АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРИЛОЖЕНИЯ. наименование учреждения

Учетная форма № 281

Утверждена М3 СССР 16.VII-1954 г.

МЗ СССР _____________________________

наименование учреждения

ИЗВЕЩЕНИЕ*

о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, тра­хомы, рака или другого злокачественного новообразования.

I.Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________

2.Пол ______ 3.Возраст______ 4. Дата обращения______________________________________

__________________________________________________________________________________

/год,месяц,число/

5.Адрес больного:населенный пункт __________________район___________________________

улица______________________________дом__________кв.________________

6.Городской житель, сельский житель _______________________________________________

/вписать/

7.Подробный диагноз_______________________________________________________________

8.Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, данными рентгена,
биопсии, эндоскопии, для туберкулезных больных указать наличие БК _____________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Подпись врача_____________________

_______________________ *Извещение составляется на трахому I,II,IV стадии.

Учетная форма № 30

Утверждена МЗ СССР 10.III-1956г.

№ или шифр мед.карты

/диспансерной и/болезни/

МЗ СССР

___________________________________

/наименование лечучреждения/

Фамилия врача________________________________________________________________________

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Даты __________________________________________

взятия на учет_____________________________________________________________

снятия с учета___________________ повод для диспансерного наблюдения, работник

Далее состоял на учете в учреждения, предприятия */для осматриваемых

периодически/

с по Название профвредности____________________

с диагнозом_______________________ Подлежит осмотру_________________________

раз в году.

Отметка о посылке извещения

1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________

2. Пол__________3.Год рождения________4.Адрес____________________________

_____________________________________________________________________________

5. Место работы /учебы/, профессия_________________________________________

6. Контроль посещений /амбулаторно и на дому/

_____________________________________________________________________________

* Вписать –пищевого, коммунального, детского, промышленного, совхоза, колхоза.

7. Записи об изменении диагноза */результата осмотров – для осматриваемых в

порядке периодических осмотров/:

При снятии с учета указать причину снятия, в случае смерти – причину смерти, умер- дома, в больнице.

_____________________________________________________________________________

8. Особые отметки/методы исследования, методы, сроки и результаты лечения, сведения о госпитализации/

_____________________________________________________________________________

9. Для больных хроническими инфекционными заболеваниями: осмотрено контак­-
тов____________выявлено больных, ранее неизвестных /с указанием стадии или группы диспансерного учета/___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

источник заражения выявлен и привлечен на лечение - да, нет/подчеркнуть/,

диагноз _______________________________________________________________/вписать/

Подпись врача______________________

* В первой строке записывается первичный диагноз, независимо от времени и места его установления, во второй-диагноз в момент взятия на учет данным учреждением /с указанием стадии заболевания, группы - клинической, диспансер­ного учета, осложнений/; диагноз, установленный впервые в жизни отмечается знаком +. В последующих строках записываются изменения стадии заболевания, групп.

Учетная форма № 171-г

Утверждена МЗ СССР 17.ХИ-1956 г.

МЗ СССР

__________________________

/наименование учреждения/

КАРТА

эпидемиологического обследования очага трахомы

1.Дата получения извещения о больном трахомой___________________________________

2.Наименование лечебного учреждения, пославшего извещение_______________________

_____________________________________________________________________________

З.Дата начала эпидобследования_________________________________________________

I. Общие сведения о больном трахомой
1.Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

2.Пол__________________3.Возраст/для детей до 3 лет______лет, месяцев/

4.Адрес больного заселенный пункт______________________________________________

улица, переулок__________________________дом №________,кв №___________________

5.Наименование и адрес места работы или учебы, для детей-детского учреждения_______

_____________________________________________________________________________

6.В списках больных трахомой за последние годы числился, нет

/подчеркнуть/

7.Дата обнаружения заболевания______________Выявлен при обращении за медицин­ской помощью, при профилактическом осмотре /подчеркнуть/,

кем__________________________________________________________________/ вписать/

8.Осматривался ли на трахому в предыдущие годы, в текущем году, не осматривался /подчеркнуть/

9.Примерная дата начала заболевания

10.Диагноз заболевания /стадия, осложнения/______________________________________

II. Санитарное описание очага

1. Больной проживает в отдельном доме, квартире, комнате коммунальной квартиры, общежитии/подчеркнуть/
2.Санитарное состояние жилища /очага/__________________________________________

Умывальник - имеется, нет; полотенце - отдельное, общее; подушка -

отдельная, общая, больные спят вместе со здоровыми, отдельно/нужное под­черкнуть/.

III.Мероприятия в очаге

1.Первый, повторный случай заболевания в очаге/подчеркнуть/.

2.Результаты обследования членов семьи, контактов больного.

3. Заключение по эпидобследованию, предполагаемый источник инфекции, условия заражения и т.д.________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Принятые меры по оздоровлению очага

_____________________________________________________________________________

Должность и подпись лица,

производящего обследование___________________________________________________

Даты и результаты повторных обследований______________________________________

____________________________________________________________________________

Дата оздоровления очага_________________________________

Подписи:

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1537 | Нарушение авторских прав