевых суставов, передняя поверхность коленных суставов, нижняя челюсть.

При одном контакте может быть несколько повреждений в разных местах. Если человек осмыслит ситуацию – он рефлекторно выставляет ладонные поверхности кистей, с которыми происходит первичный контакт: кровоподтеки, ссадины, перелом луча в типичном месте, помимо этого ломается шиловидный отросток, перелом по характеру оскольчатый или вколоченный.

Если человек большой массы или большая скорость авто – образуются косые или косооскольчатые переломы предплечья. В ряде случаев – отрывы костных выступов, к которым крепятся сухожилия мышц из-за непроизвольного сокращения мышц при беспорядочном размахивании конечностей. Человек, падая, может удариться боковой поверхностью плечевого сустава, нередко ломается ключица с этой же стороны за счет резкого сгиба в средней трети. Иногда разрываются грудино-ключичное или ключично-акромиальное сочленения.

При ударе боковой поверхностью грудной клетки ломаются ребра. Наиболее выступающие части грудной клетки – VI-IX ребра, там чаще и переломы по одной из подмышечных линий.

У грузовых автомобилей имеется крюк, запирающий борт, который может отображаться в виде кровоподтека дугообразной формы.

Обязательно при переломах костей не только их описывать, но и измерять расстояние от подошвенной поверхности с учетом обуви до линии перелома.

3. Общее сотрясение тела. В механизме общего сотрясения основная роль принадлежит силе инерции. Внутренние органы не жестко закреплены, а фиксируются на связочном аппарате, который позволяет в физиологических пределах смещаться без последствий. Тело получает при ударе кинетическую энергию, оно падает, скользит и останавливается, но внутренние органы продолжают двигаться, возникает натяжение связочного аппарата, повреждаются мелкие сосуды, в результате образуются кровоизлияния.

Морфологические проявления:

· Множественные кровоизлияния под эпикард области основания сердца.

· Множественные кровоизлияния в корни легких с одной или двух сторон.

· Множественные кровоизлияния под капсулу печени в местах прикрепления венечной и серповидной связок..

· Множественные кровоизлияния в корень брыжейки тонкого кишечника, сальник, спайки.

· Множественные кровоизлияния в ворота почек и селезенки, в околопочечную клетчатку.

Еще один морфологический признак общего сотрясения – растрескивания и разрывы паренхиматозных органов за счет гидродинамического удара волны крови: в паренхиматозных органах много крови и иногда в момент удара орган останавливается, кровь продолжает двигаться по инерции, растягивает капсулу органа. Образуются складки на поверхности органа, на вершинах которых и возникают разрывы. В отличии от разрывов, образующихся в области непосредственного приложения травмирующей силы, эти разрывы множественные, параллельные, поверхностные. Во втором случае разрыв, как правило, одиночный, глубокий с обширным кровоизлиянием и некротическим детритом по периферии.

Чаще всего разрывы на:

- диафрагмальной поверхности печени;

- воротах и полюсах почек и селезенки;

- возможны разрывы полых органов на стороне, противоположной месту приложения силы (за счет гидродинамического удара).

Скольжение – если скорость велика, тело скользит по дорожному покрытию и образуются осаднения (огромная ссадина, охватывающая несколько анатомических областей той или иной части тела). Оно характеризуется тем, что его поверхность может быть заштрихована: мелкие царапины параллельно или перпендикулярно, или дугообразные, т.к. на поверхности дороги много мелких камешков и песчинок, которые и причиняют эти царапины. Поскольку взаимодействие происходит под острым углом, могут возникать лоскутные и скальпированные раны.

4. Переезд колесом или колесами автомобиля.

Фрагменты механизма:

1. Удар колесом или колесами (как тупым предметом).

2. Трение колеса о тело (когда перекатывается).

3. Сдавление тела колесом.

Не любая машина может совершить переезд, а только та, у которой диаметр колеса больше, чем высота лежащего тела. Если диаметр колеса равен или меньше высоты, то переезд невозможен. Переезд может быть легко осуществлен через любую часть тела.

Переезд через грудную клетку: Рис.***

I положение: колесо, как тупой предмет, ударяет в грудную клетку, в результате чего образуется кровоподтек. Колесо трется и возникает полосовидная ссадина, у которой длина преобладает над шириной (ширина равна протектору). Кожа и подкожно-жировая клетчатка отрываются от подлежащих мышц, и образуется карман, нередко содержащий кровь. Необходимо рассекать мягкие ткани в области полосовидной ссадины.

Первичный щипок – это часть кожи и подкожно-жировой клетчатки, ущемленная между колесом и дорожным покрытием. При этом возникают две ссадины: верхняя – от колеса, нижняя – от дорожного покрытия. Верхняя ссадин: кожа загрязнена, достаточно выраженные контуры, имеет форму, близкую к прямоугольной, ширина ее соответствует ширине протектора, высота от 2 до 5 см. Затем идет светлый промежуток - это участок кожи, который попадает в свободное пространство между колесом и дорожным покрытием – от 8 до 15 см. Затем нижняя ссадина (контуры нечеткие, более поверхностные, нередко загрязнена дорожной грязью).

Ребра (человек лежит на спине) ломаются по первой линии (см. рисунок) от удара колесом по одной из подмышечных линий (прямой или локальный перелом). Отломки ребер смотрят внутрь и могут разорвать пристеночную плевру и повредить легочную ткань. Линия перелома косая по отношению к длиннику ребра, место перелома зияет больше со стороны внутренней костной пластинки. Признаки сжатия определяются на наружной костной пластинке.

