АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Г Обоснование клинического диагноза

Жалобы: на выраженную одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, массивные отеки на ногах, выраженную слабость.

Анамнеза заболевания: Скорой помощью пациент подобран возле вокзала. Накануне (с 10.08.2015 по 21.08.2015 г) больной находился на стационарном лечение в 1 гор. больницы с диагнозом: Внебольничная двусторонняя пневмония, средней степени тяжести.ДН1-2ст. Выписан 21.08.15. 22.08.2015 г доставлен Скорой помощью в ургентное терапевтическое отделение. В приёмном покое осмотрен дежурным терапевтом и реаниматологом, сделан ретгеновский снимок легких: Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Абсцесс левого легкого. Гидроторакс. Плеврит справа с тенденцией к осумкованию. Гипертензия МКК по смешанному типу. Кардиомегалия. Хронический бронхит. Признаки гипертензии легких. ОАК - Гемоглобин -119 г/л, Л-20,4*10 ⁹, эрит-4,65*10 ¹², Тромб-184*10⁹, п-6, с-74, э-0, м-5, л- 15. В связи с тяжестью состояния госпитализирован в ОАРИТ.

Анамнез жизни: Живет один. В анамнезе – язвенная болезнь, оперирован в 1974 г, оперирован по поводу паховой грыжи. Вирусный гепатит, туберкулез и вен. заболевания отрицает. Вредные привычки – курит 1-2 пачки/сут, злоупотребляет алкоголем. Наследственность не отягощена.

Эпид.анамнез: За последние 3 недели отрицает диарею, употребление сырой воды и молока, контакт с инфекционными больными, выезд за пределы РК.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективно: Общее состояние крайне тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью. В сознании, адекватен, несколько заторможен, пассивен, ориентирован в пространстве и времени. Температура тела 36,4 гр С. Телосложение правильное. Питание пониженное. Кожные покровы бледной окраски, с субиктеричным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей. Опорно-двигательный аппарат: без видимых изменений.

Органы дыхания: Одышка в покое. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. В легких при аускультации дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы и рассеянные сухие хрипы по всем полям. ЧДД — 24 в 1 минуту.

Органы кровообращения: Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 м/р на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы сердца: Правая граница относительной сердечной тупости-в IV межреберье на 1-1,5 см. выступая за пределы правого края грудины. Левая граница относительной сердечной тупости-в V межреберье на 1-1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница относительной сердечной тупости- III ребро по левой окологрудинной линии. Правая граница абсолютной сердечной тупости сердца-вдоль левого края грудины, левая граница абсолютной сердечной тупости-в V межреберье на 1,5-2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости-на IV ребре по левой окологрудинной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 90 уд/ мин, пульс 90 уд/мин. Дефицит пульса- 0 уд в мин. АД на правой руке 100/60 мм рт ст., на левой – 100/60 мм рт ст (на вазопрессорах).

Органы пищеварения: Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не увеличена. Стул — регулярный, оформленный.

Органы мочевыделения: Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

Нейроэндокринный статус: В сознании, адекватен, заторможен. Эмоционально стабилен. Ориентирован в пространстве и времени. Щитовидная железа не увеличена, тремора пальцев нет

Лабораторные методы исследования:

ОАК 22.08.2015г: Эр- 4,4*10¹²/л, Нв-113 г/л, Нt- 35,9%,Тр-339*10⁹ /л, Le – 17,6 *10⁹ /л; п4 с74 л17, м3, ТЗН ++.

ОАК 23.08.2015г: Эр- 4,07*10¹²/л, Нв 106 г/л, Нt-32,8%,Тр-357*10⁹ /л, Le – 18,3 *10⁹ /л; п8 с78 л12, м2, СОЭ 14 мм/ч, ТЗН++.

ОАК 24.08.2015г: Эр- 4,4*10¹²/л, Нв 113 г/л, Нt-35,7%,Тр-372*10⁹ /л, Le – 18,6 *10⁹ /л; п6 с80 л11, м3, СОЭ 10 мм/ч, ТЗН+.

