АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вам это ничего не напоминает?

Що таке Ботулізм - Ботулізм -гостре токсико-інфекційне захворювання, пов'язане з вживанням в їжу продуктів, що містять токсин Clostridium botulinum і самих збудників. Характерно розвиток парезів і паралічів мускулатури у зв'язку з блокадою токсином виділення ацетилхоліну в нервових синапсах.
Короткі історичні відомості
Під назвами аллантіазіс (від гр. Allantiksa - ковбаса), іхтіозізм (від гр. Ichtis - риба) захворювання відоме з XVIII століття, коли були зареєстровані випадки отруєння рибою і кров'яний ковбасою. Термін «ботулізм» (від лат. Botulus -ковбаса) ввів бельгійський бактеріолог Е. Ван-Ерменгем (1896), який виділив збудник з кишечника загиблого хворого. Разом з тим ще в IX-X століттях у Візантії, а дещо пізніше в Німеччині спостерігали випадки захворювання, пов'язані з вживанням кров'яної ковбаси. У 1818 р. воссии описано нервово-паралітичну захворювання, пов'язане з вживанням в їжу копченої риби.
Що провокує Ботулізм:
Збудник - Рухома грамположительная, строго анаеробна спорообразуюшая бактерія Clostridium botulinum. В мазкахмає вигляд паличок із закругленими кінцями, розташованих безладними скупченнями або невеликими ланцюжками. У несприятливих умовах утворює субтермінальние і термінальні суперечки, у вигляді яких і зберігається в навколишньому середовищі. У висушеному стані спориможуть зберігати життєздатність десятиліттями. Відомо 8 сероварів ботулізму - А, В, Са2beta, D, E, F, G, проте в патології людини домінують серовар А, В, Е і F.
Оптимальний ріст клостридій і токсінообразованіе відбуваються в анаеробних умовах при температурі 35 ° С.Вегетативні форми бактерій гинуть при 80 ° С протягом 30 хв, при кип'ятінні - протягом 5 хв. Суперечки витримують кип'ятіння тривалістю більше 30 хв і руйнуються тільки при автоклавуванні. Токсин (ботулотоксин) швидко руйнується при кип'ятінні, стійкий додії пепсину і трипсину, витримує високі концентрації (до 18%) кухонної солі, не руйнується у продуктах, що містять різні спеції. Присутність ботулотоксину в харчових продуктах не змінює їх органолептичних властивостей. Ботулотоксин є одним з найбільшсильних біологічних отрут. Можливі випадки отруєння людей і тварин відразу кількома токсинами, що продукуються бактеріями різних сероварів.
Епідеміологія
езервуар і джерела інфекції - Грунт, дикі і синантропнітварини, водоплавні птахи, риби й людина. Збудник ботулізму живе в кишечнику корів, коней, свиней, кролів, щурів, норок, курей, диких водоплавних птахів і багатьох інших представників тваринного світу. При цьому носійство збудників зазвичай не завдаєтваринам видимого шкоди. Хвора людина не становить епідеміологічної небезпеки для оточуючих осіб. З організму заражених тварин (або людини) бактерії виділяються з фекаліями і потрапляють у грунт, воду, корм худоби і т.п. Забруднення різних елементів зовнішньоїсередовища може викликатися також при розкладанні трупів гризунів і птахів, загиблих від ботулізму.
Механізм передачі. - Фекально-оральний. Основна причина захворювання - вживання в їжу продуктів домашнього консервування, найбільш часто овочів і грибів, атакож ковбаси, шинки, копченої та солоної риби контамінованих клостридіями. Практично всі харчові продукти, забруднені грунтом або вмістом кишечника тварин, птахів, риб, можуть містити спори збудників ботулізму. Проте захворювання може виникнути тількипри вживанні продуктів, що зберігалися в анаеробних умовах (консерви, приготовлені в домашніх умовах). Значно рідше зустрічають ранової ботулізм та ботулізм новонароджених, що виникає в останніх при попаданні клостридій в кишечник і продукції ними токсину. Притравмах в розтрощених, некротизованих тканинах, позбавлених доступу кисню, створюються умови, близькі до анаеробних, при яких відбувається проростання спор і акумуляція ботулотоксину. Токсин добре всмоктується не тільки зі слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, а й зі слизовихоболонок очей і верхніх дихальних шляхів, що становить велику небезпеку в разі використання аерозолю токсину в якості біологічної зброї.
