 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Источники снабжения и заготовки кровиСнабжение кровью полевых лечебных учреждений осуществляется в централизованном порядке. Кровь заготавливается в учреждениях глубокого тыла и доставляется авиатранспортом в распоряжение СПК. Со склада СПК кровь распределяется по армиям, а из АСПК развозится в изотермических ящиках по этапам медицинской эвакуации. Практикуется и непосредственное направление крови из глубокого тыла в адрес армии и госпитальных баз. В условиях современной войны большой удельный вес будут иметь заготовка крови полевыми СПК непосредственно на фронте. Донорами для этих станций будут добровольцы из местного населения и личного состава запасных частей, ранее находящиеся на лечении в НЛР. Заготовленная таким образом кровь будет более свежей, т.к. она не транспортируется на большие расстояния. Двухэтапный метод заготовки крови. В настоящее время разработан двухэтапный метод заготовки крови: 1-й этап. Флаконы или ампулы с консервированными растворами, каждый на одно взятие крови стерилизуется и укупоривается фабричным способом в глубоком тылу. 2-й этап. Эти ампулы доставляются в полевые СПК, где производится забор крови в ампулу системой с двумя иглами. Этот способ заготовки упрощает и сокращает штатно-организационную структуру полевых СПК, делает их более мобильными и способствует сокращению брака крови. Источники снабжения кровью: 1. институты переливания крови, областные, городские станции переливания крови (централизованное снабжение). 2. Окружные (фронтовые подвижные) СПК – (заготовка на месте). Схема развертывания СПК при двухэтапной заготовке крови ОПЕРАЦИОННАЯ склад экспедиция ЛАБОРАТОРИЯ управление докторская СПК фин. часть КЛИНИЧЕСКАЯ венеролог БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ пищеблок терапевт СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ Мощность АСПК – 5-7 л крови в сутки, ФСПК – до 40-50 л. Действующие в настоящее время окружные СПК в выездных условиях могут заготовить до 20 л в сутки. Следует широко рекомендовать прямые трансфузии крови, используя доноров лечебных учреждений и военнослужащих запасных и тыловых частей и доноров из гражданских лиц (на территории противника у местного населения забор крови не рекомендуется). Порядок учета и хранения крови и кровезаменителей Кровь, доставленная во фронтовые или армейские склады обязательно приходуется поампульно, а кровезаменители общим количеством по каждому виду кровезаменителя. Поампульный учет способствует снижению частоты осложнений после переливаний крови. Ампулы с кровью в полевых условиях хранят в приспособленных помещениях или ямах-погребах в вертикальном положении при обязательном соблюдении температуры +4+6С, что отмечается два раза в сутки в специальном журнале. На складе должно быть 4 стеллажа: 1. Для отстаивающейся крови 2. Для отстаивающейся крови (годной к переливанию) 3. Для «сомнительной» крови 4. Для непригодной, подлежащей списанию крови. Такое хранение упрощает выдачу крови, предупреждает осложнения. Кровезаменители могут храниться без соблюдения температурного режима, но лучше их хранить вместе с консервированной кровью. Срок годности (хранения) крови в полевых условиях – 15 суток, в лечебных учреждениях – 20 суток. Виды переливания крови и их характеристика Чаще всего переливается кровь, консервированная на глюкозо-цитратных средах с добавлением сульфаниламидов или антибиотиков. Кровь можно переливать различными способами, которые имеют определенные показания к применению и механизм действия. Внутривенное переливание крови (струйное, капельное) Струйное применяется для быстрого подъема АД при кровопотере и применяется обычно в небольших дозах (при массивных может быть перегрузка правого сердца – острое расширение сердца с ухудшением состояния раненого). Капельное (20/30 капель в минуту, при более частом сущность метода теряется). Неоценимое преимущество капельного переливания крови перед струйным заключается в том, что оно не сопровождается повышением АД и допускается массивное и даже сверхмассивное переливание без риска перегрузить сердечно-сосудистую систему. Внутриартериальное переливание крови - эффективный метод, применяемый по следующим показаниям: 1. Тяжелый шок 2. Агональное состояние или клиническая смерть, наступившая в результате массивной кровопотери, обширной травмы или интоксикации. 