АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Студент должен иметь представление. · Об анатомо-физиологических особенностях вен нижних конечностей

· Об анатомо-физиологических особенностях вен нижних конечностей.

· Об отличии «флеботромбоза», «тромбофлебита», «варикотромбофлебита».

· О «флотирующем» тромбе, ТЭЛА.

Студент должен знать

· Этиологию и патогенез тромбообразования в венозном русле (триада Вирхова, защитные механизмы, тромбогенные факторы, генетически обусловленные нарушения состава крови).

· Классификацию тромбоза (локализация, направление распространения тромботического процесса, характер тромбоза, степень гемодинамических расстройств, осложнения); классификацию хронической венозной недостаточности.

· Клиническую картину тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

· Последствия тромбозов (реканализация тромба, «синдром потери венозных клапанов», «синдром необратимой обструкции»).

· Патогномоничные (мануальные) симптомы окклюзии венозной системы (симптом Мозеса, Хоманса).

· Особенности лабораторной диагностики (определение МНО, D-димера крови, фибрин-мономера и т.д.).

· Особенности инструментальной диагностики: возможности УЗ-диагностики (УЗДГ, УЗДС, УЗТС), показания к ангиографическим методам.

· Дифференциальную диагностику тромбозов глубоких вен, основываясь на основном дифференцирующем признаке – отеке нижних конечностей (лимфостаз, недостаточность кровообращения, опухоли костей и мягких тканей, травматический отек, гематомы мышц голени, увеличение лимфатических узлов).

· Консервативное лечение (режим, эластическая компрессия, особенности антикоагулянтной терапии, местное лечение).

· Особенности оперативного лечения перитонита (задачи; виды оперативных вмешательств: эндоваскулярные операции, пликация нижней полой вены, перевязка магистральных вен, тромбэктомия; регионарная тромболитическая терапия).

· Реабилитацию больных, перенесших тромбоз глубоких вен (профилактика рецидива заболевания, компенсация венозного оттока, предотвращение возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности, социальная адаптация пациента).

Студент должен уметь

· Проводить обследование венозной системы нижних конечностей.

· Проводить мануальные пробы с целью оценки состояния венозной системы (проба Троянова-Тренделенбурга, проба Гаккенбруха, проба Пратта, трехжгутовая проба Шейниса, маршевая проба Дельбе-Пертеса).

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.

5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ

Задание №1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с острым венозным тромбозом нижних конечностей. На основании жалоб больного, данных физикального обследования пациента установить локализацию тромботического поражения венозного русла.

Задание №2. Проверить патогномоничные симптомы проходимости вен, состоятельности клапанного аппарата.

Задание №3. Провести дифференциальную диагностику отечного синдрома.

Задание №4. Обосновать план лабораторно-инструментальной диагностики при поражении глубоких вен.

Задание №5. Назначить адекватную консервативную терапию тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ

· Наиболее характерными признаками тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются: отечный синдром, болевой синдром, нарушение микроциркуляции и наличие симптомов нарушения проходимости венозного русла. Эти симптомокомплексы имеют место, как при сегментарном (дистальном), так и при тотальном тромботическом процессе. В связи с чем, необходимо детализировать жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни (наличие длительных статических нагрузок, гормональных факторов, профессиональных вредностей, наследственного фактора), обстоятельно провести физикальное исследование пациента с целью выявить причины заболевания, определить его длительность, установить локализацию тромботического процесса и степень хронической венозной недостаточности.

Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на больных под контролем и руководством преподавателя кафедры.

7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. По локализации различают следующие виды тромбоза: а) периферический; б) внутритазовый; в) биполярный; г) дистальный; д) распространенный.

2. Эмболоопасным является тромб, который: а) имеет единственную точку фиксации; б) полностью окклюзирует просвет вены; в) имеет свободно плавающую в просвете вены головку; г) имеет диаметр основания больше диаметра головки; д) распространяется из вен большего диаметра в мелкие притоки.

3. Отметить признаки тромбоза общей бедренной вены: а) отек развивается внезапно; б) отек развивается постепенно; в) наблюдается усиление рисунка подкожных вен в области лобка и паха; г) цианоз нижней конечности; д) гиперемия нижней конечности.

