АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический гастрит

Это широко распространённое заболевание. Полагают, что половина населения земного шара страдает хроническим гастритом.

Этиология. В развитии гастрита основную роль играют экзогенные и эндогенные факторы. Экзогенные факторы: хроническое нарушение режима и ритма питания, воздействие химических, термических, механических агентов, радиации, длительного приёма нестероидных противовоспалительных препаратов, алкоголя. Последний в больших концентрациях подавляет секрецию соляной кислоты, пепсиногена и нарушает защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышенной обратной диффузии водородных ионов и увеличению потери белка.

Эндогенные факторы: аутоинтоксикация (например, при уремии и хронической сердечно-сосудистой недостаточности), механические причины, включающие обструкцию привратника (например, рубцовую), безоары (пищевые камни) и атонию желудка. Хронический гастрит развивается при амилоидозе, гранулематозных болезнях, после резекции желудка или наложения гастроэнтероанастомоза, когда происходит рефлюкс (заброс) дуоденального содержимого в желудок. Иногда причиной хронического гастрита становится аутоиммунизация, когда у больных обнаруживают аутоантитела к париетальным клеткам и к внутреннему фактору Кастла.

Однако в возникновении большинства случаев хронического гастрита главную роль играет Helicobacter pylori (H. pylori). Открытие H. pylori австралийскими гастроэнтерологами B. J. Mаrshall и R. Warren (1983 г.) совершило переворот в гастроэнтерологии. Сейчас этиологическая роль H. pylori в развитии гастрита признана и зафиксирована в Международной классификации хронического гастрита (Сидней, 1990 г.; Хьюстон, 1994 г.). B. J. Mаrshall и R. Wаrren в 2005 г. были удостоены Нобелевской премии.

Helicobacter pylori —грамотрицательная неспорообразующая S -образная бактерия с пятью подвижными жгутиками на одном конце. Обычно H. pylori располагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи, где pH нейтрально, может с помощью уреазы расщеплять мочевину до аммиака и углекислого газа и нейтрализовывать соляную кислоту. H. pylori вырабатывает супероксиддисмутазу и каталазу, предохраняющие от фагоцитоза, и, кроме того, фосфолипазы А и С. Благодаря спиралевидной форме, жгутикам и фосфолипазам, бактерия преодолевает слой слизи на поверхности эпителия, повреждая то и другое. С помощью лептинов и фактора колонизации происходит адгезия бактерии к эпителиоциту желудка.

Распространение инфекции H. pylori носит глобальный характер. Масштабы колонизации возбудителя впечатляют: в настоящее время заражено H. pylori около трёх миллиардов человек. В странах Западной Европы H. pylori обнаруживают у половины населения старше сорока лет, в Латинской Америке — у 70–90% взрослых, в Азии — 40–80%, в Санкт-Петербурге — 46%, у пострадавших от аварии на Чернобыльской атомной электростанции инфицированность лиц старше 35 лет составляет 95–100%, детей до 7 лет — 50%. Доказано, что в развитых странах инфицирование происходит в детском возрасте(до 7–10 лет) и достигает 20–25%, такой уровень сохраняется и у взрослых. Напротив, в развивающихся странах в популяциях с низким доходом инфицирование H. pylori происходит и в детском, и в подростковом возрасте, достигая у взрослых 50–70%.

Однако большинство инфицированных лиц не болеют гастритом и никогда не заболеют ЯБ. Речь идет о типичном представителе желудочно-кишечной флоры, попадающим в организм фекально-оральным или орально-оральным путем во время эндоскопического исследования, при тесном контакте с домашними животными (кошки, собаки, свиньи) или через нестерильные приборы при стоматологическом обследовании.

Существуют особые патогенные типы возбудителя. Выделены штаммы H. pylori, способные вырабатывать вакуолизирующий цитотоксин и цитотоксин-ассоциированный белок VacА и CagA (I тип), и штаммы, не вырабатывающие ни то, ни другое (II тип). Бактерии I типа имеют гены vacA и cagA и продуцируют вакуолизирующий токсин; бактерии II типа имеют только ген vacA (гена cagA нет), однако соответствующий белок не вырабатывают. Адгезивные свойства микроорганизма неодинаково выражены у различных штаммов H. pylori. Наиболее сильно этот феномен выражен у штаммов I типа. Белок CagA через экспрессию гена и синтез матричной РНК стимулирует секрецию ИЛ-8, по уровню последнего и определяют адгезивные свойства бактерии.