3. Асфиксии (механическая, наркозная или инфекционно-токсического происхождения) 4. Тяжелые расстройства дыхания и кровообращения при электротравме. Противопоказания: травмы черепа, повреждения явно несовместимые с жизнью, наступившая биологическая смерть. Методика В ампулу с кровью ввести 50 мл 40% глюкозы и 0,5 мл 2% перекиси водорода. Обнажается лучевая или заднебольшеберцовая артерии (при отрывах конечности можно использовать магистральный ствол бедренной, плечевой артерии выше зоны поражения). Артерию пунктируют иглой и фиксируют её временной лигатурой. Нагнетание крови производится по направлению к сердцу, начиная с давления 60-80 мм и повышая его в течение 4-5 мин до 180-220 мм с последующим снижением до 60-80 мм. Нагнетание рекомендуется производить «толчкообразно», ритмическим сжатием резинового баллона 16-20 раз в 1 минуту. При травме головного мозга, а также у сердечных больных нагнетание следует производить под меньшим давлением (оно должно на 20-40 мм превышать давление у больного). По мере повышения АД у больного увеличивают и давление в системе. Для предупреждения тромбоза нагнетание в одну артерию должно продолжаться на более 20-30 минут. По окончании нагнетания иглу извлекают, кровотечение из места прокола останавливают прижатием марлевым шариком. Для предотвращения спазма артерии производят периартериальную новокаиновую блокаду. Внутрикостное переливание крови и лекарственных веществ Является вариантом внутривенного переливания, поэтому внутрикостно можно вводить все препараты в тех же дозах и концентрациях, какие применяют внутривенно (кровь и кровезаменители, изотонические, гипертонические, водные, спиртовые и другие растворы, сердечные, дыхательные и другие вещества). Показания 1. Отсутствие выраженных подкожных вен у тучных людей и детей. 2. Спадение вен при шоке, коматозном состоянии, острой сердечной слабости и других патологических состояниях, требующих неотложной помощи. 3. При тромбозе вен вследствие многократных трансфузий. 4. Обширные ожоги и повреждения конечностей. Места введения Область передне-верхней ости подвздошной кости, наружная поверхность пяточной кости, лодыжки, боковые поверхности мыщелков большеберцовой и бедренной кости, грудина. Не следует вводить лекарственные вещества вблизи от очагов поражения. Методика и техника Обработка кожи по Гроссиху. Анестезия до кости 0,55 новокаином. Пункцию производят укороченной иглой Бира или обычной иглой с наложенной на нее кровоостанавливающим зажимом, служащим ограничителем глубины пункции. Игла должна быть прочной, иметь мандрен и ограничительную муфту, позволяющую вводить иглу на определенную глубину. При пункции ощущение «провала» показывает, что игла прошла пластинку компактного вещества. Полученная при аспирации шприцем кровь (костный мозг) свидетельствует о правильном положении иглы. Для исключения болевых ощущений через иглу предварительно вводят 5-10 мл 0,5% новокаина. Внутрикостное переливание крови и других лекарственных веществ производят шприцем или повышенным давлением, создаваемым в ампуле резиновым баллоном, со скоростью обычной для внутривенного введения, после введения лекарственного вещества или крови игла с введенным мандреном и покрытая стерильной марлей может быть оставлена для повторных вливаний. Заменное (обменное) переливание крови Установлено, что применение кровопускания с последующим переливанием крови дает более выраженный антитоксический эффект, нежели каждое из этих мероприятий в отдельности. Показание к применению 1. Посттрансфузионный шок. 2. Отравления и интоксикации, вызываемые: а) гемолитическими ядами (мышьяк, грибной яд) б) веществами, ведущими к образованию в крови метгемоглобина (анилин, паранитроанилин, бертолетовая соль и т.