Клинические проявления гипотиреоза зависят от возраста, в котором появилась недостаточность функции ЩЖ, степени тяжести и длительности

Поджелудочная железа закладывается на 4-й неделе внутриутробного развития. С конца 2-го месяца альфа-клетки начинают выделять глюкагон, а к концу 3-го месяца в бета-клетках появляется инсулин, позже определяются дельта-клетки, вырабатывающие соматостатин.

Процесс развития ПЖ продолжается и после рождения ребенка. В течение первого года жизни объем ткани увеличивается за счет увеличения количества островков, в болем старшем возрасте – за счет гипертрофии.

Количество бета-клеток после рождения до 6 мес. увеличивается с 50 до 70 %. Соотношение клеток указывает на превалирование синтеза инсулина над образованием других гормонов.

Инсулин имеет большое значение в организме, известно не менее 30 различных эффектов, которые он вызывает в клетках.

Основное действие инсулина состоит в регуляции утилизации глюкозы в тканях. Он усиливает транспорт глюкозы в клетки инсулинзависимых тканей (мышцы, печень, сердце, жировая ткань), ускоряет обмен глюкозы в цикле Кребса, чем обеспечивает организм энергией, стимулирует синтез гликогена в печени,угнетает глюконеогенез и гликогенолиз, что способствует снижению уровня глюкозы в крови.

Влияние инсулина на белковый обмен состоит в усилении транспорта аминокислот через мембрану клеток, синтеза белка и угнетении его распада; стимулирует рост клеток.

Участие инсулина в жировом обмене характеризуется стимуляцией липогенеза и угнетением липолиза.

Инсулин принимает участие в поддержании внутриклеточной ионной среды организма.

Для регуляции секреции инсулина определяющим является уровень глюкозы в крови.

Основная роль глюкагона в организме состоит в регуляции образования и выхода глюкозы из печени и поддержании ее гомеостаза в крови и адекватного обеспечения тканей, особенно ЦНС, энергетическим материалом.

В периферических тканях глюкагон повышает липолиз и снижает липогенез и синтез белков. Главным регулирующим фактором секреции глюкагона является уровень глюкозы в крови.

Соматостатин, вырабатываемый дельта-клетками островков, оказывает ингибиторное действие. Он угнетает секрецию инсулина, глюкагона, СТГ, АКТГ, ТТГ, желудочного сока, гастрина, секретина, ренина, выделение панкреатических ферментов и гидрокарбоната натрия, ацетилхолина из нервных окончаний, сокращение желчного пузиря, уменьшает кишечную абсорбцию (в частности, белка и глюкозы), снижает скорость кровотока в сосудах желудочно-кишечного тракта.

Высвобождение соматостатина стимулируется глюкозой, гастроинтестинальными гормонами, глюкагоном, лейцином, аргинином, цАМФ.

Таким образом, инсулин, глюкагон и соматостатин влияют на секрецию один другого.

Гормоны, оказывающие противоположное инсулину действие на уровень глюкозы в крови,, называют контринсулярными. Кроме глюкагона и соматостатина, к ним относятся глюкокортикоиды, СТГ, АКТГ, тиреоидные, половые гормоны, катехоламины. Избыточная их продукция при гиперфункции желез внутренней секреции может вызывать нарушение толерантности к углеводам и даже развитие сахарного диабета.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Для оценки эндокринной функции ПЖ у детей исследуют состояние углеводного обмена. Основным и доступным методом является определение уровня глюкозы в крови.

Для определения толерантности к глюкозе исследуют динамику уровня глюкозы в крови при физиологической нагрузке вуглеводами (гликемический профиль), проводят оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ). Транзиторную гипергликемию можно определить исследованием гликованого гемоглобина. Повышение уровня гликованого гемоглобина является одним из ранних показателей нарушения обмена углеводов.

Используют также методы определения глюкозурии и кетонурии. Исследование иммунореактивного инсулина свидетельствует о секреции ендогенного инсулина только у больных, не получающих и никогда не получавших препараты инсулина. Для оценки функционального состояния инкреторного аппарата ПЖ определяют уровень С-пептида. Исследуют также содержание глюкагона в крови радиоиммунологическим методом.

Из заболеваний ПЖ, сопровождающихся нарушением функции эндокринной части, важнейшее клиническое значение имеет сахарный диабет (СД). При подозрении на СД опрос позволяет выяснить наличие или отсутствие в семье больных СД, другие эндокринные заболевания, факторов, способствующих нарушению углеводного обмена, а также характерных жалоб. Основными симптомами СД у детей являются полиурия, полидипсия, потеря массы тела на фоне полифагии, сухость и зуд кожи и слизистих оболочек, (наружных гениталий), ночное (иногда и дневное) недержание мочи. Для детей характерно быстрое развитие заболевания. Но при опросе выясняется, что иногда за несколько недель или месяцев до основних жалоб появляются неспецифические симптомы. Беспокоят утомляемость, слабость, раздражительность, нарушение сна, зрения, боль в ногах, гнойничковые или грибковые поражения кожи, стоматиты, гингивиты, спонтанные гипогликемии.

