АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Лечение больных эпилепсией преимущественно медикаментозное

Лечение больных эпилепсией преимущественно медикаментозное. Его основными принципами являются: индивидуальный и дифференцированный подбор лекарственных препаратов и их дозировок, непрерывность и длительность лечения, комплексность лечения, преемственность. Лечение проводят не менее 3–4 лет, отмену препаратов начинают при нормализации ЭЭГ.

При эпилепсии применяют лекарственные препараты различного спектра действия с учетом тех или иных этиологических, патогенетических и клинических данных: противоэпилептические препараты, нейролептики, препараты дегидрирующего, рассасывающего, противовоспалительного действия, антибиотики, кортикостероиды и другие. Из противосудорожных препаратов широко используют производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, гексамидин, бензонал, бензобамил), препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин, орфирил), гидантоиновой кислоты (дифенин), карбамазепин. При малых припадках назначают триметин, этосуксимид, пикнолепсин, пуфемид, сибазон, клоназепам, феназепам; эти препараты обладают транквилизирующим и антисудорожным действием. Сочетание противосудорожных средств с препаратами группы бензодиазепинов позволяет снять психоэмоциональное напряжение, тревогу.

Лечение начинают с выбора наиболее эффективного и хорошо переносимого препарата. При построении схемы лечения следует руководствоваться характером клинических проявлений болезни. Так, при генерализованных тонико-клонических припадках показаны фенобарбитал, гексамидин, дифенин, клоназепам, Фали-Лепсин; при миоклонических припадках – гексамидин, препараты вальпроевой кислоты; при фокальных судорожных припадках – бензонал, дифенин. При абсансах рекомендуются сукцинимиды, триметин. При височной эпилепсии (в т.ч. психомоторных, сенсорных, психических пароксизмах) лучший терапевтический эффект дают клоназепам, препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, хлоракон. При генерализованных (диэнцефальных) пароксизмах, височной Э. назначают препараты группы бензодиазепинов (сибазон, элениум), дифенин, кофеин, фенобарбитал в небольших дозах, антигистаминные, вегетотропные препараты (папаверин, циклодол, пирроксан), а также биостимуляторы (алоэ). При локальных вегетовисцеральных пароксизмах показаны дифенин, финлепсин, карбамазепин. Для купирования психических расстройств рекомендуются антисудорожные препараты в сочетании с нейролептиками (аминазином, трифтазином, галоперидолом). Терапию наиболее резистентных акинетических припадков проводят противосудорожными препаратами в сочетании с кортикостероидами. Следует учитывать, что противосудорожные препараты имеют разный период полураспада. Так, препараты с длительным периодом полураспада (фенобарбитал, дифенин, триметин, суксилеп) назначают утром и вечером, препараты с более коротким периодом полураспада (гексамидин, бензонал, финлепсин) показаны 3–4 раза в течение суток.

Лечение проводится в 3 этапа. На первом этапе подбирают соответствующий терапевтически эффективный и хорошо переносимый препарат. В начале лечения следует придерживаться принципа монотерапии, т.е. назначают один противосудорожный препарат в минимальной дозе. В дальнейшем возможны, а порой и необходимы сочетания противосудорожных препаратов с учетом их взаимопотенцирующего действия.

На втором этапе достигнутая на первом этапе терапевтическая ремиссия углубляется систематическим приемом одного или нескольких препаратов. Продолжительность лечения 3–5 лет с периодическим контролем ЭЭГ.

На третьем этапе при хорошей ремиссии и нормализации ЭЭГ снижают дозы препаратов до полной отмены (начинать снижение не рекомендуется в пубертатном возрасте). Постепенную отмену проводят в течение 1.5–2 лет. В случае появления на ЭЭГ отрицательной динамики необходимо некоторое повышение дозы препарата, замедление темпа снижения их. При этом желательно определять концентрацию вводимого препарата в плазме крови больного, что позволит предотвратить явления лекарственной интоксикации. При невозможности такою определения максимальные дозы противоэпилептических препаратов должны быть приурочены ко времени возникновения припадков. Следует иметь в виду возможность привыкания к препарату, в связи с чем он становится менее эффективным. В этих случаях необходима замена препарата, которую проводят медленно, постепенно, путем "скользящей замены" другим препаратом в эквивалентной дозе, т.к. резкая отмена противосудорожного препарата приводит к учащению припадков, иногда к развитию эпилептического статуса. При замене одною препарата другим необходимо учитывать их эквивалентное соотношение. Так, эквивалентное соотношение доз фенобарбитала с другими противоэпилептическими препаратами составляет: к дифенину 1:1,5, бензоналу 1:2; гексамиднну 1:3; хлоракону 1:15. При недостаточном эффекте от монотерапии, при полиморфизме клинической картины сочетают несколько противосудорожных препаратов, используя их взаимопотенцирование.