Согласно современным представлениям, H. pylori нарушает нормальные процессы регенерации желудочного эпителия, таким образом, микроорганизм прямо или косвенно отвечает за дисрегенераторные процессы, являющиеся важной составляющей в патогенезе гастрита. H. pylori оказывает влияние и на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Нарушение процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите.

Существует множество методов выявления H. pylori. «Золотой стандарт» диагностики H. pylori — морфологическое исследование с окраской препаратов по Гимзе. Обычно бактерии располагаются в слизи, покрывающей эпителий, на высоте и по краям валиков, иногда непосредственно около эпителиоцитов. Однако внутрь эпителия они не проникают. В участках тесной близости эпителиальная клетка своей апикальной частью образует своеобразное выпячивание, хорошо видимое на электронной микрофотографии, названное Tytgat C.N.J. «адгезивным пьедесталом». Обычно видны спиралевидные структуры бактерии, хотя она может иметь и кокковую форму.

В гастробиоптатах H. pylori выявляют иммуногистохимически с использованием моноклональных антител против H. pylori. Особое значение придают молекулярной диагностике, особенно ПЦР, позволяющей идентифицировать фрагмент ДНК H. pylori, проводить типирование бактерий по уже известным генам сagA, vacA и недавно открытым новым генам iceA, babА.

Патогенез хронического гастрита. С учётом механизма развития выделено несколько основных форм: гастрит типа А, В и С.

Аутоиммунный гастрит, или гастрит типа А — крайне редкое заболевание, в популяции его находят менее чем у 1%, в структуре хронических гастритов — около 10%. У больных аутоиммунным гастритом в крови и в желудочном соке обнаруживают два типа аутоантител: антитела к липопротеину микроворсинок секреторных канальцев париетальной клетки и антитела к внутреннему фактору, блокирующие его связывание с витамином В₁₂. Антитела к париетальным клеткам направлены против Н⁺,К⁺-зависимой АТФазы, катализирующей образование соляной кислоты. Разрушение желёз и атрофия слизистой оболочки приводят к прекращению выработки соляной кислоты (гипо- или ахлоргидрия). При этом также прекращается продукция внутреннего фактора, снижение его продукции нарушает всасывания витамина В₁₂ и ведёт к развитию пернициозной анемии. Гастрит типа А — генетическое заболевание. Оно наследуется по аутосомно-доминантному типу и нередко сочетается с такими аутоиммунными заболеваниями, как тиреоидит Хашимото, сахарный диабет I типа, болезнь Аддисона. Учитывая локализацию париетальных клеток, аутоиммунный гастрит всегда поражает тело желудка (фундальный гастрит). Здесь развиваются диффузные атрофические изменения с элементами воспаления, тогда как антральный отдел остается непоражённым. Снижение секреции соляной кислоты нарушает отрицательную обратную связь париетальных клеток и G-клеток, возникает гиперплазия последних, что ведёт к развитию гастринемии.

Бактериальный гастрит, или гастрит типа В — антральный поверхностный гастрит. Однако со временем процесс поднимается выше, гастрит становится не только антральным, но и фундальным. Причина его развития — инфекция, вызванная H. pylori, основную роль играет штамм возбудителя и наличие вакуолизирующего токсина.