4. При тромбозе нижней полой вены выделяют следующие варианты тромбоза а) инфраренальный; б) ренальный и сурпаренальный; в) мезентериальный; г) печеночный; д) внутритазовый.

5. Триада Вирхова – это: а) изменение состава крови; б) повреждение сосудистой стенки; в) воспаление стенки сосуда; г) замедление тока крови; д) аутоиммунная агрессия.

6. Симптом Хоманса обозначает: а) выраженный отек нижней конечности ниже места окклюзии; б) болезненность по ходу сосудистого пучка; в) боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы; г) гектическая температура при выраженном отеке ноги; д) нарушение подошвенной чувствительности.

7. Симптом Мозеса – это: а) бледность подошвы при возвышенном положении конечности; б) ограничение дистанции безболевой ходьбы; в) отсутствие пульсации магистральных артерий; г) болезненность при сдавлении голени в передне-заднем направлении; д) ночные судороги в икроножных мышцах.

8. При лимфостазе отек: а) симметричный; б) развивается быстро; в) плотный; г) резко болезненный; д) прогрессирует, достигая огромных размеров.

9. Осложнениями тромбоза глубоких вен являются: а) ТЭЛА; б) пневмония; в) посттромбофлебитическая болезнь; г) гангрена; д) флегмона голени.

10.Для лабораторной диагностики тромбоза в венозной системе используют: а) Международное нормализованное отношение, б) С-реактивный белок; в) D-димер плазмы; г) ПТИ; д) продукты деградации фибрина в плазме.

11.«Золотым стандартом» современной флебологии называют: а) радионуклидное исследование; б) ангиографическое исследование; в) методы УЗ-диагностики; г) методы физикального исследования; д) интраоперационную диагностику.

12.К группе антикоагулянтов следует относить: а) варфарин; б) клексан; в) трентал; г) стрептокиназу, д) гепарин.

13.В консервативном лечении острых тромбозов используют: а) постельный режим; б) раннюю активацию больных; в) шину Беллера; г) антибиотики; д) антикоагулянты.

14.Кава-фильтры используют при выполнении: а) эндоваскулярных операций; б) пликации нижней полой вены; в) перевязки вены; г) тромбэктомии; д) регионарной тромболитической терапии.

15.Тромбэктомия: а) выполняется катетером Фогарти; б) выполняется зондом Бэбкокка; в) это радикальная операция; г) это паллиативная операция; д) это операция выбора при тромбозе глубоких вен голени.

8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. У пациентки 56 лет в ближайшем послеоперационном периоде внезапно возник отек правой нижней конечности, цианоз ее, боли распирающего характера, гипертермия до 38⁰С. О каком осложнении идет речь? Тактика дальнейшего лечения?

2. У больного после посещения сауны возникли боли в проекции большой подкожной вены на голени, гиперемия этой зоны, паравазальный отек. Пациент самостоятельно применял согревающие компрессы, антибиотики, анальгетики. После чего было отмечено распространение процесса на бедренный сегмент. Какой диагноз? Допущенные больным ошибки в лечении? Ваша дальнейшая тактика?

3. В течение 6 мес. у пациентки имеется отек нижней конечности, нарастающие боли, кожа над областью отека гипертермична, напряжена, нарушение функции конечности (хромота, сгибательная контрактура). С какой патологией необходимо провести дифференциальную диагностику? Основные методы исследования?

4. При рентгеноконтрастной илиокаваграфии была выявлена следующая картина: отсутствие контрастирования магистральной вены, из ее проекции исходит дефект наполнения языкообразной формы с ровными контурами, обтекаемый контрастом с 3-х сторон. Ваш диагноз? Дальнейшая тактика?

5. Больному было выполнено прошивание просвета вены П–образными швами таким образом, что ее просвет разделился на ряд каналов. О каком виде оперативного лечения идет речь? На каком уровне выполняется данное вмешательство и почему? Показания к данной операции?

9. Литература ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Основная литература

1. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 2. – С.227-260.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002.

Дополнительная литература

3. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005.–208 с.