Для детей грудного возраста характерна недостаточная прибавка массы тела, пиодермия, опрелости, как бы крахмальные пятна на белье.

При декомпенсации СД, особенно при кетозе, на щеках, скуловых, надбровных дугах, подбородке отмечается румянец – «диабетический рубеоз», губы сухие, красного цвета, в углах рта заеды, раздражение. Коме предшествует прекоматозное состояние. Аппетит снижается до анорексии, появляются тошнота, рвота, боль в животе; полиурия сменяется на олигурию и анурию. Возбудимость переходит в сонливость, апатию, заторможенность. Запах ацетона в воздухе, изменяется характер дыхания (дыхание Куссмауля). Пульс частый, тоны сердца ослаблены, печень увеличена. Выражены симптомы обезвоживания. При отсутствии лечения состояние ребенка быстро ухудшается и развивается диабетическая кома.

В стадии выраженной декомпенсации определяют высокую гипергликемию, глюкозурию, гиперкетонемию, кетонурию, гиперазотемию, гиперлипидемию, гиперлактацидемию.

СД разделяют на 2 основных типа: І и П. Тип І возникает в результате недостаточной секреции инсулина бета-клетками (инсулинзависимый). Диабет П типа называют инсулиннезависимым, его развитие обусловлено нечувствительностью клеток к инсулину.

Основное проявление гиперинсулинизма (повышение продукции инсулина) – синдром гипогликемии, характеризующийся общей слабостью, головокружением, чувством голода, тремором, возбудимостью или сонливостью, повышенной потливостью («холодный пот»). При отсутствии своевременной помощи усиливается тремор, появляются судороги. Возбуждение сменяется на оглушенность, быстро переходящую в полную потерю сознания, развивается гипогликемическая кома. Кожные покровы бледные, профузный «холодный пот», лицо амимичное. Дыхание ровное. Запаха ацетона изо рта нет. Тоны сердца ослаблены, пульс частый, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление чаще нормальное, гипотермия, рефлексы снижены. Тонус глазных яблок нормальный, реакция зрачков на свет нормальная, язык влажный. В крови определяется гипогликемия, сахар и ацетон в моче отсутствуют.

Гиперинсулинизм встречается относительно редко. Причиной чаще являются аденомы бета-клеток ПЖ, продуцирующих избыток инсулина.

ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Половые железы (мужские и женские) – развиваются из одной общей недифференцированной половой закладки и проходят две фазы: нейтральную и специфическую. Нейтральная фаза длится до 6-й недели внутриутробного развития; в этот период первичный зародыш гонад морфологически одинаковый для обоих полов и состоит из коркового и мозгового вещества. В специфической фазе из коркового вещества формируется женская половая железа (яичник), а из мозгового – мужская (яичко).

Яичники (женская половая железа) представляет собой парный орган, располагающийся в малому тазу. Они синтезируют женские половые гормоны – эстрогены, а также другие стероидные соединения (прогестерон и незначительное количество андрогенов).

Эстрогены определяют рост и развитие женских половых органов, вторичных половых признаков, активируют процессы обмена, снижают уровень холестерина в крови.

Прогестерон является антагонистом эстрогенов, ограничивает их пролиферативный эффект в эндометрии, миометрии и эпителии влагалища, вызывает характерные изменения эндометрия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает тонус матки,влияет на развитие молочных желез.

В половом развитии девочек выделяют 3 периода: нейтральный (первые 5-6 лет жизни), препубертатный (с 6 лет до первой менструации) и пубертатный (от первой менструации до наступления половой зрелости).

В нейтральном периоде половые гормоны оказывают минимальное влияние на рост и развитие ребенка. В препубертатном периоде усиливается секреция андрогенов надпочечниками, ускоряется рост и развитие скелетной мускулатуры. В пубертатном периоде ускоряется рост фолликулов, увеличивается синтез эстрогенов, под влиянием которых развиваются молочные железы, увеличиваются внешние и внутренние гениталии, изменяется архитектоника тела, структура эндометрия и слизистой оболочки влагалища. При высоком уровне эстрогенов наступает первая менструация (менархе), в средней зоне в возрасте 12-13 лет.

Половое развитие мальчиков

Яичко (мужская половая железа) – парный железистый орган, состоящий из долек. Долька включает развитые семенные канальцы, состоящие из семяобразующего эпителия и клеток Сертоли, между канальцами располагается межуточная ткань с гландулоцитами яичка (клетками Лейдига). Яички являются местом образования и секреции тестостерона и сперматогенеза. В крови и периферических тканях тестостерон превращается в более активный дигидротестостерон.

