 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗУ больного имеется сахарный диабет 2 типа (об этом говорят нам данные анамнеза – начало болезни в 56 лет, генетическая предрасположенность; клинические проявления: сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти; расспроса по органам и системам: жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, похудание, жажда; лабораторные данные: гипергликемия), декомпенсированный (об этом говорят нам данные гликемического профиля: повышенный уровень сахара при лечении.), тяжелого течения (ухудшение зрения, трофические язвы на ногах). Кроме того, у данного больного имеются осложнения: Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия: (ухудшение зрения.) Синдром диабетической стопы, невропатическая форма (данные обследования – трофическая язва 1 пальца и подошвы пр. стопы) Диабетическая макроангиопатия (Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров); а также сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1. Режим палатный 2. Диета №9 3. Инсулинотерапия: Хумодар В15 - 22 ед. утром, 18 ед. вечером. 4. Панкреатин 1 таб. 3р/день (стимулятор секреторной деятельности ПЖ) 5. Каптоприл 1/2 таб. 2р/день (гипотензивное) 6. Изосорбид 1 таб. 2р/день (для купирования приступов стенокардии) 7. Аспикард 1/2 таб. 1р/день (анальгезия, купирование восп. процессов) 8. Sol. Acidi lipoici 1% 2.0 в/м 9. Трентал 1 таб. 2 р/день (ангиопротектор) 10. Перевязки правой стопы
РЕЦЕПТЫ 1. Rp.: Tab. Pancreatini 0.5 N.20 D.S. По 1 таб. 3 р/день 2. Rp.: Tab. Captoprili 0.1 N.20 D.S. По 1/2 таб 2 р/день 3. Rp.: Tab. Isosorbidi mononitratis 0.02 N. 40 D.S. По 1 таб. 2 р/день после еды 4. Rp.: Tab. Aspicardi 0.1 N.20 D.S. По ½ таб 1р/день 5. Rp.: Sol. Acidi lipoici 1% 2.0 D.t.d.N.10 in ampull. S. В/м по 2 мл 1р/день капельно 6. Rp.: Tab. Trentali 0.4 N20 D.S. По 1 таб 2 р/день 7. Rp.: Insulini “Humodar B15” 10ml (1ml = 40ED) D.t.d.N 10 S. По 22 ед. - утром, 18 ед. – вечером подкожно. 8. Состав диеты №9 Энергетическая ценность 2400 ккал. Дробное питание 5-6 раз/день. Первый завтрак 25%, второй 8-10%, обед 30-35%, полдник 5-8%, первый ужин 20%, второй ужин 5%. Кол-во продуктов на день: хлеб черный 150 г, хлеб пшеничный 100 г, картофель 150 г, овощи 500 г, масло сливочное 20 г, творог 100 г, сметана 30 г, кефир 200 г, фрукты (кроме винограда) 200 г, яйцо 2 шт., масло растительное 20 г, мука 40 г.
ДНЕВНИК 3.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, общая слабость, аппетит нормальный, никтурия 1.6л, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца аритмичны, шумов нет, АТ 120/75, Ps 96 уд/мин, ЧСС 106, дефицит пульса 0, Ps на обеих aa. dorsalis pedis ослаблен, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах, t=36.6*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии – утром - 6.1, днем - 14.1, вечером - 11.8 ммоль/л. Глюкозурический контроль – негативный.
10.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, головная боль в области большого темечка, аппетит нормальный, никтурия 1.2л, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца аритмичны, шумов нет, АТ 140/90, Ps 94 уд/мин, ЧСС 104, дефицит пульса 10, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах уменьшилась, t=36.7*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии – утром - 6.2, днем - 9.0, вечером – 7.3 ммоль/л. Глюкозурический контроль – негативный.
ЭПИКРИЗ Больной Литвин Юрий Всеволодович поступил в стационар 28.01.04, выписан 11.02.04, время пребывания в клинике – 15 дней, за которое было проведен ряд диагностических и лечебных мероприятий. На основании жалоб больного (общую слабость, утрату работоспособности, снижение аппетита, снижение веса на 4 кг за 6 месяца, снижение зрения, отеки, приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои, сухость слизистой во рту, жажду, сонливость, снижение памяти, боли в ногах), расспроса по органам и системам, лабораторных данных (гипергликемия) был поставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Инсулинозависимый. Тяжелая форма. Состояние декомпенсации. Осложнения: Синдром диабетической стопы, невропатическая форма. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Диабетическая макроангиопатия (Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров). Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа. В результате проведенного лечения уровень гипергликемии снизился до компенсированного уровня, о чем свидетельствуют данные гликемического профиля. Больной выписан из стационара под контроль участкового эндокринолога. При дальнейшем лечении рекомендовано придерживаться диеты, неуклонно следить за уровнем глюкозы в крови, следовать схеме лечения: Хумодар В15 - 22 ед. утром, 18 ед. вечером. Панкреатин 1 таб 3р/день. Каптоприл 1/2 таб 1р/день. Изосорбид 1 таб 2р/день. Трентал 1 таб 2 р/день; постоянно консультироваться у кардиолога и вести щадящий образ жизни.
Т.М. Дата добавления: 2015-07-25 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав |