|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПИТАНИЕ ПРИ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дефицит незаменимых питательных веществ (белков, источников энергии, макроэлементов, витаминов и микроэлементов) является причиной синдрома недостаточности питания, которая может быть:
| Первичной
| Вторичной
| | Связана с дефицитом потребления питательных веществ.
| Развивается в результате нарушения метаболизма питательных веществ при заболеваниях или травмах
| Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и (или) интенсивности белковым и (или) энергетическим голоданием. Клинические проявления при БЭН представлены нарушениями основных метаболических процессов, водно-электролитного обмена, изменениями состава тканей организма, нарушениями эндокринной и нервной регуляции, угнетением иммунной системы, дисфункциями желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.
Для детей раннего возраста воздействие БЭН особо неблагоприятно, поскольку вызывает существенную задержку физического и психомоторного развития ребенка, нарушения иммунологической реактивности и снижения толерантности к пище.
Различают три основные группы причин, которые могут привести к развитию БЭН:
1. Недостаточное поступление питательных веществ (дефицитное питание или затруднения при приеме пищи).
2. Нарушение переваривания и усвоение пищи (синдром мальабсорбции).
3. Неадекватное обеспечение повышенных потребностей в нутриентах (недоношенные дети и состояния, сопровождающиеся катаболическим стрессом).
Факторы риска развития БЭН:
1. Экзогенные: алиментарный дефицит нутриентов, несвоевременное лечение гипогалактии, ограничения в диете при аллергических заболеваниях, качественные нарушения питания.
2. Эндогенные – наиболее значимы в развитии БЭН в настоящее время:
| Причины развития
| Клинические состояния
| | Нарушения прима пищи
| § утрата сознания
§ нарушения акта глотания
§ неукротимая рвота
§ нервная анорексия
| | Нарушения пищеварения
(малдигестия)
| § ферментная недостаточность
§ панкреатит
§ гастрэктомия
§ резекция тонкой кишки
§ билиарная недостаточность
| | Нарушения всасывания
(мальабсорбция)
| § дефекты ферментных систем кишки
§ энтерит
§ болезнь Крона
§ синдром короткой кишки
§ фистула кишечника
| | Нарушения обмена веществ
| § врожденные нарушения метаболизма
§ эндокринные нарушения
§ катаболические нарушения (тяжелые инфекции, ожоги, оперативные вмешательства)
|
Классификация по Е. В. Неудахину:
| Форма
| Степень
| | Пренатальная (внутриутробная)
| I степень –дефицит массы тела 10-20%
| | Постнатальная (приобретенная)
| II степень – дефицит массы тела 20-30%
| |
| III степень – дефицит массы тела более 30%
|
Классификация по Waterlow J.C.
| Степень/форма
| Острая БЭН
| Хроническая БЭН
| | % от долженствующей массы по росту
| % от долженствующего роста по возрасту
| |
| > 90
| > 95
| | I (легкая)
| 81-90
| 90-95
| | II (средне-тяжелая)
| 70-80
| 85-89
| | III (тяжелая)
| < 70
| <85
|
В клинической картине БЭН выделяют следующие основные синдромы:
| Недостаточная упитанность
| | Трофические расстройства
| | Пониженная пищевая толерантность
| | Изменения функционального состояния ЦНС
| | Нарушения иммунологической толерантности
|
Основные клинические проявления у детей раннего возраста:
| Клинические признаки
| Степень тяжести
| | I степень
| II степень
| III степень
| | Дефицит массы тела
| 11-20%
| 21-30%
| более 30%
| | Состояние кожных покровов:
| | цвет
| бледный
| бледно-серый
| серовато-цианотичный
| | влажность
| слегка суховата
| сухая
| выраженная сухость
| | эластичность
| нормальная
| снижена
| резко снижена
| | Подкожно-жировой слой
| истончен на животе
| отсутствует на туловище и конечностях
| отсутствует везде, в том числе и на лице
| | Тургор тканей
| слегка снижен
| умеренно снижен
| резко снижен
| | Аппетит
| не нарушен
| умеренно снижен
| анорексия
| | Характер стула
| не изменен
| неустойчивый (поносы, запоры)
| «голодный» - сухой, крошковидный с гнилостным запахом
| | Срыгивания и рвота
| редко
| нередко
| часто
| | Эмоциональный тонус
| беспокойство
| беспокойство и угнетение
| угнетения, апатия
| | Мышечный тонус
| легкая гипотония
| умеренная гипотония
| резкая гипотония
| | Физиологические рефлексы
| не нарушены
| умеренная гипорефлексия
| значительная гипорефлексия
| | Психомоторное развитие
| соответствует возрасту
| отстает от нормы
| исчезают приобретенные навыки
| | Иммунобиологическая реактивность
| нормальная или слегка снижена
| значительно снижена, транзиторный вторичный иммунодефицит
| Диагностика БЭН:
1. Анамнез – оценка характера питания, резкая смена рациона, прием лекарственных средств, эпизоды срыгивания и рвоты, признаки патологии желудочно-кишечного тракта, оценка динамики антропометрических показателей за последние 6 месяцев.