Природна сприйнятливість людей висока. У зв'язку з тим, що токсин реалізує активність вмінімальних дозах, значущих антитоксичних імунних реакцій не розвивається і антитоксичний імунітет не виробляється.
Основні епідеміологічні ознаки. Ботулізм реєструють у вигляді спорадичних і групових захворювань; часто випадкизахворювання мають сімейний характер в результаті вживання в їжу заражених продуктів домашнього приготування. На їх частку припадає близько 38% всіх випадків захворювання. Для ботулізму не характерна строго виражена сезонність. Слід зазначити, що ботулізм,обумовлений вживанням продуктів харчування, виготовлених у промислових умовах, практично зник. В Україну найчастіше реєструються захворювання, пов'язані з вживанням грибів домашнього приготування, копченої або в'яленої риби, в європейських країнах - м'ясних іковбасних виробів, у США - бобових консервів. Визначено зв'язок між типовою структурою збудників і характером факторів передачі. Зараження після вживання консервів з м'яса теплокровних тварин (тушонка, окіст, ковбаси та ін) найбільш часто викликають бактеріїтипу В, з риби - бактерії типів Е і F, консервованих продуктів рослинного походження (мариновані гриби, овочі, фрукти та ін) - бактерії типів А і В. Місцеві та національні особливості, традиції та звичаї у харчуванні і способах консервування харчових продуктіввизначають неоднакове поширення того чи іншого типу збудника на різних територіях. Виражені також і клініко-епідеміологічні особливості захворювань, викликаних бактеріями різних типів. Збудник типу В викликає інтоксикації з відносно низькоюлетальністю і очаговостью, які відрізняють подовжений інкубаційний період, запізнілі терміни госпіталізації і початок специфічного лікування. У той же час, бактерії типу Е викликають ураження з дуже високою летальністю (30% і вище), домінуванням важких клінічнихформ. В останні роки відзначають тенденцію до зростання захворюваності, смертності та числа спалахів, що обумовлено зростаючими темпами і стихійністю консервування різноманітних видів продуктів у домашніх умовах. Найбільш часто захворювання реєструють серед осіб 20-25років.
Патогенез (що відбувається?) Під час ботулізму:
У переважній більшості випадків зараження людини відбувається при попаданні токсину з їжею в ШКТ, проте можливі й інші шляхи зараження (ранової ботулізм, ботулізм новонароджених). Хорошавсмоктуваність токсину зумовлює його найбільшу концентрацію в крові вже в першу добу, проте дози токсину, що не встигли зв'язатися з нервовою тканиною, до 3-4-ї доби повністю виводяться з організму з сечею. Патогенетичні механізми розвитку інтоксикації залишаютьсяще недостатньо ясними. Відомо, що ботулотоксин оборотно порушує вуглеводний обмін в нервових клітинах, що забезпечує їх енергетичний режим. При цьому порушується синтез холінацетілтрансферази, активізує утворення ацетилхоліну. В результаті слабшає абозникає нервово-м'язовий імпульс, розвиваються оборотні (у разі одужання) парези або паралічі.
Ботулотоксин впливає на парасимпатичну нервову систему, пригнічуючи її активність, що проявляється мідріазом, сухістю слизовихоболонок і запорами.
Багато дослідників кваліфікують ботулізм не як інтоксикацію, а як токсикоінфекцію, надаючи значення збудника. Зокрема, рідко зустрічається тривалий інкубаційний період (до 10 днів) пояснюють проростанням спор збудника в ШКТз подальшим виділенням екзотоксину вегетативними формами. Крім того, встановлено можливість розвитку вегетативних форм з суперечка в гнійних вогнищах або «кишенях» при пораненнях (рани ботулізм). Ці механізми підтримують концентрацію токсину в організмі хворого вПротягом тривалого часу, що слід враховувати при проведенні сироваткової терапії.
