АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предварительный диагноз и его обоснование

Прочитайте:
  1. II раздел — клинический диагноз (основной)
  2. II.Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.
  3. III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга
  4. IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга
  5. IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
  6. IX. Лечение и его обоснование.
  7. IX. Формулировка окончательного диагноза
  8. V. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и диф. диагноз
  9. VI. Дифференциальный диагноз.
  10. VI. Предварительный Диагноз

1. Основное заболевание.

2. Сопутствующие заболевания.

3. Осложнения.

Предварительный диагноз кратко основывается на данных анамнеза, истории развития настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза и объективного исследования с учетом сроков болезни и основных симптомов.

План обследования.

Для подтверждения предварительного диагноза составляется план проведения лабораторных и инструментальных исследований.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

Результаты исследований переписываются из клинической истории болезни в хронологическом порядке с обозначением даты исследования. Рядом проставляются данные, характеризующие возрастную норму (формула периферической крови, биохимические показатели и др.).

Проведенные результаты анализов должны иметь оценку с точки зрения возрастной нормы. В конце представляется заключение по всем дополнительным методам исследования, где подчеркиваются патологические отклонения, которые должны учитываться при постановке окончательного клинического диагноза.

Дневник.

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ДНЕВНИКА

Дата День болезни Назначения
Т ЧСС ЧД АД В тексте описываются изменения на коже, слизистых оболочках. Динамика изменения по органам. Особое внимание уделяется динамике патологических симптомов, отмеченных в Status praesens (изменения сыпи, появление шелушения, изменение лимфоузлов и других симптомов, имеющих значение в постановке окончательного диагноза). Для грудных детей особое внимание обращается на функцию желудочно-кишечного тракта (аппетит, срыгивание, рвота, частота стула, сколько и какой пищи съел ребенок). 1. Режим 2. Диета, схема кормления ребенка 3. Лечение

 

Обоснование клинического диагноза.

Логическая схема доказательства диагноза может быть следующей:

1) жалобы;

2) данные истории развития настоящего заболевания;

3) объективные данные;

4) динамика патологических симптомов за время наблюдения;

5) результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования;

6) эпидемиологический анамнез.

Специально обсуждается форма заболевания (типичная, атипичная), степень тяжести заболевания, период болезни.

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо дать краткое обоснование каждому из них. Имеющиеся осложнения обосновываются отдельно, сопоставляются со сроками основного заболевания (ранние и поздние осложнения).

В конце раздела дается точная формулировка диагноза основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний.

Дифференциальный диагноз.

В этом разделе необходимо показать умение дифференцировать основное заболевание с рядом сходных по клиническим признакам заболеваний (не менее 2 заболеваний).

Этиология и патогенез основного заболевания и его осложнений.

В этом разделе на основании данных литературы, анамнеза больного, объективных данных представить патогенез развития заболевания и его осложнений, раскрыть патогенез основных симптомов болезни и осложнений у этого больного.

Обоснование лечения.

В первую очередь необходимо обосновать принципы терапии основного заболевания с учетом знания литературы; затем следует представить схему лечения и обосновать ее в соответствии с состоянием курируемого больного, периодом болезни, возрастом, ранее проведенным лечением, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

При этом выделяются главные лечебные меры, требующие немедленного применения. Последовательно освещаются все методы лечения в порядке убывающей значимости.

Диета больного описывается подробно, указываются режим кормления и состав пищи. Определяется также режим ребенка (постельный, полупостельный).

Медикаментозное лечение, кроме обоснования, требует указания точной методики применения и дозировки с расчетом на возрастные нормы. Назначение гормональных препаратов, антибиотиков должно иметь указание о длительности их применения в данном конкретном случае.

Профилактика основного заболевания и его осложнений.

Сначала освещаются принципы профилактики основного заболевания. Затем сведения литературы сопоставляются с конкретными условиями жизни больного, сопутствующими заболеваниями и осложнениями и представляется план профилактических мер в данном случае с учетом свойств возбудителя (если он известен).

Прогноз основного заболевания и рекомендации для родителей.

В этом разделе необходимо выделить прогноз основного заболевания, руководствуясь сведениями литературы, а затем представить прогноз и дать рекомендации по дальнейшему ведению больного в зависимости от тяжести заболевания в данном случае, стадии болезни, сопутствующих заболеваний и осложнений. Обосновать сроки выписки из стационара, возможность посещения детского коллектива, необходимость соблюдения диеты, ограничения физической нагрузки, отмены проведения профилактических прививок и т.д.

Эпикриз на больного ребенка.

1. Паспортная часть (фамилия, имя, возраст).

2. Диагноз основной, сопутствующий, осложнения (расшифровка в соответствии с принятой классификацией).

3. Жалобы.

4. Анамнез болезни (когда началось заболевание, как развивалось, проводимое лечение до посещения врача, контакты с инфекционными больными).

5. Анамнез жизни (в соответствии со схемой), указать отрицательные моменты, влияющие на развитие ребенка и способствующие данному заболеванию. Наследственность.

6. Данные осмотра при первичном посещении на дому.

7. Обоснование диагноза: клинические данные, результаты лабораторного обследования. Краткий дифференциальный диагноз. Отметить степень вовлечения в патологический процесс различных органов и систем. Указать особенности патогенеза в данном случае.

8. Обоснование назначаемой терапии; санитарно-эпидемиологические мероприятия.

9. Динамика в течении заболевания.

10. Обоснование прогноза для дальнейшего развития ребенка.

11. Рекомендации при выписке ребенка в детское учреждение.

 

Дата Подпись

 

Литература.

В конце работы предоставляется список литературы, использованной куратором при написании истории болезни (автор, название работы, год издания, стр.).

 

 

Дата

 

Подпись куратора

 


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 493 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)