АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анамнез. Схема написания истории болезни

Схема написания истории болезни

Учебно-методическое пособие для студентов лечебного факультета

Общие сведения о больном

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Возраст и дата рождения ______________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Какой коллектив посещает (ясли, сад, школа) ____________________________

Дата поступления в стационар _________________________________________

Дата выписки _______________________________________________________

Диагноз основного заболевания ________________________________________

Диагноз сопутствующих заболеваний ___________________________________

Диагноз осложнений __________________________________________________

Анамнез

Основные жалобы больного при поступлении. (необходимо перечислить жалобы больного и родителей, дать подробную характеристику каждой из них). Если больной жалуется на боли, нужно установить их локализацию, характер (острые, тупые, колющие, сжимающие, ноющие; постоянные, периодические, приступообразные), иррадиацию, интенсивность, продолжительность, связь с физической нагрузкой, приемом пищи, выяснить, что облегчает боли: прием лекарств (каких?), грелка, определенное положение и т. п.). Так же нужно подробно описать и другие жалобы.

История настоящего заболевания. Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации. Когда и как началось данное заболевание. С чем мать связывает данное заболевание. Первые симптомы, полная характеристика каждого симптома, степень выраженности и последовательность их проявления. Обращение к врачу, сроки, рекомендации. Характер проводимого лечения и его результаты. Что послужило причиной для направления ребенка в стационар? Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

- дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья;

- сердечно-сосудистая система: одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);

- система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

- мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи;

-опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений;

- эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи, нарушение роста и массы тела;

- нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органы чувств.

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных органов и систем.

История жизни ребенка.

Течение настоящей беременности (токсикоз, физическое и психическое перенапряжение, эмоциональные травмы, заболевания во время беременности, примененное лечение, попытка прерывания беременности и т.д.). Условия режима, питания и труда во время беременности. Как протекали роды. При патологических родах подробно выяснить, в чем это проявлялось и какие были проведены мероприятия.

Период новорожденности – родился в срок или недоношенным (срок гестации в неделях). Первый крик ребенка. Асфиксия. Антропометрические показатели при рождении. Пограничные состояния. Время отпадения остатка пупочного канатика, сроки заживления пупочной ранки. На какой день жизни ребенок выписан из родильного дома, с какой массой тела, состоянием кожи, пупка, слизистых оболочек.

Вскармливание Когда приложен первый раз к груди. Как взял грудь. Режим кормления в период новорожденности и в последующем (сколько раз в сутки, с какими интервалами). С какого возраста переведен на смешанное или искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма: в каких количествах, какие блюда. Сроки введения соков, витамина Д. Время отнятия от груди. Питание ребенка после года. Индивидуальные особенности вкуса и аппетита. Злоупотребление продуктами, вызывающими аллергическую реакцию (ягоды, цитрусовые, шоколад и др.).

Развитие ребенка. С какого месяца начал держать голову, переворачиваться, сидеть, стоять, ходить. Сроки и порядок появления зубов, количество их к году. Изменение массы на протяжении жизни. Динамика роста до года и старше года. Время появления вторичных половых признаков.

Психическое развитие: сроки первой реакции ребенка на окружающее (улыбка, фиксирование взгляда на предметах, гуление, понимание речи взрослого, сроки произношения первых слогов, слов, когда начал разговаривать, запас слов). Для детей старшего возраста: поведение в семье, в коллективе, успеваемость в школе.

Перенесенные заболевания (соматические и инфекционные). Сроки, продолжительность и тяжесть их, осложнения. Семейная предрасположенность.

Контакт с инфекционными больными в семье ив детском коллективе. Профилактические прививки сделаны по возрасту или был медицинский отвод от их проведения.

Семейный анамнез. Сведения о родителях (матери и отце): возраст, образование, профессия, проф. вредность, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), состояние здоровья (хронические и наследственные заболевания), состояние здоровья родственников (сестры, братья, бабушки, дедушки, тети, дяди). Причины смерти ближайших родственников. Возраст и здоровье других детей в семье. Число беременностей у матери и их исход. Сколько детей умерло, причины. Генеалогическое дерево.

Бытовые условия. Квартира (отдельная, коммунальная, общежитие, подвал), площадь, сколько человек проживает. Ребенок имеет отдельную комнату, угол, кровать. Кто ухаживает за ребенком. Соблюдение режима (сон дневной, ночной, прогулки на воздухе). Купание, массаж, гимнастика, закаливание.

Аллергологический анамнез. Аллергические заболевания в прошлом (аллергический диатез, бронхиальная астма, крапивница и др.). Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты. Реакция на профилактические прививки.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни или семейно-бытового анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 481 | Нарушение авторских прав