д), карбоксигемоглобина (угарный, светильный газ) в) протоплазматическими ядами (свинец, ртуть, и др.) г) токсической формы общей инфекции д) пищевыми, лекарственными отравлениями. Кровиизвлечение должно быть меньше на 100-200 мл, чем количество перелитой крови (кровопускание 250-300 мл, переливание крови – 400-500 мл). Обратное переливание крови (реинфузия) Для обратного переливания крови используется кровь, излившаяся в брюшную полость при повреждении патологически неизмененной селезенки, разрыве брыжейки, разрыве матки в родах, при внематочной беременности (при обширных ранениях печени и легких – нельзя) не позднее 12 часов. (И.Г. Руфанов) при отсутствии большого количества сгустков, гемолиза крови, а также каких-либо признаков инфекционного процесса в заинтересованных органах и тканях. Так как излившаяся в брюшную полость кровь рано дефибринируется, то она длительно остается жидкой без применения стабилизаторов или антикоагулянтов. Кровь собирают отсасыванием через систему в сосуд (аппарат Боброва), затем обязательно фильтрируют через 8 слоев марли, смоченной цитратом и переливают внутривенно. И.Г.Руфанов рекомендует добавлять 4% цитрат из расчета 10 мл цитрата на 100 мл крови. Реинфузия. 1. Обеспечивает полноценное по объему переливание крови. 2.Предотвращает возможность переливания несовместимой крови.В наибольшей степени обеспечивает заместительное действие утраченной крови. Переливание свежецитратной крови При отсутствии в лечебных учреждениях консервированной крови и присрочных показаниях к трансфузии переливают свежецитратную кровь. Забор производят обычным способом у собственных доноров лечебного учреждения. В качестве стабилизатора берут 4% лимоннокислый натрий из расчета 10 мл на каждые 100 мл крови. Такую свежецитратную кровь в военно-полевых условиях нельзя хранить дольше 3-4 часов. Её тотчас переливают. Прямое переливание крови В настоящее время стал более широко применяться этот метод трансфузии. Показания: 1. Лучевые и комбинированные поражения. 2. Тяжелый шок с резким падением АД. 3. Терминальные состояния. 4. Массивная кровопотеря. 5. Тяжелая ожоговая болезнь. При лучевой болезни в период разгара кроветворные органы и костный мозг опустошаются, и организм лишается защитных сил (лейкопения) от инфекции и страдает от кровотечения (тромбоцитопения). Переливание консервированной крови не может устранить этих симптомов, так как она не содержит живых лейкоцитов и тромбоцитов. Эту задачу выполняет прямое переливание крови. Существуют различные аппараты для этой цели (Тцанка-Брайцева), Выскубенко и др.). Методика прямого переливания аппаратом Выскубенко показывается на больном. Далее слушатели в своих ответах освещают проблему переливания крови на этапах медицинской эвакуации. Показания, противопоказания. Преподаватель уточняет ответы. Первым этапом мед. эвакуации, на котором производится переливание крови и кровезаменяющих растворов является ОМеДБ (МедСБ, МОСН). Переливание крови производится только струйно. Средняя доза на одно переливание 250 мл. В связи с трудностью снабжения ОМеДБ кровью и трудностью её хранения рекомендуется широко пользоваться кровезаменителями, прибегая к переливанию крови лишь в показанных случаях, т.е. при: 1. Массивные кровопотери, при остановленном наружном кровотечении. 2. Тяжелом шоке, сочетающимся с кровопотерей. При внутреннем кровотечении полноценная инфузия на МПП не показана, т.к. при этом отмечается т.