АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение. Прежде чем рассказать об операциях, нужно поговорить о том, зачем вообще оперировать

Прежде чем рассказать об операциях, нужно поговорить о том, зачем вообще оперировать. Как мы уже отмечали, при 1 и 2 типе вывиха показано консервативное лечение, так как оперировать (за редкими исключениями) можно сказать нечего – ключица и так на месте. Но при 3 типе вывиха, когда ключица полностью вышла вверх, необходимо рассматривать возможность операции. Конечно же, вы можете задать вопрос – что будет, если не оперировать? Боль в покое уйдет, гематома рассосется. Но возможны следующие проблемы:

• Боль при физической нагрузке
• Снижение силы руки
• Невправленная ключица будет все время выпирать вверх, что представляет собой не только косметическую проблему, но и может ограничивать движения, в частности может возникнуть:
• Ограничение отведения руки (т.е. руку часто нельзя поднять выше плеча).
• Все эти проблемы могут привести к нарушению осанки

Для кого-то все эти возможные последствия вообще не представляют никакой проблемы, так как бывают люди с крайне небольшими физическими запросами. В любом случае операция по вправлению ключицы не направлена на спасение жизни, поэтому рассматривать целесообразность хирургического лечения необходимо исходя из профессии, стиля жизни и запросов пациента.

Деформация надплечья после попытки консервативного лечения вывиха акромиального конца ключицы 3 типа

В целом максимальное восстановление при полном вывихе акромиального конца ключицы (3,4,5 и 6 типы вывихов) возможно только при оперативном лечении, в ходе которого ключицу вправляют и фиксируют ее. Ряд последних научных исследований показал, что у спортсменов и других людей с высокими физическими запросами целесообразно не просто оперативное лечение, а максимально раннее оперативное лечение, что позволяет получить наилучшие результаты.

В большинстве случаев операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом (общий наркоз), реже – под регионарной (вводят анестетик в нерв) или под внутривенной анестезией.

Предлагалось достаточно большое количество вариантов операций, но сейчас мы расскажем только об основных способах.

1. Фиксация ключицы спицами. Преимущества этой операции заключаются в том, что она малотравматична, может быть выполнена без разреза под рентгенологическим контролем. Кроме того, операция не требует значительных финансовых затрат – ведь спицы весьма дешевы. Однако, такая фиксация не всегда стабильна, поскольку она никак не восстанавливает порванные трапециевидную и коническую связки. Частота неудач при такой операции по разным данным варьирует от 10 до 70%. Если фиксация окажется состоятельной, то через 4-6 недель, когда порванные связки срастутся, спицы удаляют.

2. Для того, чтобы достичь более прочной фиксации ключицу можно прикрутить винтом к клювовидному отростку лопатки. Операция также малотравматична, так как выполняется через небольшой разрез длиной 3-5 сантиметров. Такая фиксация очень надежна, но, эта надежность имеет другой недостаток – подвижность ключицы значительно снижается, что может привести к тому, что функция руки восстановится не полностью.

3. Для того, чтобы сохранить нормальную подвижность ключицы, используются другие операции, например фиксация двумя металлическими пуговицами и очень прочной ниткой – так называемая методика MINAR, которая выполняется через разрез длиной 3-4 сантиметра.

Фиксация ключицы по методике MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction). Справа – рана после наложения швов (3 см).

Методика MINAR является наиболее ярким представителем целого направления операций, в которых используется один и тот же принцип: фиксатор располагают так, чтобы вектор силы повторял ход порванных связок. Раньше эту операцию выполняли с использованием лавсановых нитей (лавсанопластика), но сейчас появились более современные материалы. Например, возможна пространственная реконструкция с помощью якорных фиксаторов.

Использование якорных фиксаторов, нити которых повторяют ход связок

Эти операции можно выполнять и под артроскопическим контролем, который означает, что точное расположение фиксатора врач контролирует через тонкую видеокамеру (артроскоп). На видео показан пример такой операции (видеозапись доктора Дункана Теннета)

4. Еще один вариант операций – синтез крючкообразной пластиной. Такая фиксация очень надежна, но и она не лишена недостатков. Во-первых, для такой операции требуется достаточно большой разрез (7-10 сантиметров). Во-вторых, крючок пластины, который заводят под акромиальный отросток, располагается рядом с сухожилиями ротаторной манжеты, которые травмируются о пластину. В результате этого может возникнуть тенопатия сухожилий ротаторной манжеты (в частности, сухожилия надостной мышцы). В связи с этим пластину рекомендуется удалять через несколько месяцев, что по сути означает еще одну операцию. Кроме того, известны случаи, когда происходил перелом ключицы по медиальному (внутреннему) краю пластины.

Фиксация ключицы крючкообразной пластиной (hook plate)

Существуют и несколько десятков других операций, но мы перечислили основные.

При застарелых и повторных вывихах выполняют другие операции (резекция акромиального конца ключицы, пластика связочного аппарата ключицы с помощью других связок и т.д.).

После операции руку обездвиживают косыночной повязкой или слинг-повязкой на некоторое время (при разных операциях и надежности фиксации это время варьирует), после чего начинают реабилитацию. Примерные упражнения для восстановления вы можете посмотреть на нашем сайте.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 603 | Нарушение авторских прав