II положение: переднебоковая поверхность грудной клетки и переломы ребер по среднеключичной линии (прямые переломы, отломки внутрь, рвут плевру и могут разорвать легкое).

По окологрудинной линии отломки ребер могут повредить сердце, при этом характерно повреждение передней поверхности в области правого желудочка и верхушки (сердце там не прикрыто грудиной и легкими).

III положение: сильнейшее сдавление вызывает уплощение грудной клетки в переднезаднем направлении с деформацией и резким изгибом ребер. В результате, возникают непрямые (конструкционные) переломы ребер по одной из подмышечных линий со стороны противоположной началу переезда. Таким образом, переломы ребер при переезде через грудную клетку множественные, двусторонние, по нескольким анатомическим линиям, прямые, главным образом, со стороны начала переезда, и непрямые – с противоположной стороны.

При положении тела на спине наблюдается косой или косо-поперечный перелом грудины. Могут быть кровоизлияния и разрывы легких, сердца (от сильного сдавления), кровоизлияния в переднее и заднее средостение, разрывы аорты, печени (от прижатия к позвоночнику), отрывы тонкой кишки от брыжейки. Может быть полоса травматической буллезной эмфиземы, когда на боковой поверхности легкого, на стороне, противоположной началу переезда, возникает полоса шириной до 10 см, где альвеолы раздуты до 1 см.

В зависимости от скорости движения авто, на коже повреждения могут быть или с обеих сторон (до 15 км/ч), но в этом случае со стороны начала переезда повреждения выражены сильнее. При скорости более 20 км/ч, то есть признак «соскока», который выражается тем, что на боковой поверхности грудной клетки, противоположной началу переезда, отсутствуют повреждения мягких тканей.

При положении тела на животе, то II линия вместо среднеключичной или окологрудинной – лопаточная или околопозвоночная – ломаются лопатки: оскольчатые переломы тела одной или обеих лопаток. Позвоночный столб ломается в порядке исключения, но могут быть переломы остистых отростков, тем больше их ломается, чем шире колесо.

Переезд через голову: голова боковой поверхностью прижата к дорожному покрытию. Характерна деформация за счет многооскольчатого перелома костей свода, основания и лицевого черепа, двойные или поперечные переломы основания черепа. Характерны открытые переломы свода черепа, при этом часть головного мозга может быть выдавлена и находится на проезжей части рядом с головой, а также проникать в носоглотку, пищевод. Со стороны давления колеса на лице может быть отпечаток протектора, а за счет вращения может быть частичный или полный отрыв ушной раковины от места прикрепления. С противоположной стороны – только признаки повреждения на выступающих частях.

Переезд через живот с захватыванием таза (человек лежит на спине).

Первый удар приходится в область тазобедренного сустава, здесь кровоподтек, трение за счет вращения и отслойка кожи от подлежащих мышц. Когда колеса перекатываются через переднюю брюшную стенку – отпечаток протектора и разрывы кожиот перерастяжения в паховых областях с одной или обеих сторон – резко натягивается кожа на костных выступах таза (spina iliaca anterior superior). Это множественные, вертикальные, щелевидные, глубиной до подкожно-жировой клетчатки разрывы кожи. Резкое повышение внутрибрюшного давления приводит к разрыву мягких тканей и выпадению петель кишечника через задний проход, рвется левый купол диафрагмы, и петли кишечника могут быть обнаружены в левой плевральной полости.

Со стороны костей таза удар нередко в область тазобедренного сустава, сила передается через шейку на головку и возникает центральный односторонний вывих бедра со стороны переезда (головка бедренной кости через вертлужную впадину может проникнуть в полость малого таза).

Может быть краевой перелом крыла подвздошной кости за счет удара колесом со стороны переезда.

Часто при перекатывании через таз – разрыв лона и крестцово-подвздошных сочленений, оскольчатые переломы крыльев подвздошных костей. Если целостность сохранена, то возникают переломы лонных, седалищных костей (если лоно не разорвалось). Кроме этого, разрывы печени, почек, селезенки, кровоизлияния и разрывы брыжейки и кишечника.

При положении тела на животе формируется комплекс повреждений, аналогичный вышеописанному, но отпечаток протектора – на задней поверхности. Могут наблюдаться поперечные переломы крестца и разрывы крестцово-подвздошных сочленений с одной или двух сторон, а также переломы задних отделов крыльев подвздошных костей.

Переезд через конечности, особенно нижние (иногда кости остаются неповрежденными): полосовидная ссадина и отслойка кожи со стороны начала переезда, но, поскольку резко смещается кожа и подкожно-жировая клетчатка, то с противоположной стороны на внутренней поверхности вертикальные разрывы кожи. Отслойка кожи может быть локальная или циркулярная. Если ломается бедренная кость, то возникает перелом, напоминающий «бампер-перелом», но при бампер-переломе отломок треугольной формы, а здесь он овальной формы, основание его гораздо шире.

При переезде голени – повреждения мягких тканей те же. Переломы костей возникают на одном уровне, они косые или косооскольчатые. Общий признак: отпечаток протектора может быть на теле и на одежде. В большинстве случаев отпечатки поверхностные и могут быть позитивными и негативными. Позитивные отображают выпуклые части протектора и имеют вид грязевых наложений или ссадин. Негативные повторяют рисунок углублений протектора и представлены внутрикожными кровоизлияниями.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1648 | Нарушение авторских прав