АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объективное обследование. Данные объективного исследования на день курации

Данные объективного исследования на день курации. Слева на полях обозначается дата и день заполнения студентом, фиксируется температура (Т), пульс (ЧСС), число дыханий (ЧД), артериальное давление (АД), в центре обозначается день болезни. Справа оставляются поля для прописи препаратов, назначений процедур и т.д.

Например:

Дата День болезни 10-й Назначения:

Т 1) стол №

ЧСС 2) обильное питье

ЧД 3) постельный режим

АД и т. д.

Общее состояние ребенка (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое). При этом необходимо описать, в чем, главным образом, выражается тяжесть состояния.

Нервная система. Сознание, реакция на окружающее. Характеристика поведения ребенка – настроение, раздражительность, возбуждение, вялость, замкнутость, общительность, сонливость, бессонница, соответствие психического развития возрасту. Наличие менингиальных симптомов: регидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, поза Ромберга. Походка. Дермографизм, характер его: белый, красный, смешанный; время появления, стойкость. Потливость.

При обследовании детей первых недель жизни отметить следующее: двигательную активность (вялость, беспокойство, атетозоподобные движения, судороги); характер крика (громкий, слабый, пронзительный); наличие и степень выраженности безусловных рефлексов (сосательный, ладонно-ротовой, хоботковый, хватательный, защитный, Галанта, ползания, опоры, автоматической ходьбы); состояние мышечного тонуса (гипертония, гипотония, дистония); наличие патологических знаков (симптом Грефе, вертикальный нистагм, сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», разница в ширине глазных щелей, сглаженность носогубной складки, размашистый тремор, клонус стоп).

Внешний осмотр глаз (отделяемое, гиперемия, конъюктив, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение и др.)

Внешний осмотр ушей (отделяемое, гиперемия кожи наружного слухового прохода, надавливание на tragus – болезненно, безболезненно).

Антропометрия: масса, длина тела, окружность груди, головы.

Заключение по физическому развитию: гармоничность, соматотип, соответствие биологического возраста паспортному.

Кожа. Цвет, влажность, сухость, эластичность, рубцы, сыпь, пигментация и депигментация, кровоизлияния (точечные, крупные, синяки) и т. п. При описании любой сыпи необходимо указать характер элемента (пятно, папула, везикула, волдырь, кровянистая корочка, пустула и т.д.); преимущественный размер элементов, очертания и цвет их, преимущественную локализацию (на сгибательной поверхности, на разгибательной поверхности и т.д.); слияние или разобщенность элементов; исчезновение или сохранение их при надавливании или растягивания кожи; фон кожи (не изменен, гиперемирован), шелушение (отрубевидное, крупнопластинчатое, преимущественная локализация). Волосы (тусклые, блестящие, ломкие, сухие и т.д.). Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей, их форма (например, пальцы в виде «барабанных палочек» или ногти в виде «часовых стекол» и т.д.), ломкость ногтей, их исчерченность, состояние ногтевого ложа. Подкожно-жировая клетчатка. Состояние питания, развитие подкожно-жирового слоя, равномерность распределения, пастозность, отеки, их локализация, степень плотности, тургор тканей.

Лимфатические узлы. Тонзиллярные, подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные, торакальные. Отмечается их количество (единичные, множественные), величина (в см), форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы.

Мышцы. Степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), болезненность при пальпации, при активных и пассивных движениях. Сила мышц.

Костная система. Форма головы, состояние швов, родничков (размер большого родничка, выбухание и западение, плотность или податливость краев), размягчение (краниотабес) и деформация костей, болезненность при надавливании, при поколачивании. Состояние позвоночника (оценка осанки).

Форма грудной клетки, деформация, асимметрия, эпигастральный угол. Гарриссонова борозда. Утолщение ребер на границе костной и хрящевой части (реберные четки). Искривление конечностей, плоскостопие. Форма, величина, подвижность суставов.