Симптоми ботулізму:
Інкубаційний період ботулізму. У більшості випадків буває коротким і складає 4-6 ч. Проте в окремих випадках він можеподовжуватися до 7-10 днів. Це викликає необхідність протягом 10 діб спостерігати за станом здоров'я всіх осіб, що вживали в їжу продукт, що послужив причиною виникнення першого випадку захворювання.
Початковий період. Симптоматика хвороби можебути нечіткою, схожою на ряд інших захворювань, що ускладнює можливості ранньої діагностики. За характером основних клінічних проявів ботулізму в початковий період умовно можна виділити наступні варіанти.
• Гастроентерітіческій варіант. Виникають болі в епігастральній ділянці схваткообразного характеру, можливі одноразова або дворазова блювота з'їденої їжею, послаблення стільця. Захворювання нагадує прояви харчової токсикоінфекції. Разом з цим слід враховувати, що при ботулізмі не буваєвираженого підвищення температури тіла і розвивається сильна сухість слизових оболонок ротової порожнини, яку не можна пояснити незначною втратою рідини. Частим симптомом в цей період є утруднення проходження їжі по стравоходу («грудка в горлі»).
• «Ока» варіант. Проявляється розладами зору - появою туману, сітки, «мушок» перед очима, втрачається чіткість контурів предметів. У деяких випадках розвивається «гостра далекозорість», корригируемая плюсовими лінзами.
•Варіант гострої дихальної недостатності. Найбільш небезпечний варіант ботулізму з блискавичним розвитком гострої дихальної недостатності (задишка, ціаноз, тахікардія, патологічні типи дихання). Смерть пацієнта може розвинутися через 3-4 год
Азгар хвороби. Клінічні прояви ботулізму досить характерні і відрізняються поєднанням ряду синдромів. При розвитку офтальмоплегического синдрому можна спостерігати двосторонній Блефароптоз, стійкий мідріаз, диплопію, порушення руху очних яблук(Частіше сходиться стробізм), вертикальний ністагм. Одночасно у хворого виникає синдром порушення ковтання, що виражається в утрудненні ковтання спочатку твердою, а потім і рідкої їжі (при спробі випити воду вона виливається у хворого через ніс). Останнєобумовлено парезом ковтальних м'язів. При огляді ротової порожнини звертає на себе увагу порушення або в більш важких випадках повна відсутність рухливості м'якого піднебіння і язичка. Відсутня глотковий рефлекс, рухи мови обмежені.
Характерніпорушення фонації, послідовно проходять 4 стадії. Спочатку з'являються осиплость голоси або зниження його тембру, внаслідок сухості слизової оболонки голосових зв'язок. Надалі розвивається дизартрія, яка пояснюється порушенням рухливості мови («каша в роті"),слідом за цим може виникнути гугнявість голосу (парез або параліч піднебінної завіски), і, нарешті, настає повна афонія, причиною якої є парез голосових зв'язок. У хворого відсутня кашльовий поштовх, що призводить до приступу ядухи при попаданні слизу аборідини в гортань.
У ряді випадків, але не постійно виявляють порушення іннервації з боку лицьового нерва м'язів мімічної мускулатури: перекіс особи, неможливість оскалу зубів і ін
У розпал захворювання хворі скаржаться на сильну м'язову слабкість; їххода стає нестійкою («п'яна» хода). З перших годин захворювання типова виражена сухість слизових оболонок порожнини рота. азвіваются запори, пов'язані з парезом кишечника. Температура тіла залишається нормальною і лише зрідка підвищується до субфебрильнихцифр. Характерна тахікардія, в деяких випадках відзначають невелику артеріальну гіпертензію. Свідомість і слух повністю збережені. Порушень з боку чутливої??сфери не буває.
Ускладнення ботулізму
При ботулізмі спостерігають фатальнерозвиток пневмоній, насамперед внаслідок зменшення у хворих обсягу зовнішнього дихання. Разом з тим превентивне призначення антибіотиків при ботулізмі не запобігає настання цього ускладнення.
Найбільш грізні ускладнення, нерідко ведуть до летальногорезультату, - дихальні розлади, які можуть настати в будь-який період ботулізму. У початкову стадію їх відрізняють почастішання дихання до 40 на хвилину, рухове занепокоєння хворого, втягування міжреберних проміжків, параліч діафрагми, залучення в процес диханняплечової мускулатури. Вже в цю стадію необхідно перевести хворого на ШВЛ.