ОАК 25.08.2015г: Эр- 4,1*10¹²/л, Нв 106 г/л, Нt-33,3%,Тр-325*10⁹ /л, Le – 13,2 *10⁹ /л; п5 с77 л16, м2, СОЭ 12 мм/ч, ТЗН+.

Б/Х 22.08.2015г:Билирубин -71,2 мкмоль/л, глюкоза – 3,0 ммоль/л, мочевина – 11,0 ммоль/л; креатинин 95,0 ммоль/л; общ.бел.- 48 г/л, АЛТ - 18,9 ед/л, АСТ 38,2 ед/л, амилаза 55,0 ед/л, холестерин 2,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза 109,0 ед/л.

Тропонины – 50-100 мг/л

Д-димеры - >4,0 нг/л

Б/Х 23.08.2015г:Билирубин -64,4 мкмоль/л, глюкоза – 4,6 ммоль/л, мочевина – 13,4 ммоль/л; креатинин 80,0 ммоль/л; общ.бел.- 44 г/л, АЛТ - 24,8 ед/л, АСТ 64,9 ед/л, амилаза 51 ед/л, холестерин – 1,9 ммоль/л, щелочная фосфатаза 104,0 ед/л.

Б/Х 24.08.2015г:Билирубин – 57,5 мкмоль/л, глюкоза – 3,3 ммоль/л, мочевина – 9,1 ммоль/л; креатинин - 47 ммоль/л; общ.бел.- 43 г/л, АЛТ - 31,8 ед/л, АСТ 78,5 ед/л, амилаза 64 ед/л, холестерин – 2,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза 110 ед/л.

ОАМ 22.08.2015г – уд.вес 1015; л -8-9 в п. зр, белок 0.099 г/л, эр – 15-18 в п / з., цил – 5-6 в п зр, аморф ф-ты- ++.

ОАМ 23.08.2015г – желт, с/мутн, уд.вес 1010; Л- 10-12 в п. зр, белок 0.099 г/л, эр – в большом к-ве в п /з, цил – 2-4 в п зр., аморф ф-ты++

ОАМ 25.08.2015г – желт, проз, уд.вес 1000; Л- 5-6 в п. зр, белок 0.033 г/л, эр – 8-10 в п /з, цил – 1-2 в п зр.

Коагулограмма от 22.08.2015: ПТИ – 61%, АЧТВ – 30 сек, ПВ – 22 сек, МНО – 1,7.

Инструментальные исследования:

ЭКГ от 22.08.2015 г. 15.13 – синусовая тахикардия ЧСС 170 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.

ЭКГ от 22.08.2015 18.31 – синусовая тахикардия ЧСС 110 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Дисметаболизм миокарда ЛЖ.

Обзорная Р-графия грудной клетки от 23.08.2015 - Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Абсцесс нижней доли левого легкого. Формирующийся абсцесс нижней доли правого легкого? Гидроторакс. Плеврит справа. Гипертензия МКК по смешанному типу. Кардиомегалия. Хронический бронхит. Признаки гипервентиляции легких.
ЭхоКс от 24.08.2015 – Уплотнение стенок аорты. Створок аортального, трикуспидального клапанов. Дилатация правых отделов сердца. УЗпризнаки легочной гипертензии II степени. РСДЛА – 55 мм рт ст. Систолическая функция ЛЖ снижена. ФВ – 48%. Небольшое количество жидкости в полости перикарда (~ 90 мл). Митральная регургитация I ст, трикуспидальная II-III ст, легочная I ст, аортальная 0-I ст регургитация.

УЗИ плевральных полостей от 24.08.2015 – 2-сторонний осумкованный плеврит с признаками абсцедирования.

24.08.15 г. Осмотр торакального хирурга: На представленных рентгенограммах ОГК явления двусторонней очагово-сливной деструктивной пневмонии, с формированием вторичных полостей.

Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная деструктивная пневмония, ДН Ш. Интоксикационный синдром. Хроническое легочное сердце. ЛСН 2-3 ст.

В настоящее время полости сухие, в дренировании не нуждается. Рекомендовано: адекватная антибактериальная терапия, санация бронхиального дерева, консультация фтизиатра. По стабилизации состояния лечения в отделении гнойной хирургии.