Андрогены способствуют развитию внешних половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков, определяют формирование вторичных мужских половых признаков; обладают анаболическим действием; влияют на гемопоэз. В сочетании с ФСГ тестостерон стимулирует сперматогенез.

Половое развитие мальчиков разделяют на 3 периода: допубертатный (от 2 до 6-7 лет) – период гормонального покоя; препубертатный (от 6 до 10-11 лет), когда усиливается синтез андрогенов надпочечниками и формируются морфологические структуры яичка; пубертатный (от 10-11 до 15 лет), когда повышается уровень тестостерона в крови, под влиянием которого происходит развитие половых органов и вторичных половых признаков. Вначале появляются пигментация и множественные мелкие складки на мошонке, яички увеличиваются и опускаются на ее дно, начинается рост полового члена, оволосение лобка, появляются волосы в аксиллярных областях, над верхней губой, на щеках, подбородке Увеличивается гортань, происходит мутация голоса, изменяются размеры предстательной железы, постепенно усиливаются процессы сперматогенеза.

Половое созревание оценивают физиологическим у девочек от 9 до 16 лет, у мальчиков – от 10 до 18 лет. Возрастные сроки полового созревания имеют индивидуальные конституциональные особенности.

Эдокринную функцию половых желез регулирует гипоталамо-гипофизарная система.

У девочек ФСГ способствует росту и созреванию фолликулов, ЛГ стимулирует секрецию эстрогенов, влияет на овуляцию и образование желтого тела. У мальчиков – ФСГ активирует сперматогенез, ЛГ стимулирует рост и развитие клеток Лейдига, продукцию ими андрогенов.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

При опросе наиболее частыми жалобами родителей детей являются задержка или преждевременное появление признаков полового созревания, на нарушение строения внешних половых органов. Имеют значение сведения об особенностях периода полового созревания у родителей, других детей в семье и близких родственников, наличие возможных неблагоприятных факторов и заболеваниях матери во время беременности, приема лекарственных препаратов, особенно гормональних, о течении предыдущих беременностей, данные о динамике роста, массы тела, особенности психического развития, перенесенных заболеваниях, взаимоотношения со сверстниками.

При осмотре ребенка обращают внимание на рост, отложение жира, пропорции тела, развитие мышц, оволосение. Оценивают развитие молочних желез, оволосение на лобке и в аксиллярной области, становление менструальной функции; у мальчиков – оволосение лобка, лица, аксиллярной области, рост щитовидного хряща, смену тембра голоса, развитие яичек, полового члена и мошонки. Стадию полового созревания как мальчиков, так и девочек определяют по классификации, предложенной J.M. Tanner, используемой в клинике.

Классификация стадий полового созревания у девочек:

- І стадия – молочные железы не развиты, сосок поднимается над ареолой. Оволосение лобка отсутствует;

- П стадия - стадия набухания молочной железы, которая вместе с соском подняты над поверхностью в виде небольшого бугорка, увеличивается диаметр ареолы. Рост редких, прямых, длинных и слабо пигментированных волос на лобке, растущих вдоль половых губ.

- Ш стадия – дальнейшее увеличение молочной железы и ареолы без четкого разграничения их контуров. Волосы на лобке темнеют, грубеют, вьются, увеличивается их количество, рост распространяется за лобковый симфиз;

- ІУ стадия – ареола и сосок выступают с образованием вторичного бугорка над контуром железы. Половое оволосение по женскому типу, волосы жесткие, вьются, но не полностью покрывают лобковую область.

- У стадия – молочные железы развиты полностью, сосок выступает, ареола составляет часть общего контура железы. Оволосение на лобке занимает всю надлобковую область в виде треугольника и распространяется на медиальную поверхность бедер.

Классификация стадий полового созревания у мальчиков:

- І стадия - половой член, яички и мошонка детские, размеров, свойственных препубертатному периоду. Оволосение лобка отсутствует;

- П стадия - увеличение яичек и мошонки, ее кожа краснеет; незначительное увеличение полового члена. Волосы на лобке редкие, длинные, слабо пигментированные, прямые, у основания полового члена;

- Ш стадия - дальнейшее увеличение яичек и мошонки, увеличение размеров полового члена в длину. Волосы на лобке стают более темными, грубыми, начинают виться, несколько распространяются за лобковый симфіз;

- ІУ стадия – дальнейшее увеличение яичек и мошонки, кожа мошонки темнеет; половой член увеличивается, в основном, в диаметре. Половое оволосение по мужскому типу, но занимает не всю область над лобком;

- У стадия – внешние половые органы достигают размеров и формы взрослого человека. Половое оволосение занимает всю область над лобком и распространяется на внутреннюю поверхность бедер.