ЗАНЯТИЕ № 16

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомление с различными формами острого холецистита, изучение их симптоматики, диагностики и лечения.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

Студент должен иметь представление

· О частоте заболевания в общей структуре абдоминальной патологии.

· Об анатомо-физиологических особенностях желчных путей.

Студент должен знать

· Этиологию, патогенез, классификацию острого холецистита.

· Клинику острого холецистита в зависимости от морфологических изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

· Дополнительные и инструментальные (дооперационные, интраоперационные, послеоперационные) методы обследования желчных протоков.

· Тактику хирурга при остром холецистите, показания к консервативному и оперативному лечению.

· Виды оперативных вмешательств при остром холецистите.

Студент должен уметь

· Выполнять и оценивать пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи),

· Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные, характерные для острого холецистита.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.

5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ

Задание № 1. Провести осмотр больного с острым холециститом. Записать результаты в рабочую тетрадь.

Задание № 2. Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать результаты в рабочую тетрадь.

Задание № 3. Доложить о больном всей группе.

6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ

Проводя осмотр больного с острым холециститом, необходимо выявить симптомы характерные для данного заболевания. Изучая имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, обратить особое внимание на выявленные отклонения.

Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную тактику ведения и лечения больного.

7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. Отметьте пути проникновения инфекции в желчный пузырь: а) одонтогенный, б) эпидермальный, в) энтерогенный, г) лимфогенный, д) гематогенный

2. Укажите из перечисленного причины литогенности желчи: а) высокая концентрация холестерина и фосфолипидов в крови, б) высокая концентрация холестерина и фосфолипидов в желчи, в) низкая концентрация холестерина и фосфолипидов в крови, г) высокая концентрация холестерина и низкая концентрация фосфолипидов в желчи, д) низкая концентрация холестерина и высокая концентрация фосфолипидов в крови.

3. Острый холецистит обычно начинается с: а) повышения температуры, б) появления рвоты, в) болей в правом подреберье, г) расстройства стула, д) тяжести в эпигастральной области.

4. Для острого холецистита характерно: а) однократная рвота, б) многократная рвота, в) приносящая облегчение, г) не приносящая облегчения, д) усугубляющая состояние больного.

5. Отметить типичную иррадиацию болей при остром холецистите: а) в правую руку, б) в левую руку, в) в правую ногу, г) в левую ногу, д) в поясницу.

6. Симптом Кера - это: а) болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, б) болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.

7. Выберите, что из перечисленного поможет в диагностике острого холецистита: а) амилазуpия, б) лейкоцитоз, в) гипогликемия, г) глюкозуpия, д) гипеpбилиpубинемия.

8. Hаибольшей информативностью в диагностике калькулезного характера поражения при остром холецистите обладает: а) обзорная рентгеноскопия брюшной полости, б) ультразвуковое исследование, в) пероральная холецистография, г) внутривенная холеграфия, д) компьютерная томография.

9. Какую диету назначают больным острым холециститом в первые сутки поступления в стационар: а) 1а, б) 5а, в) 9, г) 15, д) 0-стол.

10.Какие мероприятия составляют основу консервативного лечения у больных острым холециститом: а) спазмолитики, б) цитостатики, в) наркотические анальгетики, г) антиферментные препараты, д) дезинтоксикационная терапия.

11.Определите показания к экстренной операции при остром холецистите: а) острый холецистит, осложненный перитонитом, б) острый холецистит, осложненный желтухой, в) купированный приступ острого холецистита, г) выявление конкрементов на УЗИ, д) острый холецистит, осложненный холедохолитиазом.

12.Показанием к паллиативной операции - холецистостомии служит: а) старческий возраст больного, б) тяжелая сопутствующая патология, в) невозможность полноценного обследования больного, г) деструктивные формы холецистита, д) осложненные формы холецистита.

13.К интpаопеpационным методам исследования внепеченочных желчных путей относится все, кроме: а) пальпация холедоха, б) холедохоскопия, в) интpаопеpационная холангиогpафия, г) зондирование холедоха, д) внутривенная холангиогpафия.

14.При остром холецистите противопоказано применение: а) промедола, б) морфина, в) но-шпы, г) атропина, д) спазмалгона.

