АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ № 23. 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с диагностикой и дифференциальной диагностикой заболеваний, основным клиническим проявлением которых является болевой

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

(ОСТРЫЙ ЖИВОТ)

2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с диагностикой и дифференциальной диагностикой заболеваний, основным клиническим проявлением которых является болевой синдром в области живота. Научиться принимать тактические решения с больными на догоспитальном этапе и определять диагностические мероприятия и хирургическую тактику в условиях отделения неотложной хирургии.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

Студенты должны иметь представление

· О структуре неотложной хирургической патологии

· О частоте и распространенности заболеваний, проявляющихся
болевым синдромом в области живота.

· О соматических и висцеральных болях.

· О физиологическом значении защитных реакций, таких как защитное
мышечное напряжение и паралич желудочно-кишечного тракта.

· Об организации медицинской помощи больным с абдоминальным
болевым синдромом на догоспитальном этапе.

· О внеабдоминальной патологии, сопровождающейся болями в животе.

Студенты должны знать

· Основные причины возникновения болей в животе: воспаление,
спазм гладкой мускулатуры, ишемия органов брюшной полости.

· Клинику заболеваний органов брюшной полости. Методику обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки.

· Симптоматику ургентных хирургических заболеваний.

· Патогномоничные симптомы основных ургентных заболеваний органов брюшной полости.

· Атипичные варианты клиники основных заболеваний (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.)

· Дифференциальную диагностику заболеваний, объединенных понятием «синдром абдоминальных болей»

· Какие дополнительные методы исследования применяются в приемном отделении и при госпитализации больного.

· Показания и противопоказания к эндоскопическим методам диагностики.

· Методику проведения динамического наблюдения в хирургическом отделении и показания к динамическому наблюдению.

· Тактику хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости и брюшной стенки, которые были изучены в курсе Хирургических болезней.

Студенты должны уметь

· Собирать жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни у больных с абдоминальным синдромом.

· Проводить осмотр больных и исследование по системам с целью проведения дифференциальной диагностики и выявления сопутствующих заболеваний.

· Проводить осмотр живота, перкуссию, аускультацию, пальпацию.

· Выявлять патогномоничные симптомы для различных заболеваний, сопровождающимися абдоминальными болями.

· Составлять план обследования больных.

· Уметь читать и интерпретировать данные дополнительных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, инструментальных, эндоскопических).

· Формулировать предварительный и клинический диагноз.

· Ставить показания к проведению динамического наблюдения.

· Ставить показания к лапароскопии.

· Ставить показания к операции и определять сроки вмешательства.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа.

5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ

Задание 1. Провести микрокурацию больного с заболеванием органов брюшной полости, находящегося в отделении неотложной хирургии с клинической симптоматикой «острого живота». Собрать жалобы, анамнез, ознакомиться с данными дополнительных методов исследования, поставить предварительный диагноз.

Задание 2. Исходя из анамнестических данных воспроизвести клиническую картину на момент начала заболевания и провести дифференциальную диагностику с возможно более широким кругом заболеваний, имеющих схожую симптоматику.

Задание 3. Сформулировать клинический диагноз.

Задание 4. Определить тактику лечения больного. Решить вопрос о целесообразности, продолжительности и объеме предоперационной подготовки. Определить сроки оперативного вмешательства. Выбрать вид операции.

6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ

Дифференциальная диагностика - ключевой момент в определении диагноза и решении тактических вопросов. Больных с синдромом «острого живота» условно можно разделить на группы: 1) больные, у которых клиника обусловлена «катастрофой» в брюшной полости и они нуждаются в экстренной операции; 2) больные, нуждающиеся в динамическом наблюдении, уточнении диагноза и дополнительном обследовании; 3) больные, у которых боли в животе обусловлены заболеваниями других органов и систем; 4) больные с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися выраженным болевым синдромом со стороны живота.

Решение вопроса к какой группе относится больной, с которым врач встретился на догоспитальном этапе, а также врач приемного отделения, является важнейшим при определении тактики хирургического лечения. При отсутствии данных за «хирургическую» патологию, больной своевременно должен быть передан соответствующим специалистам.

7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. К перитонеальным при остром аппендиците относят симптомы: а) Воскресенского (симптом «рубашки»); б) Щеткина-Блюмберга;
в) Раздольского; г) все названные симптомы; д) ни один из них.

2. Клинически острый аппендицит может быть принят за: а) сальпингит; б) острый холецистит; в) дивертикулит меккеля; г) внематочную беременность; д) любую из этих видов патологии.

3. Для перфоративного аппендицита характерно: а) симптом Раздольского: б) нарастание клинической картины перитонита; в) внезапное усиление болей в животе; г) напряжение мышц передней брюшной стенки; д) все перечисленное;

4. Основной симптом, позволяющий диагностировать тазовое расположение воспаленного аппендикса: а) Щеткина-Блюмберга; б) Ровзинга; в) резкая болезненность при ректальном исследовании; г) напряжение мышц в правой подвздошной области; д) Крымова.

5. Острый холецистит обычно начинается с: а) повышения температуры; б) появления рвоты; в) болей в правом подреберье; г) расстройства стула; д) тяжести в эпигастральной области.

