АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Анамнез

Прочитайте:
  1. I. Анамнез болезни
  2. II. Анамнез.
  3. III. Анамнез жизни
  4. IV. Акушерский анамнез
  5. IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
  6. IV.Анамнез жизни.
  7. V. Анамнез життя
  8. V. Анамнез перенесенных заболеваний.
  9. VI. Акушерско-гинекологический анамнез

Челябинская государственная медицинская академия

Кафедра дерматовенерологии

 

История болезни

 

 

Больной: Коновалов Петр Иванович.

Возраст: 64 года

Дата поступления: 28.12.1999г. Время поступления: 10.00

Диагноз направившего учреждения: микробная экзема.

Диагноз при поступлении: микробная экзема.

Диагноз клинический: микробная экзема

 

 

Куратор: студент 401 группы

Евгений Мозгунов

 

Дата курации: 30.12.1999г.

 

Заведующий кафедрой:

Профессор, д.м.н. Ковалев Ю.Н.

Преподаватель:

Ассистент, к.м.н.

Писклакова Т.П.

 

Челябинск

1999 г.

I. Паспортная часть

 

1. Коновалов Петр Иванович

2. Возраст: 64 года

3. Пол: мужской

4. Место проживания: г. Челябинск.

 

II. Диагноз направившего учреждения:

 

Микробная экзема

 

III. Анамнез

 

1.0 Жалобы

Активные жалобы: на начало болезни - появление высыпаний на коже лица, шеи и туловища, зуд, усиливающийся к ночи, связанное с этим расстройство засыпания, шелушение пораженной кожи. К моменту обследования проводимая терапия снизила интенсивность зуда, купировала шелушение кожи.

Пассивные жалобы: нестабильность стула – частые запоры; недержание мочи – не может долго удерживать мочу при переполнении мочевого пузыря;

гиперметропия - +1,5 дпрт с 45 лет;

наблюдает ухудшение памяти;

 

2.0 Анамнез болезни (Anamnesis morbi).

Во время последней госпитализации в кардиохирургическое отделение ОКБ 07.12.99 по поводу плановой замены источника питания в электрокардиостимуляторе была произведена соответствующая операция. Операция была сделана под местной анестезией, препараты вводились через кубитальный катетер в правую v. basilica, кожа локтевого сгиба была обработана спиртом. Кожа передней поверхности груди была обработана раствором йода. После операции были назначены внутривенные инъекции антибиотиков – рифлин на новокаине. Утром 11.12.99 после постановки этих препаратов в ту же вену на правой верхней конечности у больного начала развиваться клиника заболевания. Появились пятна гиперемии на лице, ушных раковинах, передней поверхности шеи, передней и боковых поверхностях груди, медиальных сторонах плеч и в районе правого локтевого сгиба. Появившиеся высыпания стали беспокоить больного сильным зудом, нарастающим к вечеру, что нарушило процесс засыпания. Кожа на пораженных участках стала шелушиться. По мере развития клиники заболевания размеры района гиперемированной кожи увеличились, захватив переднюю поверхность живота до лобка. Появилась красно-белая мелкая сетка. Больному проводилась терапия, заключавшаяся в назначении димедрола после консультации аллерголога. Больной был выписан 25.12.99 после начала регрессии процесса. В домашних условиях больной стал носить обычную одежду – фланелевые рубашки, принимал спиртные напитки, обмывал пораженные участки кожи горячей водой. Обострение заболевания привело к направлению больного кардиологом районной поликлиники на лечение в КВД. Здесь начата терапия, приведшая к положительной динамики в состоянии больного – зуд стал менее интенсивным, шелушение кожи не наблюдается, участки гиперемии имеют тенденцию к сокращению своих размеров: кожа живота приобрела нормальную окраску.

 

3.0 Эпидемиологический анамнез.

Не контактен.

 

4.0 Экспертный анамнез.

Инвалидности нет. Пенсионер, работает.

 

5.0 История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в 1935 году г. Омске, где и вырос. Матери было 25 лет, беременность и роды протекали без осложнений, родился 4 ребенком. Закончил железнодорожный институт в Новосибирске, работал начальником станции в Кургане (профессиональные вредности – эмоционально-напряженная работа с частыми стрессами).

В 60 лет вышел на пенсию, но продолжает работать.

В 1996 году переехал в Челябинск.

Наследственность.

Мать умерла в 72 года, у нее был приобретенный порок сердца, отец умер в 64 года, предположительно от рака прямой кишки. Имеет 3 братьев и 3 сестер. Один брат умер в 57 лет от рака кожи, одна из сестер в 47 лет – страдала «заболеванием сердца» и экземой (высыпания были на лице и туловище, заболевание беспокоило с детства). Из остальных сибсов один брат болен алкоголизмом, у сестры понижен слух. Таким образом, замечена предрасположенность к экземе, патологии сердца и алкогольной зависимости.

Сифилис, вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Перенесенные заболевания. В детстве: простудные заболевания – ангина, ОРЗ, грипп (не чаще 1 раза в год), скарлатина. Также перенес малярию – в течение 4 лет с 10-летнего возраста весной и осенью возникали приступы лихорадки. Адекватное лечение купировало заболевание.

Перенес в 1951 году аппендэктомию без осложнений. В 1987 году в связи с брадикардией (ЧСС около 36 в минуту) (предположительный диагноз – аритмия, ИБС) была произведена операция по вживлению электрокардиостимулятора с постоянной частотой сердечных сокращений 70 в минуту.

 

В 1952 году во время тренировки в спортивной секции сломал IV палец на левой нижней конечности. В прошлом году при падении получил ушиб правого коленного сустава. За медицинской помощью не обратился. Теперь испытывает приступы артралгии во время смены погоды.

Около 20 лет отмечает огрубление кожи стоп – грибковое заболевание, использует частые обмывания стоп. 5 лет назад остро возникла экзема, после проведенной терапии заболевание было купировано.

Аллергический и трансфузиологический анамнезы не осложнены.

Семейный анамнез. Женат с 25 лет, живет с женой в отдельной квартире, есть 2 детей – сын и дочь, есть ли у них хронические заболевания сказать не может, отношения в семье хорошие.

Бытовой анамнез. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки: курит с 25 лет по полпачки сигарет без фильтра в день. Регулярно (до нескольких раз в неделю) принимает спиртное.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)