АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дежурного терапевта Кожановой Ш.К

Жалобы: на выраженную одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, массивные отеки на ногах, выраженную слабость.

Анамнеза заболевания: Скорой помощью пациент подобран возле вокзала. Накануне больной находился на стационарном лечение в 1 гор. больницы с диагнозом: Внебольничная двусторонняя пневмония, средней степени тяжести.ДН1-2ст. Выписан 21.08.15. 22.08.2015 г доставлен Скорой помощью в ургентное терапевтическое отделение. В приёмном покое осмотрен дежурным терапевтом и реаниматологом, сделан ретгеновский снимок легких: Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Абсцесс левого легкого. Гидроторакс. Плеврит справа с тенденцией к осумкованию. Гипертензия МКК по смешанному типу. Кардиомегалия. Хронический бронхит. Признаки гипертензии легких. ОАК - Гемоглобин -119 г/л, Л-20,4*10 ⁹, эрит-4,65*10 ¹², Тромб-184*10⁹, п-6, с-74, э-0, м-5, л- 15. В связи с тяжестью состояния госпитализирован в ОАРИТ.

Анамнез жизни: Живет один. В анамнезе – язвенная болезнь, оперирован в 1974 г, оперирован по поводу паховой грыжи. Вирусный гепатит, туберкулез и вен. заболевания отрицает. Вредные привычки – курит 1-2 пачки/сут, злоупотребляет алкоголем. Наследственность не отягощена.

Эпид.анамнез: За последние 3 недели отрицает диарею, употребление сырой воды и молока, контакт с инфекционными больными, выезд за пределы РК.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективно: Общее состояние крайне тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью. В сознании, адекватен, несколько заторможен, пассивен, ориентирован в пространстве и времени. Температура тела 36,4 гр С. Телосложение правильное. Питание пониженное. Кожные покровы бледной окраски, с субиктеричным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей. Опорно-двигательный аппарат: без видимых изменений.

Органы дыхания: Одышка в покое. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. В легких при аускультации дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы и рассеянные сухие хрипы по всем полям. ЧДД — 24 в 1 минуту.

Органы кровообращения: Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 м/р на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы сердца: Правая граница относительной сердечной тупости-в IV межреберье на 1-1,5 см. выступая за пределы правого края грудины. Левая граница относительной сердечной тупости-в V межреберье на 1-1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница относительной сердечной тупости- III ребро по левой окологрудинной линии. Правая граница абсолютной сердечной тупости сердца-вдоль левого края грудины, левая граница абсолютной сердечной тупости-в V межреберье на 1,5-2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости-на IV ребре по левой окологрудинной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 90 уд/ мин, пульс 90 уд/мин. Дефицит пульса- 0 уд в мин. АД на правой руке 100/60 мм рт ст., на левой – 100/60 мм рт ст (на вазопрессорах).

Органы пищеварения: Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не увеличена. Стул — регулярный, оформленный.

Органы мочевыделения: Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

Нейроэндокринный статус: В сознании, адекватен, заторможен. Эмоционально стабилен. Ориентирован в пространстве и времени. Щитовидная железа не увеличена, тремора пальцев нет

Лабораторные методы исследования:

ОАК 22.08.2015г: Эр- 4,4*10¹²/л, Нв-113 г/л, Нt- 35,9%,Тр-339*10⁹ /л, Le – 17,6 *10⁹ /л; п4 с74 л17, м3, ТЗН ++.

ОАК 23.08.2015г: Эр- 4,07*10¹²/л, Нв 106 г/л, Нt-32,8%,Тр-357*10⁹ /л, Le – 18,3 *10⁹ /л; п8 с78 л12, м2, СОЭ 14 мм/ч, ТЗН++.

Б/Х 22.08.2015г:Билирубин -71,2 мкмоль/л, глюкоза – 3,0 ммоль/л, мочевина – 11,0 ммоль/л; креатинин 95,0 ммоль/л; общ.бел.- 48 г/л, АЛТ - 18,9 ед/л, АСТ 38,2 ед/л, амилаза 55,0 ед/л, холестерин 2,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза 109,0 ед/л.

Тропонины – 50-100 мг/л

Д-димеры - >4,0 нг/л

Б/Х 23.08.2015г:Билирубин -64,4 мкмоль/л, глюкоза – 4,6 ммоль/л, мочевина – 13,4 ммоль/л; креатинин 80,0 ммоль/л; общ.бел.- 44 г/л, АЛТ - 24,8 ед/л, АСТ 64,9 ед/л, амилаза 51 ед/л, холестерин – 1,9 ммоль/л, щелочная фосфатаза 104,0 ед/л.

ОАМ 22.08.2015г – уд.вес 1015; л -8-9 в п. зр, белок 0.099 г/л, эр – 15-18 в п / з., цил – 5-6 в п зр, аморф ф-ты- ++.

ОАМ 23.08.2015г – желт, с/мутн, уд.вес 1010; Л- 10-12 в п. зр, белок 0.099 г/л, эр – в большом к-ве в п /з, цил – 2-4 в п зр., аморф ф-ты++

Коагулограмма от 22.08.2015: ПТИ – 61%, АЧТВ – 30 сек, ПВ – 22 сек, МНО – 1,7.