2. Критерии оценки состояния питания: индекс массы тела (ИМТ), использование центильных таблиц или перцентельных распределений массы тела в зависимости от роста и возраста ребенка.
3. Лабораторные исследования: нарушения белкового обмена – снижение общего белка и альбумина сыворотки крови, склонность к гипогликемии.
4. Признаки вторичного иммунодефицита с угнетением клеточного иммунитета – уменьшение количества Т-лимфоцитов, нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов.
5. Изменения копрограммы вариабельны и зависят от типа пищевого нарушения.
Лечение БЭН
Лечение детей с БЭН I степени, как правило, проводят в амбулаторных условиях, пациентов с БЭН II и III степени – в стационаре.
Экспертами ВОЗ разработаны рекомендации по ведению детей с БЭН, в которых регламентированы все мероприятия по выхаживанию детей с недостаточностью питания. Данные рекомендации предусматривают 10 основных шагов:
| Шаг 1
| Предупреждение / лечение гипогликемии
| | Шаг 2
| Предупреждение / лечение гипотермии
| | Шаг 3
| Предупреждение / лечение дегидратации
| | Шаг 4
| Коррекция электролитного дисбаланса
| | Шаг 5
| Предупреждение/лечение инфекции
| | Шаг 6
| Коррекция дефицита микронутриентов
| | Шаг 7
| Осторожное начало кормления
| | Шаг 8
| Обеспечение прибавки массы и роста
| | Шаг 9
| Обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки
| | Шаг 10
| Дальнейшая реабилитация
|
Мероприятия проводятся поэтапно с учетом тяжести состояния ребенка и начинаются с коррекции и профилактики жизни угрожающих состояний:
|
ШАГИ
| ФАЗА
| | стабилизация
| реабилитация
| | 1-2 день
| 3-7 день
| 2-6 неделя
| | 1. Гипогликемия
| +
|
|
| | 2. Гипотермия
| +
|
|
| | 3. Дегидратация
| +
|
|
| | 4. Электролиты
| +
| +
| +
| | 5. Инфекция
| +
| +
|
| | 6. Микронутриенты
| +
без железа
| +
без железа
| +
с железом
| | 7. Осторожное питание
| +
| +
|
| | 8. Прибавка
|
| +
| +
| | 9. Сенсорный стимул
| +
| +
| +
| | 10. Реабилитация
|
|
| +
| | | | | | |
Шаг 1. Лечение и профилактика гипогликемии.
| § Если сознание ребенка сохранено, но уровень глюкозы сыворотки крови снизился менее 3 ммоль/л - показано болюсное введение 50 мл 10% раствора глюкозы или сахарозы (1 чайная ложка сахара на 3,5 столовых ложек воды) через рот или назогастральный зонд.
§ Далее – дробное кормление каждые 30 минут в течение 2 часов в объеме 25% от объема обычного разового кормления с последующим перерывом на кормления каждые 2 часа без ночного перерыва.
§ Если сознание отсутствует или у ребенка гипогликемические судороги, показано внутривенное введение 10% раствора глюкозы из расчета 5 мл/кг и далее коррекция гликемии введением через назогастральный зонд растворов глюкозы (10% 50 мл) или сахарозы и переводом на частые кормления каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее - каждые 2 часа без ночного перерыва.
| Шаг 2. Профилактика и лечение гипотермии.
| § Если ректальная температура снижена мене 35,5 – ребенка необходимо немедленно согреть: одеть в теплую одежду и шапочку. Укутать теплым одеялом. Уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла.