Механизм действия vacA расшифрован. Его мишень —АТФаза v -типа эпителиальных клеток, она присутствует в поздних эндосомах, сливающихся друг с другом после контакта с цитотоксином. АТФаза — протонный насос, создающий после стимуляции цитотоксином кислую среду внутри вакуолей. Вещества, поступающие извне в вакуоли (например, аммиак), теряют способность выхода через мембраны и накапливаются внутри вакуолей. После протонирования они осмотически притягивают воду, вакуоли, увеличиваясь в размерах и количестве, «разбухают», сливаются друг с другом, разрывают клеточную мембрану, и клетка погибает. Вакуолизирующий цитотоксин, помимо повреждения клетки, тормозит клеточную пролиферацию и стимулирует высвобождение пепсиногена. Адгезия H. pylori, как и в случае любой бактериальной инфекции, немедленно вызывает сигнальную трансдукцию и реорганизацию цитоскелета эпителиоцитов, отвечающих на это продукцией цитокинов: ИЛ-8 и некоторых других хемокинов. Эти цитокины вызывают миграцию лейкоцитов из кровеносного русла, в результате развивается активная стадия воспаления. Активированные макрофаги секретируют ИФ-α и ФНО-γ, активирующие рецепторы лимфоидных, эпителиальных и эндотелиальных клеток, что, в свою очередь, привлекает в слизистую оболочку новые клетки, участвующие в иммунных и воспалительных реакциях. Метаболиты активного кислорода нейтрофилов оказывают дополнительное повреждающее действие на эпителиоциты желудка. При этом сам H. pylori, благодаря каталазе и супероксиддисмутазе, недоступен для фагоцитоза, а полиморфно-ядерные лейкоциты, наоборот, часто гибнут. Хронический гастрит — диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. При наличии лейкоцитов гастрит становится активным.

Рефлюкс-гастрит, или гастрит типа C развивается при забросе (рефлюксе) дуоденального содержимого в желудок. В двенадцатиперстной кишке, где идет процесс переваривания и всасывания жиров, лецитин под действием поступающих из поджелудочной железы трипсина и фосфолипазы А превращается в лизолецитин. Основной механизм развития гастрита типа С — цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина. При рефлюкс-гастрите H. pylori выявляют редко, не более чем в 15%. случаев, секреция соляной кислоты обычно не нарушена, количество гастрина в пределах нормы. Доля рефлюкс-гастрита в структуре заболеваемости хроническими гастритами незначительна.

Помимо названных выше, в модифицированной Сиднейской Системе выделены особые формы хронического гастрита: лимфоцитарный, радиационный, гранулематозный, эозинофильный, коллагеновый, гипертрофический и др. Патогенез в каждом случае свой, причем не всегда ясный. Терминология не очень удачна, так как часть гастритов названа по морфологическому принципу, часть — по этиологическому.

● Лимфоцитарный (вариолоформный, или хронический эрозивный) гастрит. Характерна инфильтрация лимфоцитами исключительно покровно-ямочного эпителия: примерно 30 лимфоцитов на 100 эпителиоцитов (при хеликобактерном гастрите 7–10 на 100 эпителиоцитов), тогда как в собственной пластинке слизистой оболочки лимфоциты немногочисленны. Эндоскопически при этом на высоте складок видны узелки с изъязвлённой поверхностью. Лимфоцитарный гастрит составляет около 4,5% всех гастритов. Локализация его также отличается от остальных форм: в 76% — пангастрит, 18% — фундальный и только в 6% — антральный (неспецифический гастрит в 91% случаев — антральный). Этиология и патогенез неизвестны. H. pylori выявляют гораздо реже, чем при гастрите типа В, однако антитела к H. pylori обнаруживают почти всегда, в половине случаев в сочетании с целиакией. Скорее всего, лимфоцитарный гастрит — следствие глубоких нарушений иммунной системы слизистых оболочек, а H. pylori — фактор, провоцирующий развитие заболевания.

● Эозинофильный гастрит. Ярко выражена эозинофильная инфильтрация иногда только слизистой оболочки, иногда всех слоёв стенки желудка. Подобные изменения обнаруживают при болезни Крона, паразитарных поражениях желудка, иногда при язве и раке. У 25% больных в анамнезе аллергия, бронхиальная астма, экзема. По течению гастрит может быть острым или хроническим рецидивирующим. Кроме того, эозинофильный гастрит бывает проявлением эозинофильного гастроэнтерита. У больных склеродермией, дерматомиозитом эозинофилии крови нет, эозинофильный инфильтрат сочетается с тучными клетками, особенно выражен в глубоких слоях стенки желудка и завершается массивным фиброзом мышечной пластинки.

