VI. Акушерско-гинекологический анамнез
I. Паспортная часть
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________________
Возраст ___________________________ 3. Семейное положение___________________________
Профессия, должность, место работы __________________________________________________
II. Жалобы при поступлении _______________________________________________________
III.Жалобы в настоящий момент ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
IV. Анамнез заболевания
· время появления первых признаков _____________________________________________
· как началось _________________________________________________________________
· как протекало ________________________________________________________________
· проводимые исследования _____________________________________________________
· лечение, его эффективность (до стационара, в стационаре) __________________________
V. Анамнез (общий)
· бытовые условия _____________________________________________________________
· условия труда, проф. вредности ________________________________________________
· вредные привычки (курение, алкоголь)___________________________________________
· перенесенные заболевания, операции (не акушерско-гинекологического профиля) ____________________________________________________________________________
· аллергические заболевания и состояния __________________________________________
· наследственность (диабет, гипертония, заболевания ССС, инсульт, онкология, пороки развития и др.) _______________________________________________________________
VI. Акушерско-гинекологический анамнез
1. Начало менструальной функции, характеристика: длительность, регулярность, интенсивность, болезненность __________________________________________________
2. Половая жизнь (с какого возраста) ______________________________________________
· регулярность ________________________________________________________________
· количество половых партнеров _________________________________________________
· случайные половые связи ______________________________________________________
· методы контрацепции _________________________________________________________
3. Число беременностей и исходы:
· аборты (медицинские, криминальные, сроки) _____________________________________
· выкидыши (самопроизвольные, медикаментозные, с выскабливанием полости матки, течение, осложнения) _________________________________________________________
· внематочные беременности (течение послеоперационного периода)__________________
· роды (срочные, преждевременные, осложнения, наличие живых детей, уровень их развития, пороки развития, генетические заболевания и др.) ____________________________________________________________________________
4. Гинекологические заболевания, операции (острые, хронические, лечение, эффективность) ______________________________________________________________
5. Функции мочевого пузыря, кишечника __________________________________________
VII. Данные объективного исследования:
1. Общее обследование:
· рост _________, вес ____________; температура ______________
· состояние кожи и слизистых (окраска, влажность, дефекты, рубцы и др.)_________________________________________________________________________
· костно-мышечная система (деформации, атрофия и др.) ____________________________
· сердечно-сосудистая система (пульс, характеристика, АД, тоны сердца, характеристика) ____________________________________________________________________________
· дыхательная система (одышка, ЧДД, характеристика) ______________________________
· желудочно-кишечный тракт (аппетит, глотание, рвота, язык, стул, живот: форма, величина, болезненность) ______________________________________________________
· эндокринная система (характер оволосения, распределение жировой клетчатки – мужской или женский тип, признаки акромегалии, видимое увеличение щитовидной железы)_____________________________________________________________________
· молочные железы (развитие, уплотнения, форма соска, деформация соска и околососковой области) _______________________________________________________
· нервная система (сон, тремор, парезы, параличи) __________________________________
2. Акушерско-гинекологический статус:
· осмотр наружных половых органов (строение, оволосение, характеристика кожных покровов и слизистых, деформации, чистота кожи и слизистых, промежность: рубцы, опухоли, целостность сфинктера прямой кишки, выделения из половых путей) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· осмотр с помощью акушерских зеркал (состояние слизистой влагалища и шейки матки, выделения, форма наружного маточного зева), взятие мазков из цервикального канала, сводов влагалища, уретры на флору, чувствительность к антибиотикам __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· бимануальное гинекологическое исследование проводит врач (состояние и характеристика матки, шейки матки, яичников, сводов, стенок таза, размеры, подвижность, болезненность)___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VIII. Предварительный диагноз ________________________ _____________________________
IX. Дополнительные методы исследования:
· тесты функциональной диагностики _____________________________________________
· гистологическое исследование _________________________________________________
· УЗИ ________________________________________________________________________
· лапароскопическое исследование _______________________________________________
· и другие ____________________________________________________________________
X. Диагноз окончательный:
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 895 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|