15.У больных острым холециститом использование низкоинтенсивной лазеротерапии: а) нормализует сократительную функцию желчного пузыря, б) уменьшает воспалительный процесс, в) увеличивает печеночный кровоток, г) оказывает антибактериальное действие, д) угнетает метаболизм печени.

8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больная, 68, лет поступила в отделение через сутки от начала заболевания с жалобами на резкие приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и сопровождающиеся неоднократной рвотой. Аналогичными приступами страдает более 5 лет. Не лечилась и не обследовалась. При поступлении пульс 100, температура тела 37,5⁰С. Число лейкоцитов в крови 18,3х10⁹/л. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот не вздут, в дыхании участвует. При пальпации передняя брюшная стенка в правом подреберье напряжена, резко болезненна, там же определяется увеличенное и резко болезненное овоидной формы образование до 16 см в диаметре. Симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье резко положителен. Ваш диагноз и тактика лечения?

2. Больная, 35 лет, вскоре после еды почувствовала приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и поясницу, периодически принимающие опоясывающий характер. Аналогичный приступ отмечала 3 года назад, тогда приступ сопровождался легкой желтушностью склер. Не обследовалась, не лечилась. Объективно: язык влажный, не обложен, пульс 76, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы Ортнера, Мерфи. Ваш диагноз и тактика лечения?

3. Больная, 67 лет, внезапно почувствовала острые боли в верхней половине живота, была однократная рвота. Ранее подобных болей не отмечала. При поступлении язык влажный, чистый. Пульс слабого наполнения 118, артериальное давление 80 и 50 мм рт.ст.. Живот умеренно вздут в верхних отделах, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, печень на два поперечных пальца выступает из-под края реберной дуги, болезненна, положительный симптом Ортнера. Лейкоцитоз в крови 9,8х10⁹/л. Амилаза мочи по Вольгемуту 16 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?

4. У больной 51 года после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и лопатку, была однократная рвота. Температура тела 38,3⁰С. При пальпации болезненность и напряжение в правом подреберье, положительные пузырные симптомы. Лейкоцитоз в крови 12,4х10⁹/л. После проведенного лечения боли уменьшились, сохраняется небольшая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, температура нормальная, лейкоцитов в крови 6,1х10⁹/л. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

5. У больного 56 лет, в течение 4 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5⁰С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Проводимые консервативные мероприятия не дают положительного результата в течение суток. Лейкоцитоз в крови

6. У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей желчнокаменной болезнью и тяжелым сахарным диабетом, появились резкие боли в правом подреберье, рвота. Боли держатся уже трое суток. Язык сухой, обложен белым налетом. Небольшая иктеричность склер, живот слегка вздут, резкая болезненность при пальпации в правом подреберье и значительное мышечное напряжение. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз в крови 12,5х10⁹/л, сахар крови 2,46 млмоль/л. Ваш диагноз и тактика лечения?

7. У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили её постоянно. Температура нормальная. При пальпации там же определяется значительных размеров плотно эластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5,6х10⁹/л. Ваш диагноз и тактика?

8. Больную 38 лет, третий раз за два последние года доставляют в клинику с приступами острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становиться интенсивнее желтушность кожных покровов. Кал частично обесцвечен, моча темная. Какая операция показана больной, к какой интраоперационной диагностике следует прибегнуть?

9. Поступила больная, 48 лет, с клинической картиной острого флегмонозного холецистита. Больной начато консервативное лечение. Через 6 часов после поступления появились сильные боли в животе, холодный пот. Пульс 120. Живот напряжен, резко болезненный во всех отделах. Симптом Менделя положительный в верхних и нижних отделах живота. Какое осложнение развилось у больной и какова лечебная тактика?

10.У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 38⁰С, стала нарастать желтуха кожи склер. Боли в животе не усилились, и явлений перитонита не было. О каком осложнении острого холецистита можно думать и что нужно предпринять?

9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Основная литература

1. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Мед., 2001.

2. Хирургические болезни: Учеб.: в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – Т. 1.С. 185 – 201.

Дополнительная литература

3. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Мед., 1990.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 933 | Нарушение авторских прав