6. Поперечная болевая резистентность передней брюшной стенки в
проекции поджелудочной железы при остром панкреатите носит название
симптома: а) Мейо-Робсона; б) Керте; в) Грея- Тернера; г) Мондора; д) Воскресенского.

7. Для всех видов острой кишечной непроходимости характерны: а)
интенсивные боли в животе; б) резкое усиление перистальтики; в) стойкая задержка стула и газов; г) асимметрия живота; д) напряжение мышц живота.

8. При узлообразовании, ущемлении кишки и завороте: а) следует
проводить консервативные мероприятия по разрешению непроходимости; б) показана экстренная операция; в) предпочтительна операция в «холодном периоде»; г) необходимо динамическое наблюдение.

9. Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще вызывается: а)
инородными телами; б) желчными камнями; в) злокачественными
опухолями; г) спайками брюшной полости; д) гельминтами.

10.При подозрении на острую кишечную непроходимость в первую
очередь производится: а) обзорная рентгенография брюшной полости; б)
исследование пассажа бария по кишечнику; в) эзофагогастродуоденоскопия г) лапароскопия; д) УЗИ брюшной полости.

11.Самой частой причиной перитонита является: а) острый аппендицит; б) прободная язва; в) сальпингит; г) странгуляция тонкой кишки; д) острый холецистит.

12.Основным симптомом перитонита является: а) рвота; б) боли в животе; в) кровавый стул; г) задержка стула и газов; д) напряжение мышц передней брюшной стенки.

13.Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать: а) с ущемленной паховой грыжей; б) с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки; в) с острым лимфаденитом; г) со всеми заболеваниями; д) липомой.

14.Для перфоративной гастродуоденальной язвы характерно: а) внезапное начало с резких болей в эпигастрии; б) постепенное нарастание болевого синдрома; в) схваткообразные резкие боли; г) обильная многократная рвота; д) быстро нарастающая слабость, головокружение.

15.Напряжение мышц правой подвздошной области при прободении дуоденальной язвы объясняется: а) рефлекторными связями через спинно-мозговые нервы; б) поступлением воздуха в брюшную полость; в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал; г) развитием разлитого перитонита; д) висцеро-висцеральными связями с червеобразным отростком.

8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больной 70 лет с ущемленной паховой грыжей вызвал терапевта на дом.
Давность ущемления 10 часов. Имеются признаки кишечной
непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием. Действия врача?

2. Молодой мужчина поступил в приемное отделение с жалобами на
сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД 90 и 60 мм рт.ст., пульс 100 в мин, анурия. Пальпаторно: передняя
брюшная стенка резко напряжена. На основании каких дополнительных
методов будет поставлен диагноз? С какими заболеваниями следует
проводит дифференциальную диагностику?

3. Женщина 75 лет поступила с картиной разлитого перитонита 3-х
суточной давности. Длительный язвенный анамнез. При обзорной
рентгенографии брюшной полости выявлен «свободный газ». О каком
заболевании следует думать в первую очередь? Какие заболевания и их
осложнения могут давать схожую клиническую картину? Сформулируйте
хирургическую тактику.

4. У больного 23 лет за 12 часов до поступления в клинику появились
умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больного удовлетворительное, пульс 96. Язык суховат, живот умеренно напряжен в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Лейкоцитоз в крови 12,9х10⁹/л. Ваш диагноз и тактика?

5. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области,
которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была
рвота, температура повышалась до 37,5⁰С. Больная принимала антибиотики и обратилась к врачу только на 4 день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние удовлетворительное. Пульс 88, температура 37,4⁰С. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12x8 см., плотно-эластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Менделя отрицательный. Ваш диагноз и тактика лечения?

6. У больного 70 лет, в течение 10 лет страдающего паховой грыжей
произошло ущемление грыжи. Через 6 часов с момента ущемления больной вызвал скорую помощь. К приезду скорой помощи грыжа у больного
самопроизвольно вправилась. Каковы должны быть действия работников
скорой помощи?

7. У больного 50 лет после очередного злоупотребления алкоголем внезапно
появились интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу.
Появилась многократная рвота, не приносящая облегчение. Состояние
тяжелое. Мраморная окраска кожи. Дыхание 22 в мин. Пульс 120, АД 90 и 60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберье. Умеренно выражено защитное мышечное напряжение. О каком заболевании следует думать? С какими заболеваниями проводить дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы
диагностики следует применить?

8. У больной 48 лет после употребления жирной пищи появились
интенсивные боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область. Была однократная рвота съеденной пищей не принесшая
облегчения. Обратилась за помощью через 4 часа от начала заболевания.
Живот мягкий, болезненный в правом подребрье. Положительны симптомы Ортнера и Кера. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования применить? Тактика врача на догоспитальном этапе?

9. Что такое период «мнимого благополучия»? При каких заболеваниях он
встречается? Как изменяется клиническая картина в этот период, и какие
действия следует предпринять врачу на догоспитальном этапе и на этапе
стационарного лечения?

10.Чем можно объяснить позднюю госпитализацию при заболеваниях
объединенных синдромом «острый живот».

9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Основная литература

1. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 1. – С.391-409.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни М., 2002.

Дополнительная литература

3. В.С. Савельев. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: Медицина, 2003. - 435с.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 556 | Нарушение авторских прав