 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
III. Анамнез
Челябинская государственная медицинская академия Кафедра дерматовенерологии
История болезни
Больной: Коновалов Петр Иванович. Возраст: 64 года Дата поступления: 28.12.1999г. Время поступления: 10.00 Диагноз направившего учреждения: микробная экзема. Диагноз при поступлении: микробная экзема. Диагноз клинический: микробная экзема
Куратор: студент 401 группы Евгений Мозгунов
Дата курации: 30.12.1999г.
Заведующий кафедрой: Профессор, д.м.н. Ковалев Ю.Н. Преподаватель: Ассистент, к.м.н. Писклакова Т.П.
Челябинск 1999 г. I. Паспортная часть
1. Коновалов Петр Иванович 2. Возраст: 64 года 3. Пол: мужской 4. Место проживания: г. Челябинск.
II. Диагноз направившего учреждения:
Микробная экзема
III. Анамнез
1.0 Жалобы Активные жалобы: на начало болезни - появление высыпаний на коже лица, шеи и туловища, зуд, усиливающийся к ночи, связанное с этим расстройство засыпания, шелушение пораженной кожи. К моменту обследования проводимая терапия снизила интенсивность зуда, купировала шелушение кожи. Пассивные жалобы: нестабильность стула – частые запоры; недержание мочи – не может долго удерживать мочу при переполнении мочевого пузыря; гиперметропия - +1,5 дпрт с 45 лет; наблюдает ухудшение памяти;
2.0 Анамнез болезни (Anamnesis morbi). Во время последней госпитализации в кардиохирургическое отделение ОКБ 07.12.99 по поводу плановой замены источника питания в электрокардиостимуляторе была произведена соответствующая операция. Операция была сделана под местной анестезией, препараты вводились через кубитальный катетер в правую v. basilica, кожа локтевого сгиба была обработана спиртом. Кожа передней поверхности груди была обработана раствором йода. После операции были назначены внутривенные инъекции антибиотиков – рифлин на новокаине. Утром 11.12.99 после постановки этих препаратов в ту же вену на правой верхней конечности у больного начала развиваться клиника заболевания. Появились пятна гиперемии на лице, ушных раковинах, передней поверхности шеи, передней и боковых поверхностях груди, медиальных сторонах плеч и в районе правого локтевого сгиба. Появившиеся высыпания стали беспокоить больного сильным зудом, нарастающим к вечеру, что нарушило процесс засыпания. Кожа на пораженных участках стала шелушиться. По мере развития клиники заболевания размеры района гиперемированной кожи увеличились, захватив переднюю поверхность живота до лобка. Появилась красно-белая мелкая сетка. Больному проводилась терапия, заключавшаяся в назначении димедрола после консультации аллерголога. Больной был выписан 25.12.99 после начала регрессии процесса. В домашних условиях больной стал носить обычную одежду – фланелевые рубашки, принимал спиртные напитки, обмывал пораженные участки кожи горячей водой. Обострение заболевания привело к направлению больного кардиологом районной поликлиники на лечение в КВД. Здесь начата терапия, приведшая к положительной динамики в состоянии больного – зуд стал менее интенсивным, шелушение кожи не наблюдается, участки гиперемии имеют тенденцию к сокращению своих размеров: кожа живота приобрела нормальную окраску.
3.0 Эпидемиологический анамнез. Не контактен.
4.0 Экспертный анамнез. Инвалидности нет. Пенсионер, работает.
5.0 История жизни (Anamnesis vitae) Родилась в 1935 году г. Омске, где и вырос. Матери было 25 лет, беременность и роды протекали без осложнений, родился 4 ребенком. Закончил железнодорожный институт в Новосибирске, работал начальником станции в Кургане (профессиональные вредности – эмоционально-напряженная работа с частыми стрессами). В 60 лет вышел на пенсию, но продолжает работать. В 1996 году переехал в Челябинск. Наследственность. Мать умерла в 72 года, у нее был приобретенный порок сердца, отец умер в 64 года, предположительно от рака прямой кишки. Имеет 3 братьев и 3 сестер. Один брат умер в 57 лет от рака кожи, одна из сестер в 47 лет – страдала «заболеванием сердца» и экземой (высыпания были на лице и туловище, заболевание беспокоило с детства). Из остальных сибсов один брат болен алкоголизмом, у сестры понижен слух. Таким образом, замечена предрасположенность к экземе, патологии сердца и алкогольной зависимости. Сифилис, вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет, психические заболевания у себя и родственников отрицает. Перенесенные заболевания. В детстве: простудные заболевания – ангина, ОРЗ, грипп (не чаще 1 раза в год), скарлатина. Также перенес малярию – в течение 4 лет с 10-летнего возраста весной и осенью возникали приступы лихорадки. Адекватное лечение купировало заболевание. Перенес в 1951 году аппендэктомию без осложнений. В 1987 году в связи с брадикардией (ЧСС около 36 в минуту) (предположительный диагноз – аритмия, ИБС) была произведена операция по вживлению электрокардиостимулятора с постоянной частотой сердечных сокращений 70 в минуту.
В 1952 году во время тренировки в спортивной секции сломал IV палец на левой нижней конечности. В прошлом году при падении получил ушиб правого коленного сустава. За медицинской помощью не обратился. Теперь испытывает приступы артралгии во время смены погоды. Около 20 лет отмечает огрубление кожи стоп – грибковое заболевание, использует частые обмывания стоп. 5 лет назад остро возникла экзема, после проведенной терапии заболевание было купировано. Аллергический и трансфузиологический анамнезы не осложнены. Семейный анамнез. Женат с 25 лет, живет с женой в отдельной квартире, есть 2 детей – сын и дочь, есть ли у них хронические заболевания сказать не может, отношения в семье хорошие. Бытовой анамнез. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное. Вредные привычки: курит с 25 лет по полпачки сигарет без фильтра в день. Регулярно (до нескольких раз в неделю) принимает спиртное.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 662 | Нарушение авторских прав |