При осмотре внешних половых органов обращают внимание на правильность их строения. Можно обнаружить «интерсексуальное» строение или наличие аномалий. Для мальчиков типичны такие аномалии, как гипоспадия (нижняя расщелина уретры), эписпадия (верхняя расщелина уретры, гипоплазия полового члена (микропенис), фимоз (врожденное сужение крайней плоти, не позволяющее выведение головки), парафимоз (ущемление головки крайней плотью), агенезия яичек по типу анорхии (их отсутствие) или монорхии (наличие одного яичка), крипторхизм (задержка при опускании в мошонку яичка на его естественном пути), водянка яичка (накопление жидкости между наружным и внутренним листками оболочки яичка).

У девочек возможны агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращение малых и больших половых губ, зарощение девственной плевы, расщепление клітора, аплазия половых губ и девственной плевы и др.

С помощью пальпации уточняют характеристику половых расстройств, в частности, у мальчиков определяют наличие или отсутствие яичек в мошонке, их локализацию при крипторхизме, оценивают консистенцию и розмеры яичек, сравнивают со стандартами для определенного возраста.

При необходимости проводят ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек и яичек у мальчиков.

Для оценки функции половых желез определяют уровень половых гормонов в крови и моче.

О гипофункции половых желез у мальчика свидетельствует отсутствие до 13,5-14 лет пубертатних изменений, у девочки – отсутствие до 13-14 лет вторичных половых признаков, а в 15 лет - менструации. Выделяют функциональные (задержка полового развития) и органические (гипогонадизм) варианты.

Задержка полового развития может наблюдаться при хронических соматических заболеваниях, недостаточном питании, выраженном дефиците массы тела, физических и психических перегрузках и др. В специфическом лечении такие больные не нуждаются.

Гипогонадизм разделяют на первичный (гипергонадотропный), обусловленный непосредственным повреждением половых желез, и вторичный, вызванный снижением гонадотропной функции гипофиза или гипоталамуса. При осмотре больного с гипогонадизмом наблюдаются истинная гинекомастия, евнухоидное телосложение (узкая грудная клетка, без оволосения, непропорционально динные ноги, скудное оволосение на лице, гинекомастия, втянутые соски, недостаточное развитие вторичных половых признаков). Такие дети выростают высокими, у них высокий голос, недостаточное развитие гортани, мышц, половых органов, вторичных половых признаков.

Крипторхизм – состояние, при котором одно или оба яичка не опустились в мошонку, при этом в яичках происходят дегенеративные изменения. Больные с двусторонним крипторхизмом нередко бесплодны. При паховом крипторхизме яички располагаются в паховом канале, при брюшном – в брюшной полости.

Гинекомастия – (развитие молочных желез у мальчика) может наблюдаться при различных заболеваниях. Чаще встречается юношеская гинекомастия у подростков в возрасте 13,5-14 лет.

Генетически обусловленное поражение половых желез у мальчиков наблюдается при синдроме Клайнфельтера (кариотип 47, ХХУ), у девочек – при синдроме Шерешевского-Тернера (кариотип 45, ХО).

Нарушения половой дифференцировки включают 2 основные формы нарушений: истинный и ложный интерсексуализм. Последний разделяют на ложный мужской и ложный женский интерсексуализм.

Интерсексуализм (гермафродитизм, двуполость) – врожденное нарушение половой дифференцировки, при котором у одного индивидуума имеются признаки мужского и женского пола.

Ложный женский интерсексуализм объединяет группу заболеваний, для которых общими признаками является интерсексуальное строение внешних гениталий и женское – внутренних, наличие женских гонад и женского кариотипа (46, ХХ).

Ложный мужской интерсексуализм объединяет группу заболеваний, общими признаками для которых является смешанное строение внешних и (или) внутренних гени талий, наличие мужских гонад (или их рудиментов) и в кариотипе У-хромосомы.

Преждевременное половое развитие отмечается при наступлении полового созревания у девочек до 8 лет, у мальчиков – до 9 лет. Симптомокомплекс включает ускорение роста, раннее появление очагов окостенения в костях. Рано появляются сперматогенез у мальчиков и менструации у девочек, увеличение и оволосение половых органов. На фоне общей апатии и вялости может наблюдаться сексуальная возбудимость.

Истинная форма преждевременного полового созревания наблюдается наблюдается при органической церебральной патологи, обусловленной антенатальным поражением ЦНС, повышении внутричерепного давления, опухолях ЦНС. Выделяют также идиопатическую и семейно-конституциональную формы.

Ложное преждевременное половое развитие обусловлено повышенной секрецией половых гормонов, не зависящей от гонадотропной стимуляции. Наблюдается при гормонпродуцирующих опухолях яичка у мальчиков пли яичников у девочек, а также при гормонпродуцирующих опухолях надпочечников.

Материалы для самоконтроля.