Противоэпилептические средства сочетают между собой и с другими препаратами. Так, в смеси Серейского основными ингредиентами являются фенобарбитал и бромурал; смесь Воробьева включает фенобарбитал, дифенин, никотиновую и глутаминовую кислоту, спазмолитин. В комплекс лечения необходимо включать периодические курсы дегидрирующей терапии (диакарб, триампур, фуросемид, сернокислая магнезия). При наличии спаечных процессов, кистозных изменений в оболочках головного мозга, атрофических изменениях в головном мозге рекомендуются параллельные курсы рассасывающей терапии (лидаза, бийохинол). Во всех случаях показаны витамины периодическими курсами. Категорически запрещено употреблять алкоголь, рекомендуется ограничение жидкости, острых и соленых блюд, необходим режим сна.

Медикаментозное лечение в связи с необходимостью длительного применения противоэпилептических препаратов преимущественно амбулаторное, за исключением реанимационной терапии эпилептического статуса. Основными показаниями к проведению хирургического лечения являются не поддающиеся противоэпилептической терапии формы заболевания с частотой припадков 2–3 и более в месяц или серийность их проявлений, наличие четкого эпилептического очага на ЭЭГ и фокальный компонент в структуре припадка. В этих случаях применяют открытое удаление и стереотаксическую деструкцию эпилептического очага. Хирургическое лечение достаточно широко используется при височной эпилепсии. При этом выполняется передняя лобэктомия, трансвентрикулярная амигдалогиппокампэктомия и как модификация этого метода – щадящая поэтапная субпиальная резекция височной доли под контролем электрокортикограммы.

Угрожающее жизни состояние возникает при эпилептическом статусе, когда серия припадков протекает без восстановления сознания или когда судорожные припадки и эпилептогенная активность головного мозга на ЭЭГ продолжаются более 30 минут. Частота генерализованных клонико-тонических судорог при эпилептическом статусе бывает от 4 до 20 в час и более, продолжительность от 15-20 с до нескольких минут. Паузы между приступами сокращаются от 30 мин до 20-10 с. Судороги повторяются с резким тоническим напряжением всех мышц, спазмом дыхательной мускулатуры и апноэ до 15-30 с, нарастающим цианозом и тахикардией. Рефлексы со слизистой оболочки глотки, гортани и бронхов угнетаются, механизм кашлевого рефлекса нарушается, в дыхательных путях скапливается мокрота, возможны аспирация содержимого глотки, желудка в дыхательные пути и асфиксия.

Догоспитальная терапия (дома, на улице, на работе) эпилептического статуса направлена на предупреждение асфиксии. В машине скорой помощи в полость рта больного вводят воздуховод, эвакуируют рвотные массы из верхних дыхательных путей. Содержимое желудка отсасывается через назогастральный зонд. Внутривенно вводят 2 мл 0,5% раствора (0,15 мг/кг) сибазона в 20 мл 40% раствора глюкозы. Если судороги продолжаются, рекомендуется сибазон в таблетках по 5-10 мг каждые 2 мин. При отсутствии эффекта в случае длительной транспортировки больного вводят медленно (угнетает дыхание) 50-60 мл 1% раствора тиопентал-натрия. Для профилактики гипоксемии необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Дальнейшее лечение проводят в отделении интенсивной терапии. При этом обязательно ведется протокол лечения, в который вносятся показатели мониторинга дыхания, сердечной деятельности, АД, ЭЭГ, концентрация противоэпилептических препаратов в крови, а также электролитов, глюкозы, мочевины и др. Капельно внутривенно вводят 10 мг сибазона, растворенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, со скоростью 40 мл в час. Эффективен дифенин 1 г в 400 мл физраствора; он вводится внутривенно не быстрее 50 мг/мин. При развитии гипотензии скорость введения уменьшается. При продолжающемся эпилептическом статусе проводят барбитуратовый наркоз; 0,25–1% раствор тиопентал-натрия внутривенно со скоростью 1 мл/мин, но не быстрее чем 100 мг/мин; максимальная доза 15 мг/кг. При этом АД не должно снижаться более чем на 20–25 мм рт.ст. Во время барбитуратового наркоза необходима эндотрахеальная искусственная вентиляция легких. Если судороги не купируются, показан ингаляционный наркоз в сочетании с мышечными релаксантами. Наркоз противопоказан при развитии комы. После прекращения эпилептического статуса во избежание угнетения дыхания, кашлевого рефлекса, бронхолегочной патологии искусственную вентиляцию легких продолжают еще в течение 3–5 дней. Искусственную вентиляцию легких прекращают при стойком отсутствии судорог, а также судорожной активности на ЭЭГ, полном восстановлении сознания, кашлевого рефлекса и подборе адекватных доз противоэпилептической терапии. Если больной ранее не страдал эпилепсией, то при. эпилептическом статусе наряду с проводящейся терапией необходимы диагностические мероприятия для выяснения его причин.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 371 | Нарушение авторских прав