н. симптом «водопровода» - вливаемая кровь теряется в полости живота и грудную полость. Таких раненых следует не задерживать, а немедленно эвакуировать в ОМеДБ (МедСБ, МОСН). МСБ и ОМО снабжаются кровью в централизованном порядке. Переливание крови производится с определением группы крови донора и рецепиента. Для этого МСБ снабжается 3-х стандартными сыворотками, и кровью 3-х групп, из которых 0/1/ гр поставляется 60%; А/11/-25%; В/111/ - 15%. Проводятся пробы на групповую и резус-совместимость, биологическая проба. В МСБ и ОМО выделяется врач и медсестра, ответственные за постановку переливания крови на этом этапе. 1) Показания у гемотрансфузии в МСБ: 1. Острая массивная кровопотеря 2. Травматический шок, сочетающийся с кровопотерей 3. Ожоговый шок 4. При операциях по поводу продолжающегося внутреннего кровотечения для предупреждения операционного шока 5. Термические состояния 6. Комбинированные и лучевые поражения (ограниченное число случаев) 7. Анаэробная инфекция, инфекционные осложнения ран (редко). Переливания крови в МСБ производятся в перевязочных, операционной, в палатах нетранспортабельных раненых, в противошоковом отделении. В противошоковом отделении переливание крови производят только при остановленном кровотечении. В операционной ПК делается тем раненым, у которых внутреннее кровотечение, чтобы сразу приступить к операции. При ожоговом шоке ПК производится в противошоковом отделении или помещении где находится раненый. В МСБ могут производиться внутриартериальные нагноения крови при массивной кровопотере без значительных разрушений внутренних органов, при тяжелом шоке, когда АД снижено до 70 мм.рт.ст. Переливания крови при анаэробной инфекции в МСБ бывают редко, т.к. эти осложнений развиваются позже. Чаще приходится переливать кровь обескровленному раненому с анаэробной инфекцией. Такие больные плохо переносят гемотрансфузии, поэтому кровь переливают медленно и малыми дозами (не более 250 мл одномоментно). При лучевых и комбинированных поражениях ПК будут производиться редко, т.к. раненые будут поступать в МСБ еще до развития симптомов лучевой болезни. У этих раненых ПК будут производиться как при травматических повреждениях. В госпиталях ГБФ /5-8%/ переливания крови будут чаще производиться при осложнениях ран, при лечении лучевой болезни и комбинированных лучевых поражениях. При этом будут особо показаны прямые переливания крови. При применении средств массового поражения госпитали ГБФ будут заниматься первичной обработкой ран и показанием к переливанию крови будет кровопотеря и реже шок, т.к. выведение из него будет производиться в МСБ. Организация ПК во всех учреждениях строится по принципам как в МСБ, т.е. назначается врач и сестра, ответственные за дело переливания крови Слушатели, перейдя из класса в перевязочную, практически производят все необходимые мероприятия перед переливанием крови и в частности бракераж крови. Перед переливанием крови удостовериться в пригодности её для этой цели. 1. Дефекты паспортизации – при отсутствии на ампуле этикетки, но при наличии ярлыка опломбированного – переливание крови допустимо, при отсутствии ярлыка и этикетки – недопустимо. 2. Дефекты упаковки – при негерметичности упаковки – кровь непригодна для трансфузии. 3. При массивных сгустках – трансфузия противопоказана, при мелких – возможно переливание крови после фильтрации крови через 8 слоев марли, смоченной физиологическим раствором. Выжимание крови из фильтрата недопустимо. 4. Гемолиз крови – непригодна. Начальный признак гемолиза – появление небольшого розового кольца над слоем эритроцитов. Проба с центрифугированием: 5 мл крови центрифугируют 15 мин – розовое или красное окрашивание плазмы – явный признак гемолиза. Проба Колесникова – в 2 пробирки по 1 мл физиологического раствора. В одну добавляют 3 капли крови. После отстаивания сравнивают цвет жидкостей в пробирках. При гемолизе физиологический раствор окрашивается в розовый цвет. 5. Признаки бактериального загрязнения – мутность плазмы, появление в ней хлопьев, белой пленки на поверхности плазмы, иногда ранний гемолиз с последующей желатинизацией плазмы, отсутствие четкой границы между слоем эритроцитов и плазмой, выхождение газов с неприятным запахом при открывании ампулы с кровью. Инфицированная кровь непригодна для переливания. 