§ Ребенка следует немедленно накормить и проводить регулярный мониторинг уровня гликемии.
| Шаг 3. Лечение и профилактика дегидратации.
| § Всем детям, за исключением случаев гиповолемического шока и состояний, требующих интенсивной терапии, показана оральная регидратация.
§ Стандартные солевые растворы не могут использоваться при БЭН из-за слишком высокого содержания в них ионов натрия (90 ммоль/л) и недостаточного количества ионов калия.
§ Используются специальные растворы для регидратации детей с БЭН – ReSoMal – в 1 литре которого содержится 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль ионов калия и 3 ммоль ионов магния.
§ При выраженных признаках дегидратации или водянистой диареи, регидратация проводится через рот или назогастральный зонд раствором ReSoMal из расчета 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов. Далее: из расчета 5-10 мл/кг в час в последующие 4-10 часов с заменой в 4, 6, 8 и 10 часов введение регидратационного раствора на кормление материнским молоком или его заменителем.
| Шаг 4. Коррекция электролитного дисбаланса.
| § Калий используется в дозе 3-4 ммоль/кг, магний 0,4 - 0,6 ммоль/кг в сутки.
§ Пища для детей с БЭН должна готовиться без соли.
| Шаг 5. Предупреждение и лечение инфекции.
| § Своевременное лечение и предупреждение инфекционных осложнений.
| Шаг 6. Коррекция дефицита микронутриентов.
| § Частота анемии при БЭН достаточно велика, однако, препараты железа в ранние сроки выхаживания не применяются.
§ Коррекция сидеропении проводится только после стабилизации состояния и отсутствия признаков инфекционного процесса, восстановления основных функций ЖКТ и наличии стойкой прибавки массы тела – не ранее, чем через 2 недели от начала терапии.
§ Поступление железа необходимо обеспечить в дозе 3 мг/кг, цинка 2 мг/кг, меди 0,3 мг/кг в сутки.
| Шаг 7 и 8. Проведение сбалансированной диетотерапии.
| § Диетотерапия проводится с учетом тяжести состояния, степени нарушения функции желудочно-кишечного тракта, пищевой толерантности.
§ При тяжелых формах БЭН показано проведение комплексной нутритивной поддержки с применением энтерального и парентерального питания
| Парентеральное питание
| § Должно быть сбалансированным и минимальным из-за опасности развития тяжелых метаболических нарушений (синдром «возобновленного питания»).
§ В начальном периоде используются исключительно аминокислотные препараты и концентрированные растворы глюкозы.
§ Жировые эмульсии добавляются в программы парентерального питания только спустя 5-7 дней от начала терапии из-за недостаточного их усвоения и высокого риска развития осложнений.
| Энтеральное питание
| § Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах БЭН является постоянное энтеральное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в желудочно-кишечный тракт (желудок, двенадцатиперстную или тощую кишку). При таком способе поступления пищи обеспечивается оптимальная утилизация питательных веществ.
§ При непрерывном поступлении пищи через зонд энерготраты на усвоение питательных веществ гораздо ниже, чем при болюсном введении.
§ Непрерывное энтеральное зондовое питание способствует улучшению полостного пищеварения и повышению всасывающей способности кишечника, нормализует моторику верхних отделов ЖКТ.
§ Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл в минуту.
§ Калорийная нагрузка должна быть не более 1 ккал в 1 мл смеси.
§ Осмолярность продукта не должна превышать 350 мосмол/л.
§ На этом этапе диетотерапии должны использоваться специализированные продукты – наиболее оправданным является применение смесей на основе глубокого гидролиза молочного белка. В условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта эти смеси обеспечивают максимальное усвоение белка.
§ По причине выраженной дисахаридазной недостаточности при БЭН целесообразным является использование смесей с отсутствием или низким содержанием лактозы.
§ Длительность периода постоянного зондового питания – от нескольких дней до нескольких недель.
§ Изменение состава пищи, повышение калорийности рациона и переход на болюсное введение осуществляется постепенно.