Клинический диагноз: Внебольничная двухсторонняя абсцедирующая полисегментарная пневмония, тяжелой степени. ДН II степени. Абсцессы обоих легких. Гидроторакс. Двухсторонний экссудативный плеврит. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ЛСН II-III. Хронический токсический гепатит с переходом в цирроз. Хронический пиелонефрит, обострение. Сепсис, подострое течение. СПОН.

Леч врач:________________Смагулова З.М.

26.08.2015 г 16.00

Осмотр в терапевтическом отделении зав терапевтическим отделением Смагуловой З.М.

Общее состояние больного стабильно тяжелое за счёт интоксикации, сепсиса, ДН 2-3 степени, в динамике без ухудшения. В сознании, заторможен, доступен контакту, ориентирован. Жалобы на общую слабость, одышку при незначительной нагрузке, кашель с мокротой, боль в ногах. Температура тела 36,3 С. Кожные покровы бледно-землистого цвета, склеры субиктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сохраняются отеки нижних конечностей. Отек нижней поверхности туловища. ЧД-18 в минуту. Дыхание самостоятельное. Через микротрахеостому санируется гнойная мокрота. В легких при аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-86 уд/мин. Гемодинамика относительно стабильная, АД 100/70 мм.рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Диурез по уретральному катетеру, сохранён на фоне стимуляции, моча жёлтого цвета.

Смагулова З.М._____________

27.08.2015 г 10.00

Общее состояние больного стабильно тяжелое, обусловленное интоксикацией, явлениями сепсиса, ДН 2 степени, в динамике с некоторым улучшением. В сознании, заторможен, доступен контакту, ориентирован. Жалобы на общую слабость, одышку при незначительной нагрузке, кашель с мокротой, боль в ногах, отеки на ногах. Температура тела 36,3 С. Кожные покровы бледно-землистого цвета, склеры субиктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сохраняются отеки нижних конечностей. Отек задне-нижней поверхности туловища. ЧД-16 в минуту. Дыхание самостоятельное. Через микротрахеостому санируется гнойная мокрота. В легких при аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-86 уд/мин. Гемодинамика относительно стабильная, АД 120/70 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Стул, диурез в норме.

Лечение переносит хорошо.

Смагулова З.М._____________

28.08.2015 г 11.00

Жалобы на общую слабость, одышку при незначительной нагрузке, кашель с мокротой, боль в ногах, отеки на ногах.

Общее состояние больного стабильно тяжелое, обусловленное интоксикацией, явлениями сепсиса, ДН 2 степени, в динамике с некоторым улучшением. В сознании, заторможен, доступен контакту, ориентирован. Температура тела 36,3 С. Кожные покровы бледно-землистого цвета, склеры субиктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сохраняются отеки нижних конечностей. Отек задне-нижней поверхности туловища. ЧД-16 в минуту. Дыхание самостоятельное. Через микротрахеостому санируется гнойная мокрота. В легких при аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-86 уд/мин. Гемодинамика относительно стабильная, АД 120/70 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Стул, диурез в норме.

Начата активизация больного, больной сидит, пробует вставать на ноги.

Лечение переносит хорошо.

Смагулова З.М._____________

29.08-31.08 – наблюдение дежурного врача.

01.09.2015 г

Жалобы на общую слабость, одышку при незначительной нагрузке, кашель с мокротой, боль в ногах, отеки на ногах.

Общее состояние больного стабильно тяжелое, обусловленное интоксикацией, явлениями сепсиса, ДН 2 степени, в динамике с некоторым улучшением. В сознании, заторможен, доступен контакту, ориентирован. Температура тела 36,3 С. Кожные покровы бледно-землистого цвета, склеры субиктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сохраняются отеки нижних конечностей. Отек задне-нижней поверхности туловища. ЧД-16 в минуту. Дыхание самостоятельное. Через микротрахеостому санируется гнойная мокрота. В легких при аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-86 уд/мин. Гемодинамика относительно стабильная, АД 120/70 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Стул, диурез в норме.

Начата активизация больного, больной сидит, пробует вставать на ноги.

Лечение переносит хорошо.

Смагулова З.М._____________

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 616 | Нарушение авторских прав