6. Хилезная (жирная) кровь пригодна для переливания. Иногда возникают затруднения при определении годности крови при хилезной крови ввиду некоторого сходства её с инфицированной. Основные отличия хилезной (жирной) крови от инфицированной В хилезной крови В инфицированной Мутность плазмы выявляется Мутность плазмы после от- в первые часы после взятия стаивания постепенно на- крови и отстоя эритроцитов и растает. Плазма мутная с не нарастает при хранении. хлопьями. Плазма мутная, но гомогени- Мутность и пленка на повер- зированная. При осторожном хности плазмы сохраняются (не взбалтывая) помешивании ампулы в теплую воду 37-38С на 30 мин – мутность плазмы и «жирная пленка» исчезают. ПРИ КАКИХ-ЛИБО СОМНЕНИЯХ – ЦЕЛЕСООБРАЗНЕЕ ОТ ПЕРЕЛИВАНИЯ ХИЛЕЗНОЙ КРОВИ ВОЗДЕРЖАТЬСЯ! Далее 2 слушателя моют руки для производства переливаний крови, заполняют систему. 2 слушателя определяют группу крови донора, двое – реципиента, один – проводит пробу на групповую и резус совместимость. ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГРУППЫ КРОВИ – могут быть двоякого рода: А. Должна быть агглютинация, но она не выявляется. Б. Агглютинации не должно быть, но она выявляется.
А. АГГЛЮТИНАЦИЯ МОЖЕТ НЕ ВЫЯВЛЯТЬСЯ: 1. При слабых, недоброкачественных сыворотках. 2. При избытке в смеси крови. 3. При высокой температуре воздуха. Работать с сыворотками, агглютинирующая способность которых проверена. Сыворотки брать в 5-10 раз больше, чем крови. Температура должна быть не выше 30 градусов. Б. ВЫЯВЛЕНИЕ АГГЛЮТИНАЦИИ, НО ЕЁ НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ: 1. При псевдоагглютинации, когда кучки «монетных столбиков» принимают за агглютинацию Добавление физиологического раствора уничтожает «монетные столбики». 2. При «панагглютинации», когда сыворотка склеивает все эритроциты, в том числе своей крови. Панагглютинация появляется через несколько секунд и к пятой минуте исчезает. Причина панагглютинации не известна. Читать результаты реакции спустя 5 минут от её начала. 3. При «холодной агглютинации». При температуре воздуха ниже 12 градусов эритроциты склеиваются в виде кучек. 1. Не следует пользоваться холодной тарелкой. 2. Следить за температурой воздуха. 4. При подсыхании смеси эритроцитов с сывороткой по периферии появляется зернистость, иногда ошибочно принимаемая за агглютинацию. Отсутствие зернистости в жидкой части смеси говорит об отсутствии агглютинации. 5. При оставлении в покое смеси эритроцитов с сывороткой первые оседают на дно, образуя в центре капли густой осадок красного цвета, создающий ложное впечатление агглютинации. Тарелку со смесью необходимо постоянно покачивать. ВО ВСЕХ СОМНИТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ПОВТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ С СЫВОРОТКАМИ, А ТАКЖЕ И СО СТАНДАРТНЫМИ ЭРИТРОЦИТАМИ 0/1, А/11, В/111/, ГРУПП. Примечание: Определение группы крови производится только врачом в специально оборудованном для этих целей и хорошо освещаемом месте. В связи с разобранными ошибками студенты излагают требования к сывороткам. Преподаватели уточняют ответы. Сыворотки должны быть: 1. Специфичными, т.е. содержать строго определенные агглютенины и не должны давать побочных реакций (панагглютинация). 2. Активной. Титр должен быть не менее 1; 32. 3. Светлой, прозрачной, без хлопьев. 4. Консервированной (2 г борной кислоты на 100 мл сыворотки или 0,04 тимола на 100 мл сыворотки). 5. Сыворотка должна иметь паспорт, где должны быть указаны: серия, титр, срок годности, место приготовления. ЗАПРЕЩАЕТСЯ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СЫВОРОТКАМИ С ИСТЕКШИМИ СРОКАМИ ГОДНОСТИ! ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ ПРОВОДИТЬ С ДВУМЯ СЕРИЯМИ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК! Студенты под контролем преподавателя определяют группу крови донора и реципиента, проводят пробы на групповую и резус-совместимость, а затем переливают кровь, при этом один студент рассказывает методику проведения биологической пробы и практически проводит её. Разбираются возможные ошибки при проведении биологической пробы, а также особенности техники её выполнения под наркозом. После окончания переливания крови разбирается классификация кровезаменителей, их характеристика, методика и показания к применению. Далее студенты излагают осложнения при переливании крови и кровезаменителей. Преподаватель вносит необходимые дополнения и уточнения в ответы студентов. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ – 2 ПЕРИОДА МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА ДВЕ ГРУППЫ: А. Осложнения реактивного характера: а) гемотрансфузионный шок, связанный с переливанием несовместимой крови по группе; б) гемотрансфузионный шок при переливании совместимой в групповом отношении крови, но резус несовместимый; в) пирогенная посттрансфузионная реакция. Б. Осложнения механического характера: а) воздушная эмболия б) эмболия сгустками в) острое расширение сердца 1. Гемотрансфузионный шок после трансфузии несовместимой по группе крови - субъективные расстройства наступают уже после первых 25-50 мл (стеснение в груди, чувство жара, боли в пояснице, в голове), падение АД, покраснение, затем побледнение с цианозом, беспокойство больного, непроизвольная дефекация и микция. Эти явления непродолжительны – через 1-2 часа они сглаживаются: АД повышается, боли уменьшаются, но это обманчиво! Постепенно повышается Т, появляется желтушность склер, головная боль. Далее – расстройства почек, белок и Нв в моче, олигурия, анурия – смерть. 2. Гемотрансфузионный шок после трансфузии резус несовместимой крови. Картина та же, но если после переливания несовместимой крови шок наступает тотчас после вливания 25-50 мл крови, то при резус несовместимости он развивается позже – через 30-40 мин, 1-2 часа и даже через 12 часов после окончания переливания. Степень реакции зависит: 1) от дозы Рн несовместимости крови, 2) от активности антирезусных тел реципиента и 3) от реактивности больного. Шок может быть вяло текущим, но это не улучшает прогноза. Смерть наступает в поздние сроки (8-15 суток) от недостаточности почек. 3.Гемотрансфузионный шок после трансфузии недоброкачественной совместимой крови. Этот шок развивается при трансфузии инфицированной крови, измененной вследствие чрезмерного взбалтывания, хранившейся при очень колеблющейся Т, перегретой или замороженной. При перегревании выше 42 С и особенно при повторном нагревании и охлаждении нарушается коллоидная структура крови, приводящая к развитию шока. Этот шок появляется после переливания крови через 20 мин – 2 часа. Во время трансфузии жалоб и никаких расстройств обычно нет, однако в палате начинается потрясающий озноб, АД и пульс быстро падают, Т. 39-40 С, больной мечется, сознание затемняется. Катастрофическое ухудшение и смерть через 12-48 часов. Лечение: Обменное переливание крови, чем раньше тем лучше. Двухсторонняя паранефральная блокада, диатермия области почек. Противошоковые жидкости в/в, морфин, глюкоза, сердечные, атропин. Промывание желудка (при уремии). Наполнение мочевого пузыря теплым риванолом (рефлекс на микцию). Горячие ванны 1-2 рвд. 3. В/вено 40% глюкоза с 1 мл адреналина, камфора, СаС1 20% - 10 мл в/в, утропин 40% - 10 в/в, антибиотики. При обменных переливаниях крови помнить о цитратном шоке после 500 мл перелитой крови ввести 10 мл 10% СаС1. Перитонеальный диализ. Искусственная почка. Посттрансфузионная пирогенная реакция. Наименее опасные осложнения, но наиболее часто. Смертельной опасности не представляет. Зависит отведения с кровью пирогенных веществ – продуктов жизнедеятельности микробов, даже сапрофитов (палочка аэрогенес, сенная палочка, воздушные кокки и др.). Накопление пирогенов начинается уже через 3-4 часа после загрязнения посуды и систем микробами. Пирогенные вещества очень стойки – не разрушаются и не теряют своей активности ни от высокой и низкой температуры, ни от высушивания, ни от антибиотиков. Поэтому всю аппаратуру сразу после трансфузии тщательно моют и кипятят в дистиллированной воде, автоклавируют и содержат в стерильном виде. Пирогенная реакция может быть 1,11, 111 степени. При 1 – повышение на 1 С, при 11 – на 2 С, при 111 – высокая температура. 