При введенні гетерогенної протівоботулініческой сироватки може розвинутися анафілактичний шок, а в більш пізні терміни (на 10-12-й день після її використання) - сироваткова хвороба.
Останнім часом з'явився ряд повідомлень про досить часто виникає міокардиті як ускладнення ботулізму. Його протягом за клінічними проявами і прогноз схожі з міокардитом при дифтерії.
Діагностика ботулізму:
Диференціальна діагностика
Ботулізм слід відрізняти від харчової токсикоінфекції, отруєнь біленої і отруйними грибами, бульбарної форми поліомієліту, дифтерії, стовбурових енцефалітів.
Особливу значимість має диференціальна діагностиказахворювання в його початковий період. При ботулізмі можливі диспептичні явища (гастроентерітіческій варіант захворювання), проте не буває вираженого підвищення температури тіла; характерна сильна сухість у роті, часто відзначають утруднення при ковтанні («грудка вгорлі»). При інших варіантах початкового періоду ботулізму швидко розвиваються розлади зору («очної варіант») або гострої дихальної недостатності при нормальній температурі тіла. У розпал захворювання характерні значна м'язова слабкість, вираженасухість слизових оболонок порожнини рота, запори. У хворих одночасно розвиваються прояви офтальмоплегического синдрому, порушення ковтання, послідовні порушення фонації (осиплость голоси - дизартрія - гугнявість - афонія); в ряді випадків виявляють патологіюз боку лицьового нерва. Порушень з боку чутливої??сфери не буває.
Лабораторна діагностика
В даний час немає лабораторних тестів, що дозволяють ідентифікувати ботулотоксин в біологічних середовищах людини в ранні термінизахворювання. Цілями бактеріологічних досліджень є виявлення та ідентифікація токсину; виділення збудника проводять на другому етапі. Для цього ставлять біологічну пробу на лабораторних тварин (білі миші, морські свинки). В досвід відбирають партію з 5тварин. Перше заражають тільки досліджуваним матеріалом, інших - досліджуваним матеріалом з введенням 2 мл 200 АЕ антитоксичної сироватки типів А, В, С і Е. При наявності в матеріалі токсину виживає тварина, яка отримала антисироватки, нейтралізувавши токсинвідповідного типу. Для експрес-індикації токсинів ставлять ПГА з антитільний діагностикумів (еритроцити, сенсибілізовані антитоксинами відповідних типів).
Сучасні перспективні методи засновані на індикації антигенів в ІФА, ІА або ПЦ.
Виділення збудника не дає підстав для підтвердження діагнозу, оскільки можливе проростання суперечка С. botulinum, які можуть перебувати в кишечнику великої кількості здорових людей.
Лікування ботулізму:
У зв'язку із загрозою для життя госпіталізаціяхворих необхідна у всіх випадках, навіть при підозрі на ботулізм. Хворих направляють в будь стаціонар, де є апаратура для ШВЛ.
Лікувальні заходи починають з промивання шлунка товстим зондом; при проведенні процедури необхідно переконатися, щовведений зонд знаходиться в шлунку, враховуючи ту обставину, що при відсутності глоткового рефлексу зонд може бути введений в дихальні шляхи. Промивання шлунка доцільно проводити в перші 1-2 дні хвороби, коли в шлунку ще може залишатися заражена їжа.
Для нейтралізації токсину на території Україні застосовують полівалентні протівоботулініческой сироватки у разовій первісної дозі типу А - 10 000 ME, типу В - 5000 ME, типу Е - 10 000 ME, іноді типу С -10 000 ME. Сироватку вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово післяпопередньої десенсибілізації (метод Безредки). При введенні сироватки внутрішньовенно крапельно необхідно попередньо змішати її з 250 мл фізіологічного розчину, підігрітого до 37 ° С. В більшості випадків достатньо одноразового введення вищевказаних дозсироватки. Якщо через 12-24 год після закінчення її введення у хворого прогресують Нейропаралітіческій розлади, введення сироватки слід повторити в початковій дозі.