Система дыхания. Носовое дыхание (сохранено, нет); тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки; одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация: податливость грудной клетки, болезненность, ее локализация, межреберные промежутки (расширены, сужены), ощущение трения плевры; голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная – изменение перкуторного звука, локализация, топографическая – границы легких, подвижность легочных краев. Перкуторные симптомы (Кораньи, Аркавина, чаши Философова).

Аускультация. Характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное), хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация, шум трения плевры, его локализация, характер; бронхофония, симптомы (Д^, Эспина, Домбровской).

Система кровообращения. Осмотр сердечной области: выпячивание, пульсация – сердечный и верхушечный толчок.

Пальпация: верхушечный толчок: локализация, ширина, высота, сила.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: ритм, ясность, звучность или глухость сердечных тонов, акценты; раздвоение, шумы, их характер (продолжительность, тембр, интенсивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический), локализация, наибольшая интенсивность, проводимость, изменчивость, шум трения перикарда, его характер (нежный, грубый, продолжительность, локализация).

Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области. Пульс на лучевой артерии: частота, дыхательно-пульсовой коэффициент, ритмичность (ритмичный, аритмичный), величина, напряжение (твердый, мягкий, среднего напряжения), форма и характер (нормальный, скорый, медленный, дикротический), синхронность на обеих руках. Аускультация сосудов: артерий сонных, бедренных, плечевых, шейных вен. Артериальное давление на верхних и нижних конечностях (оценка по центильным таблицам). Проба Шалкова.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет, влажность, высыпания, изъязвления, трещины, пузыри.

Рот (осматривается в последнюю очередь). Цвет слизистых оболочек, кровоизлияния, язвочки, энантема, влажность идр. изменения.

Язык: цвет, влажность или сухость, рисунок («географический» язык), налет, состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, «малиновый» язык, «лакированный» язык), трещины, язвы, отпечатки зубов.

Зубы: молочные, постоянные, их число, состояние.

Десны: цвет, набухлость, разрыхленность, кровоточивость, язвы.

Глотка: цвет слизистой оболочки, состояние миндалин (гипертрофия, отек, степень увеличения), состояние дужек, язычка: налеты (форма – островчатые, сплошные, плотные, рыхлые, гноевидные и т.д., величина, локализация, цвет налетов, снимаются ли шпателем).

Задняя стенка: зернистость, гиперемия, наличие слизи, гноя и т.д.

Живот: форма, симметричность, выпячивание, западение, видимая пульсация, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, перистальтика. Перкуссия: перкуторный звук, болезненность, Пальпация поверхностная (ориентировочная): степень напряжения брюшной стенки, местное напряжение (мышечная защита), болезненность, ее локализация, уплотнения. Пальпация: состояние прямых мышц живота (расхождение), паховых колец, пупка. Пальпация глубокая: желудок, отделы кишечника, лимфатические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты. Аускультация: перистальтика кишечника.

Печень и желчный пузырь: осмотр, видимое увеличение печени.

Перкуссия: границы печени – верхняя, нижняя, болезненность при перкуссии и поколачивании. Определение размеров по Курлову. Пальпация: край (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенция, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), болезненность. При наличие асцита – баллотирующая пальпация, перкуссия.

Характер стула: количество, кратность, консистенция (жидкая, кашицеобразная, «овечий»); цвет: примесь крови, зелени, слизи; стул по виду: «ректальный плевок», «болотная тина», «лягушачья икра», «рисовый отвар» и т.д.

Селезенка: видимое увеличение, перкуторные размеры, величина, консистенция, характеристика края (острый, тупой), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая), болезненность, подвижность при дыхании.

Мочеполовые органы: выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого. Пальпация почек глубокая, в положении на спине, на боку, в вертикальном положении: увеличение, смещение почки, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Мочеиспускание учащено, задержано, болезненно. Цвет мочи: соломенно-желтый, цвет пива, мясных помоев и др. Порции малые, обильные.Энурез.

Развитие половых органов Вторичные половые признаки (степень выраженности, формула).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 306 | Нарушение авторских прав