1,11 степени лечения не требуют, при 111 – сердечные, морфин, глюкоза 5% - 500,0 в/в. ОСЛОЖНЕНИЙ МЕХАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА Воздушная эмболия. Внезапное ухудшение состояния, цианоз, одышка, падение сердечной деятельности, АД, асфиксия. При введении воздуха смерть в ближайшие минуты. Причины: воздух в системе, несвоевременное прекращение трансфузии при нагнетании, несвоевременное (запоздалое) подливание крови в воронку, ампулу. Лечение – немедленно положение Тренделенбурга, искусственное аппаратное дыхание, кислород, сердечные. Эмболия сгустками! = инфаркт легкого (боль в груди, кровохарканье, лихорадка, при большом эмболе быстрая смерть). Профилактика: Не прочищать иглу мендреном. Не проталкивать сгусток в игле давлением, а сменить иглу. Профильтровать кровь Лечение симптоматическое: сердечные, пантопон, антибиотики. Острое расширение сердца. При быстром массированном переливании и сердечной слабости перегружается правое сердце = цианоз, падение АД, ухудшение состояния, глухость тонов, увеличение границ сердца. - Следует переливать капельно 30 капель в 1 минуту. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТРАНСФУЗИИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ 1) механического, 2) реактивного характера. Механические те же. Реактивного характера относятся главным образом к коллоидным и гетеробелковым растворам. Осложнения можно подразделять на следующие группы: 1. Токсические явления из-за токсичности вливаемого раствора. 2. Анафилактический шок из-за неполного лишения растворов антигенных свойств. 3. Осложнения инфекционного характера из-за инфицирования растворов. 4. Пирогенная посттрансфузионная реакция. 3+4 то же, что и при трансфузии крови. Токсические явления – вследствие действия химических веществ в результате плохой очистки и реакций во время хранения раствора. Клиника: срезу же побледнение, иногда судороги, понос, повышение Т. Лечение: трансфузию прекратить. Кровопускание + переливание адекватного количества крови. К токсическим явлениям нельзя отнести реакции при быстром вливании № В1 гидролизатов и аминокислотных растворов. При медленном капельном введении все явления исчезают без лечения. Анафилактический шок бывает только при вливании растворов, приготовленных путем бактериального синтеза или получаемых из гетеробелковых веществ, если эти растворы полностью не лишаются антигенных и анафилактогенных свойств. Клиника: Побледнение, падение АД, нарушение дыхания, нарушение терморегуляции. В большинстве эти явления держатся не долго (5-10 мин), состояние больного улучшается и не внушает опасения. Лечение: При малейшей реакции – вливание прекратить. Морфин, СаС1 в/в, глюкоза в/в, новокаин 0,5% - 10 мл в/в, сердечные, кислород. В заключительном слове преподаватель подводит итоги занятия, делает необходимые замечания и подчеркивает вопросы морально-психологической подготовки солдат и офицеров Советской Армии.
Тестовый контроль для проверки знаний по теме: «Кровотечения и кровопотеря» Вариант – 1