Досить хороший клінічний ефект надає застосування людськоїпротівоботулініческой плазми, однак її застосування утруднене через короткий термін зберігання (4-6 міс). Є дані про ефективність людського протівоботулініческой імуноглобуліну.
Одночасно з введенням протівоботулініческой сироватки проводятьмасивну дезінтоксикаційну терапію, що включає внутрішньовенне крапельне введення інфузійних розчинів. Бажано застосування сполук на основі полівінілпіролідону (гемодез, реополіглюкін та ін), добре адсорбуючих вільно циркулює ботулотоксин івиводять його через нирки з сечею.
У зв'язку з тим, що хворий не може ковтати, його годування здійснюють через тонкий зонд. Їжа повинна бути не тільки повноцінної, а й обов'язково рідкою, прохідною через зонд. Залишати зонд до наступного годування небажано,так як при сухих слизових оболонках можливо швидкий розвиток пролежнів.
Враховуючи токсико-інфекційну природу захворювання і можливість розвитку вегетативних форм збудника з суперечка, що знаходяться в шлунково-кишковому тракті, хворому призначають антибіотики. Препарат вибору -левоміцетин у добовій дозі 25 г курсом 5 днів.
В комплекс лікування хворих входить призначення 3% розчину аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ) і кокарбоксилази. Є повідомлення про досить хорошому лікувальному ефекті гіпербаричної оксигенації. При розвиткупневмонії проводять антибіотикотерапію за загальноприйнятими схемами. При перших ознаках наступу дихальних розладів хворого слід перевести на ШВЛ. Після зникнення ознак інтоксикації для більш швидкого відновлення нервово-м'язового апарату можливозастосування фізіотерапевтичних процедур.
Профілактика ботулізму:
Епідеміологічний нагляд в основному аналогічний такому при кишкових інфекціях, включає бактеріологічний контроль харчової сировини, що застосовується при приготуванні м'ясних, рибних та овочевих консервів, стеження за дотриманням режиму їх стерилізації. Систематичного контролю підлягають продаж у торговельній мережі консервів, їх зовнішній вигляд (бомбаж) і терміни реалізації. Аналіз захворюваності здійснюють з урахуванням типу збудника та виду харчового продукту. Зберігається необхідність вдосконалення методів лабораторного контролю харчових продуктів і діагностики захворювання.
Профілактика ботулізму заснована на суворому дотриманні санітарних і технологічних правил консервування харчових продуктів. М'ясо і рибу дозволено консервувати тільки в свіжому вигляді. Овочі та фрукти перед консервуванням потрібно ретельно обмивати для видалення частинок грунту. Неприпустимо також консервування перезрілих фруктів. Необхідно строго дотримувати режим гарантійної стерилізації. Стерилізацію слід здійснювати в автоклавах, так як підвищений тиск і висока температура (120 ° С) руйнують не тільки бактеріальні клітини і токсин, а й суперечки. У домашніх умовах продукти рослинного походження можна заготовлювати про запас тільки шляхом маринування або соління з додаванням достатньої кількості кислоти і солі і обов'язково у відкритій для доступу повітря тарі. Велике значення має профілактика ботулізму в торговельній мережі. Найважливіший момент - дотримання умов зберігання швидкопсувних продуктів. У торгову мережу не повинні допускатися зіпсувалися (з бомбажем) і з вичерпаним терміном реалізації консерви. Важливу роль відіграє роз'яснювальна робота серед населення про небезпеку ботулізму і правила консервування продуктів у домашніх умовах.
Заходи в епідемічному осередку
Госпіталізацію хворого проводять за клінічними показаннями. Виписувати перехворіли зі стаціонару рекомендовано не раніше ніж через 7-10 днів після клінічного одужання. При виявленні випадків захворювання підозрілі продукти підлягають вилученню та лабораторному дослідженню, а вживали їх особи - медичному нагляду протягом 10-12сут. Доцільно внутрішньом'язове введення їм протівоботулініческой сироватки, яка містить по 2000 ME до токсинів А, В і Е, а також призначення ентеросорбентів. Активна імунізація не знайшла широкого застосування.