● Гранулематозный гастрит. Характерно наличие в слизистой оболочке желудка эпителиоидноклеточных гранулём, нередко с гигантскими многоядерными клетками. Подобные гранулёмы находят при саркоидозе, болезни Крона, туберкулёзе, микозах, отравлении бериллием, инородных телах и др. При саркоидозе антральный гранулематозный гастрит встречается в 10% случаев, при болезни Крона — в 7%. Однако в гастробиоптатах гранулёмы выявляют гораздо реже. Вблизи инородных тел значительно чаще, в 10–29% возникают другие, гигантоклеточные гранулёмы.

● Коллагеновый гастрит отличается отложением коллагена под покровным эпителием желудка в виде тяжей толщиной до 20–30 мкм. В эпителии находят очаговые повреждения и повышенное количество интерэпителиальных лимфоцитов. В кишечнике подобные изменения обозначают как коллагеновая спру и коллагеновый колит. Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Предполагают участие иммунных механизмов, нарушающих функцию перикриптальных фибробластов и их обновление.

● Гипертрофическая гастропатия (гипертрофический гастрит) наиболее интересна. Характерна гипертрофия слизистой оболочки желудка и образование гигантских складок, напоминающих клубок змей. В основе подобных изменений лежит не воспаление, как ошибочно полагали раньше, а гиперплазия покровно-ямочного и/или железистого эпителия. Выделено три типа гипертрофической гастропатии: мукозный, гландулярный и смешанный.

Клинически для гипертрофической гастропатии характерны следующие синдромы:

болезнь Менетрие;

синдром Золлингера-Эллисона;

гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия с потерей и без потери белка.

Структура заболеваемости хроническим гастритом неоднородна, 90% составляет бактериальный гастрит типа В.

Морфогенез хронического гастрита. Постоянное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка различных экзогенных и эндогенных факторов, уреазы H. pylori, лизолецитина жёлчи или аутоантител неизбежно активизирует кислотно-пептические факторы агрессии желудочного сока. Это нарушает, в первую очередь, регенерацию эпителия и проявляется различными вариантами.

Темпы регенерации эпителия возрастают. Прежде всего, укорачивается фаза дифференцировки эпителия: не достигнув степени зрелости, молодые недифференцированные эпителиоциты подвергаются инволюции. Наибольшие изменения происходят в специализированных клетках желёз, что выявляется на электронограммах. Главные клетки содержат единичные зимогенные гранулы с незрелым мукоидом. Цитоплазма их загустевает за счёт слияния мелких гранул, содержащих секрет, близкий по структуре к секрету слизистых клеток. В париетальных клетках видны признаки преждевременной инволюции:редукция крист и просветление матрикса митохондрий, отложение липидов и миелиноподобных структур, обилие крупных вторичных лизосом; тубуловезикулы отсутствуют, хорошо развит лишь аппарат Гольджи и эндоплазматическая сеть.

Незрелые клетки из ямочно-шеечной области (естественной их локализации) устремляются вверх и вниз. Гистоавторадиографический метод позволяет увидеть незрелые ДНК-синтезирующие клетки на вершине валиков и даже в теле желёз. Преобладают добавочные (слизистые) клетки, они начинают занимать в железах отделы, предназначенные для париетальных и главных клеток. Таким образом, транслокация слизистых клеток завершается уменьшением количества специализированных гландулоцитов, вырабатывающих основные ингредиенты желудочного сока — соляную кислоту и пепсиноген. В то же время покровный эпителий с явными признаками недоразвития гораздо дольше остается на валиках, не подвергаясь апоптозу в установленные сроки.

Процесс апоптоза извращён, что особенно характерно для инфекции H. pylori: если в норме около 2–3% клеток желудка находятся в состоянии апоптоза, то при инфекции H. pylori их количество возрастает до 8%, при этом апоптозные тельца выявляют не только на поверхности валиков, но и по всей длине железы.

При хроническом гастрите, наряду с характерным для каждого отдела желудка эпителием, нередко появляется эпителий, не свойственный этому отделу, т.е. происходит структурная перестройка эпителия или метаплазия. Возможны два варианта метаплазии.

● Пилорическая метаплазия в области фундальных желёз, при ней в теле желудка появляются железы, напоминающие слизистые, или пилорические (псевдопилорические железы Штерка).