§ При достижении объема дневных кормлений 50-70% проводится полная отмена постоянного зондового кормления.
|
При средней и легкой степени тяжести БЭН проводится традиционная диетотерапия, основными принципами которой являются:
§ омоложение пищи
§ поэтапность пищевых рационов
Этапы диетотерапии:
| Адаптационный этап (осторожного, минимального питания)
| | Этап репарационный (промежуточного питания)
| | Этап оптимального или усиленного питания
|
Задачи этапов диетотерапии:
| Адаптационный этап
| Адаптация к необходимому объему пищи, коррекция водно-минерального и белкового обмена
| | Репарационный этап
| Коррекция белков, жиров и углеводов
| | Этап оптимального питания
| Повышенная энергетическая нагрузка
|
Рекомендуемый режим кормления при БЭН на этапе «Осторожное питание» (ВОЗ):
| День
| Частота
| Разовый объем, мл/кг
| Суточный объем, мл/кг/сут
| | 1-2
| через 2 часа
|
|
| | 3-5
| через 3 часа
|
|
| | 6-7+
| через 4 часа
|
|
|
Адаптационный период:
|
| I степень БЭН
| II степень БЭН
| | Длительность периода
| 2-3 дня
| До достижения необходимого суточного объема
| | Объем пищи
| 2/3 от необходимого объема
| ½ - 2/3 от необходимого объема
| | Расчет белка
| ДМ
| ФМ
| | Расчет углеводов
| ДМ
| ФМ
| | Расчет жира
| ДМ (допустим расчет на СМ)
| ФМ
|
Этап промежуточного питания при I степени БЭН:
|
| I степень БЭН
| | Длительность периода
| 7-10 дней
| | Объем пищи
| в полном объеме
| | Расчет белка
| ДМ
| | Расчет углеводов
| ДМ
| | Расчет жира
| ДМ
|
Расчет основных ингредиентов на этапе промежуточного питания при II степени БЭН:
|
| белки
| жиры
| углеводы
| | первая неделя
| ФМ + 5% ФМ
| ФМ
| ФМ + 5% ФМ
| | вторая неделя
| ФМ + 10% ФМ
| ФМ
| ФМ + 10% ФМ
| | третья неделя
| ФМ + 15% ФМ
| ФМ
| ФМ + 15% ФМ
| | четвертая неделя
| ПДМ
| ФМ
| ПДМ
|
Период усиленного питания.
| Содержание белка рассчитывают на долженствующую массу.
| | Углеводы рассчитываются на долженствующую массу тела.
| | Жиры рассчитываются на среднюю массу между фактической и долженствующей.
| | Белковая и энергетическая нагрузка на фактическую массу больше, что связано с увеличенными энерготратами в периоде реконвалесценции.
| | На этапе усиленного питания меняется состав питательных смесей, увеличивается калорийность и содержание основных питательных веществ в продукте.
|
Примерный состав молочных смесей
| в 100 мл
| стартовая
| последующая
| усиленного питания
| | калорийность
|
|
|
| | белок
| 0,9 г
| 2,9 г
| 3,3 г
| | лактоза
| 1,3 г
| 4,2 г
| 4,8 г
|
Коррекция проводится:
| белок
| творог, белковые модули
| | жир
| жировые модульные смеси, растительное или сливочное масло
| | углеводы
| сахарный сироп, каши (в зависимости от возраста)
|
При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивается высококалорийное питание, но не более:
| калорийность
| 150 – 220 ккал/кг
| | белок
| 5 г/кг
| | жиры
| 6,5 г/кг
| | углеводы
| 14-16 г/кг
|
Средняя длительность этапа усиленного питания 1,5-2 месяца.
Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Ее оценка проводится по следующим критериям:
| хорошая
| более 10 г/кг в сутки
| | средняя
| 5-10 мг/кг в сутки
| | низкая
| менее 5 г/кг в сутки
|
Возможные причины недостаточной прибавки массы тела при лечении БЭН:
| § неадекватное питание (отсутствие ночных кормлений, неправильный расчет питания, отсутствие коррекции)
| | § дефицит специфических нутриентов, витаминов
| | § текущий инфекционный процесс
| | § психические проблемы (заболевания ЦНС, отсутствие мотивации)
| Шаг 9. Сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка
| § нежный и любящий уход, ласковое обращение
§ массаж и лечебная гимнастика
§ регулярные водные процедуры и прогулки на свежем воздухе
| Шаг 10. Длительная реабилитация.
| § достаточное по частоте и объему питание, адекватное по калорийности и содержанию основных нутриентов
§ хороший уход, сенсорная и эмоциональная поддержка
§ регулярное медицинское наблюдение
§ своевременная иммунопрофилактика
|
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1758 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|
