АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Г 14.30. Совместный осмотр дежурного терапевта, реаниматолога

Жалобы при поступлении: на выраженную одышку в покое и при незначительной физ. нагрузке, сердцебиение, массивные отеки на ногах, выраженную слабость

Анамнеза заболевания: Скорой помощью пациент подобран возле вокзала. Накануне больной находился на стационарном лечение в 1 гор. больницы с диагнозом: Внебольничная двусторонняя пневмония, средней степени тяжести.ДН1-2ст. Выписан 21.08.15. В приёмном покое осмотрен деж. терапевтом и реаниматологом, сделан Р-н снимок легких- Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Абсцесс левого легкого. Гидроторакс. Плеврит справа с тенденцией к осумкованию. Гипертензия МКК по смешанному типу. Кардиомегалия. Хронический бронхит. Признаки гипертензии легких. ОАК - Гемоглобин -119 г/л, Л-20,4*10 ⁹, эрит-4,65*10 ¹², Тромб-184*10⁹, п-6, с-74, э-0, м-5, л- 15,

В экстренном порядке доставлен в ОКБ им.Султанова. По тяжести состояния госпитализирован в ОАРИТ.

Анамнез жизни: Живет один. Вирусный гепатит, туберкулез и вен. заболевания отрицает. Вредные привычки – злоупотребляет алкоголем. Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания. Оперирован 1974г. По поводу язвы желудка.

Эпид.анамнез: За последние 3 недели отрицает диарею, употребление сырой воды и молока, контакт с инфекционными больными, выезд за пределы РК.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективно: Общее состояние крайне тяжелое. В сознании, адекватен, несколько заторможен, пассивен, ориентирован в пространстве и времени. Температура тела 36,4 грС. Телосложение правильное. Питание пониженное. Кожные покровы бледной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей. Опорно-двигательный аппарат: без видимых изменений.

Органы дыхания: Одышка в покое. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. В легких при аускультации дыхание жесткое, крепитирующие хрипы по всем полям. ЧДД — 24 в 1 минуту.

Органы кровообращения: Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 м/р на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы сердца: Правая граница относительной сердечной тупости-в IV межреберье на 1-1,5 см. выступая за пределы правого края грудины. Левая граница относительной сердечной тупости-в V межреберье на 1-1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница относительной сердечной тупости- III ребро по левой окологрудинной линии. Правая граница абсолютной сердечной тупости сердца-вдоль левого края грудины, левая граница абсолютной сердечной тупости-в V межреберье на 1,5-2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости-на IV ребре по левой окологрудинной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, пароксизм над желудочковая тахикардия, ЧСС- 170 уд/ мин, пульс 170 уд/мин. Дефицит пульса- 0 уд в мин. АД на правой руке 70/40 мм рт ст., на левой – 70/40 мм рт ст.

Органы пищеварения: Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не увеличена. Стул — регулярный, оформленный.

Органы мочевыделения: Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

Нейроэндокринный статус: В сознании, адекватен. Эмоционально стабилен. Ориентирован в пространстве и времени. Щитовидная железа не увеличена, тремора пальцев нет

Предварительный диагноз: Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, тяжелой степени. ДН 2 степени. Абсцесс левого легкого. Гидроторакс. Плеврит справа.

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Б/х крови.

4. Коагулограмма.

5. Общий анализ мокроты

6. Анализ мокроты на МБТ 3* кратно

7. Бак посев мокроты

8. СРБ, глюкоза крови

9. УЗИ плевральной полости, органов брюшной полости

10. ЭКГ Эхо КГ.

11. Консультация торакального хирурга

План лечения:

1. Клацид 500 мг + Натрия хлорид 0,9%-200,0 в/в кап * 2 р в д

2. Инванз 1,0 в/в кап.

2. Амбро 15 мг-2,0 в/в стр.

3. КМА-250.0+ вазопро-5,0 в/в кап.

4. Дигоксин 0,5 в/в стр. * 2 р в д

5. Фуросемид 4,0 в/в стр.

6. Флунол 150 мг 1 таб * 1 р в д (или Нофлук 100,0 в/в кап.)

7. Витамин В6 1,0 п/к

8. Гепарин-5тыс.ед. в/в

9. Фракипарин-0,6 п/к

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1103 | Нарушение авторских прав