Обзорная Р-графия грудной клетки от 23.08.2015- Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Абсцесс нижней доли левого легкого. Формирующийся абсцесс нижней доли правого легкого? Гидроторакс. Плеврит справа. Гипертензия МКК по смешанному типу. Кардиомегалия. Хронический бронхит. Признаки гипервентиляции легких.

Диагноз: Внебольничная двухсторонняя абсцедирующая полисегментарная пневмония, тяжелой степени. ДН II степени. Абсцессы обоих легких. Гидроторакс. Экссудативный плеврит справа. Хронический токсический гепатит с переходом в цирроз. Хронический пиелонефрит, обострение. Сепсис, подострое течение. СПОН.

Рекомендовано:

1. УЗИ брюшной полости и почек

2. Консультация торакального хирурга для коррекции лечения

3. Лечение посиндромное.

23.08.15. 18 час. Реаниматолог.

Общее состояние крайне тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью. С 14 часов гемодинамика удерживается вазопрессорами В сознании, несколько заторможен, пассивен. Температура тела 36,4 гр С.

Телосложение правильное. Питание пониженное. Кожные покровы бледной окраски, с субъиктеричным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей.

Одышка в покое. В легких при аускультации дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы и рассеянные сухие хрипы по всем полям, с обеих сторон..

ЧДД — 24 в 1 минуту.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 76 уд/ мин, пульс 76 уд/мин. 110/60 мм рт ст. ЦВД-60.

Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается.

Моча по катетеру в достаточном объеме.

Врач Когай.

23.08.15. 20 00 Дежурный терапевт

Общее состояние крайне тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, сердечно- легочной недостаточностью. Гемодинамика удерживается вазопрессорами, в небольших дозах, т.к.. В сознании, несколько заторможен, пассивен. Температура тела 36 С.

Телосложение правильное. Питание пониженное. Кожные покровы бледной окраски, с субъиктеричным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей.

Одышка в покое. В легких при аускультации дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы и рассеянные сухие хрипы по всем полям, с обеих сторон..

ЧДД — 24 в 1 минуту

При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 86 уд/мин. 100/60

Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается.

Моча по катетеру в достаточном объеме.

Врач Бижанов А К

23.08.15. 24 часа. Реаниматолог.

Общее состояние крайне тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью. Гемодинамика удерживается вазопрессорами, в небольших дозах, т.к. отмечается снижение АД до 80/50. В сознании, несколько заторможен, пассивен. Температура тела 36 С.

Телосложение правильное. Питание пониженное. Кожные покровы бледной окраски, с субъиктеричным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей.

Одышка в покое. В легких при аускультации дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы и рассеянные сухие хрипы по всем полям, с обеих сторон..

ЧДД — 24 в 1 минуту. ЦВД-60.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 110 уд/мин. 120/70 мм рт ст.

Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается.

Моча по катетеру в достаточном объеме.

Врач Когай.

24.08.15. 4 00 Дежурный терапевт

Общее состояние крайне тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, сердечно- легочной недостаточностью. Гемодинамика удерживается вазопрессорами, в небольших дозах, т.к.. В сознании, несколько заторможен, пассивен. Температура тела 36 С.

Телосложение правильное. Питание пониженное. Кожные покровы бледной окраски, с субъиктеричным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей.

Одышка в покое. В легких при аускультации дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы и рассеянные сухие хрипы по всем полям, с обеих сторон..

ЧДД — 24 в 1 минуту

При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 100 уд/мин. 110/60

Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается.

Моча по катетеру в достаточном объеме.

Диагноз: Бактериальный эндокардит? Миокардит?

Рекомендовано: 1) Учитывая нарастание тахикардий, ЭХОКГ.

2) Повторно ЭКГ

3) Консультация Кардиолога после ЭХОКГ, ЭКГ.

Врач Бижанов А К

24.08.15. 7 час. Реаниматолог.

Общее состояние больного остается крайне тяжелым, обусловленное интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью. Гемодинамика удерживается вазопрессорами, в небольших дозах, т.к. отмечается снижение АД до 80/50. В сознании, несколько заторможен, пассивен. Температура тела 36 С.

Телосложение правильное. Питание пониженное. Кожные покровы бледной окраски, с субъиктеричным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей.

Одышка в покое. В легких при аускультации дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы и рассеянные сухие хрипы по всем полям, с обеих сторон..

ЧДД — 24 в 1 минуту.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 70 уд/мин. 120/70 мм рт ст.

Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается.

Моча по катетеру в достаточном объеме.

в/в-2200,0 диурез-2200,0 выпито-1350,0

Врач Когай.

24.08.2015 г 08.00 Зав терапевтическим отделением Смагулова З.М.

Общее состояние больного остается крайне тяжелым, обусловленное интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью. Гемодинамика удерживается вазопрессорами, в небольших дозах, т.к. отмечается снижение АД до 80/50. В сознании, несколько заторможен, пассивен. Температура тела 36 С.

Телосложение правильное. Питание пониженное. Кожные покровы бледной окраски, с субиктеричным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей. Одышка в покое. В легких при аускультации дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы и рассеянные сухие хрипы по всем полям, с обеих сторон. ЧДД — 24 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 96 уд/мин. 90/50 мм рт ст. Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается.

Моча по катетеру в достаточном объеме.

Рекомендовано: консультация торакального хирурга.

Врач _________Смагулова З.М.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 503 | Нарушение авторских прав