● Кишечная метаплазия, когда слизистая оболочка желудка внешне напоминает слизистую оболочку кишки с характерными ворсинками вместо валиков, выстланными каёмчатыми энтероцитами, бокаловидными клетками с наличием клеток Панета (полная, или тонкокишечная метаплазия). Иногда эпителиальные клетки напоминают колоноциты, бокаловидных клеток много, а клетки Панета отсутствуют (неполная, или толстокишечная метаплазия). Именно этот эпителий может при определённых условиях малигнизироваться: желудочный эпителий, в норме всасывающий лишь алкоголь, в очагах кишечной метаплазии всасывает липиды. Однако система дренирования отсутствует, и растворимые в липидах канцерогены депонируются в стенке желудка, вызывая переход метаплазии и дисплазии в рак. Выражением крайнего извращения регенерации при хроническом гастрите являются «клетки-химеры», или «клетки-миксты», их характерная особенность — наличие в одной клетке ультраструктурных признаков сразу нескольких высокоспециализированных зрелых клеток. Например, бывают клетки, сочетающие элементы париетальной (внутриклеточные канальцы) и главной (зимогенные гранулы) клеток или главной клетки и покровного эпителия (мукоид).

Основные процессы морфогенеза хронического гастрита — нарушение и извращение регенерации. Они неизбежно заканчиваются атрофией железистого аппарата желудка. Хронический гастрит — прежде всего, дисрегенераторный процесс. Наряду с нарушенной регенерацией, видны воспалительные (инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами, плазмоцитами), склеротические (разрастание соединительной ткани) и атрофические изменения (вытеснение участками склероза железистого аппарата желудка).

Классификация хронического гастрита, помимо этиологии и патогенеза заболевания, учитывает топографию процесса, морфологические типы гастрита, активность процесса, наличие и выраженность метаплазии эпителия.

● По топографииразличают три варианта хронического гастрита: антральный, фундальный и пангастрит.

● По морфологии выделяют поверхностный (неатрофический) и атрофический гастрит.

◊ Хронический поверхностный гастрит. Слизистая оболочка желудка обычной толщины. Покровный эпителий с дистрофическими изменениями. Собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. Инфильтрат обычно располагается в поверхностных отделах на уровне валиков. В период обострения в инфильтрате и эпителии появляются полиморфно-ядерные лейкоциты (рис. 13-3а).

Ä Прогноз поверхностного гастрита благоприятный. Заболевание длится много лет, возможно обратное развитие.

Ä При H. pylori -ассоциированном антральном поверхностном гастрите в биоптатах и мазках-отпечатках при окраске по Гимзе выявляется H. pylori. После лечения антибактериальными препаратами и уничтожения бактерии H. pylori (эрадикация) в слизистой оболочке желудка происходит восстановление ультраструктуры клеток, из инфильтрата исчезают полиморфноядерные лейкоциты.

◊ Хронический атрофический гастрит отличается от поверхностного появлением атрофии. Слизистая оболочка истончена, её рельеф сглажен. Валики укорочены, плоские, но могут быть и в виде микропапиллярных разрастаний. Ямки углублены, штопорообразные. Покровно-ямочный эпителий уплощён. Главная клинико-морфологическая черта — не истончение слизистой оболочки, а уменьшение числа специализированных гландулоцитов, обеспечивающих секреторную функцию желудка, и замена их на более примитивные мукоциты. Последние при выраженной атрофии полностью вытесняют париетальные и главные клетки. Железы укорочены, количество их уменьшено. В собственной пластинке — поля склероза и полиморфноклеточный инфильтрат на месте бывших желёз. Помимо типичного покровно-ямочного и железистого эпителия нередко возникают очаги полной или неполной кишечной метаплазии, а также дисплазии эпителия (рис. 13-3б).

Рис. 13-3. Хронический гастрит: а — хронический поверхностный гастрит; б — хронический атрофический гастрит с перестройкой эпителия по кишечному типу. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Хронический атрофический гастрит — заболевание, длительно текущее без регресса атрофических изменений и сопутствующей кишечной метаплазии, т.к. механизмы, препятствующие обратному развитию атрофии, обусловлены изменением фенотипа эпителиоцитов в сторону уменьшения способности к апоптозу.

Прогноз. Хронический атрофический гастрит — предраковоезаболевание желудка, поскольку на фоне тяжёлой дисплазии эпителия может развиться рак.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 523 | Нарушение авторских прав