1. Временные способы остановки кровотечения: а) Пальцевое прижатие сосуда. б) Наложение сосудистого шва. в) Зажим на видимый в ране сосуд. г) Перевязка сосуда д) Тугая тампонада раны. 2. Симптомы закрытого повреждения артерий конечности: а) Быстро нарастающий отек. б) Цианоз конечности. в) Пульсирующая гематома. г) Гиперемия конечности. д) Симптом ишемической контрактуры. 3. Показания к переливанию крови на этапах: а) Компенсированная кровопотеря. б) Шок П. в) Газовая гангрена. г) Комбинированное радиационное поражение. д) Отек легкого. 4. Правила наложения жгута: а) Маркировка жгута. б) Подкладка под жгут. в) Накладывать выше места повреждения. г) Время наложения: летом - 1 час, зимой - 3 часа. д) Перед наложением создать приток крови. 5. Окончательные способы остановки кровотечения: а) Перевязка сосуда на протяжении. б) Наложение зажима на видимый в ране сосуд. в) Пластика сосуда аутовеной. г) Сосудистый шов. д) Форсированное сгибание конечности в суставе. 6. На специализированном этапе раненому в плечо с краевым повреждением плечевой артерии: а) ПХО раны с перевязкой артерии. б) Переливание крови. в) Наложение жгута. г) Шунтирование сосуда. д) ПХО раны, шов сосуда 7. Осложнения при переливании крови: а) Нитратный шок. б) Кардиогенньй шок. в) Гипертонический криз. г) Жировая эмболия. д) Тромбоэмболия сгустком. 8. Способы остановки кровотечения на МПП: а) Тугая тампонада раны. б) Шунтирование сосуда трубкой, в) Контроль и наложение жгута. г) Пластика сосуда. д) Наложение зажима на видимый сосуд. 9. Симптомы повреждений артерий конечности: а) Бледность кожи конечности. б) Выражен венозный рисунок, в) Ослабление пульсации. г) Потеря чувствительности конечности. д) Ишемическая контрактура конечности. 10. Показания к переливанию крови в ОМедБ: а) Гнойный остеомиелит. б) СДС. в) Шок, терминальная фаза. г) Геморрагический шок Ш. д) Анафилактический шок. 11. Правила наложения жгута: а) Остановка кровотечения из раны наложением I-го тура. б) Накладывать ближе к ране. в) Транспортная иммобилизация. г) Накладывать дистальнее повреждения. д) Жгут перекладывается каждые 4 часа. 12. Остановка кровотечения при квалифицированной помощи: а) Перевязка сосуда. б) Наложение жгута. в) Прошивание сосуда. г) Шунтирование сосуда силиконовой трубкой. д) Тугая тампонада раны. 13. На МПП, ранение бедренной артерии; шок: а) Наложение жгута. б) Тугая тампонада раны. в) Шунтирование артерии. г) Сосудистый шов. д) Переливание крови. 14. Осложнения при переливании крови: а) Пирогенная реакция. б) Инфаркт миокарда. в) Воздушная эмболия. г) Варикозное расширение вен. д) Гепатит В.
Эталоны ответов на тестовые вопросы для проверки знаний по теме: «Кровотечения и кровопотеря» Вариант – 1
1. а,в,д, 2. а,в,д 3. б,в,г, 4. а,б,в, 5.а,в,г, 6.б,д 7. а,д 8. а,в,д 9. а,г,д 10. б,в,г,д 11. а,б,в 12. а,в,г 13. а,б 14. а,в,д
Тестовый контроль для проверки знаний по теме: «Кровотечения и кровопотеря» Вариант - 2 1. Способы остановки кровотечения на МПП: а) Тугая тампонада раны. б) Шунтирование сосуда трубкой, в) Контроль и наложение жгута. г) Пластика сосуда. д) Наложение зажима на видимый сосуд. 2. Симптомы повреждений артерий конечности: а) Бледность кожи конечности. б) Выражен венозный рисунок, в) Ослабление пульсации. г) Потеря чувствительности конечности. д) Ишемическая контрактура конечности. 3. Показания к переливанию крови в ОМедБ: а) Гнойный остеомиелит. б) СДС. в) Шок, терминальная фаза. г) Геморрагический шок Ш. д) Анафилактический шок. 4. Правила наложения жгута: а) Остановка кровотечения из раны наложением I-го тура. б) Накладывать ближе к ране. в) Транспортная иммобилизация. г) Накладывать дистальнее повреждения. д) Жгут перекладывается каждые 4 часа. 5. Остановка кровотечения при квалифицированной помощи: а) Перевязка сосуда. б) Наложение жгута. в) Прошивание сосуда. г) Шунтирование сосуда силиконовой трубкой. д) Тугая тампонада раны. 6. На МПП, ранение бедренной артерии; шок: а) Наложение жгута. б) Тугая тампонада раны. в) Шунтирование артерии. г) Сосудистый шов. д) Переливание крови. 7. Осложнения при переливании крови: а) Пирогенная реакция. б) Инфаркт миокарда. в) Воздушная эмболия. г) Варикозное расширение вен. д) Гепатит В. 8. Временные способы остановки кровотечения: а) Пальцевое прижатие сосуда. б) Наложение сосудистого шва. в) Зажим на видимый в ране сосуд. г) Перевязка сосуда д) Тугая тампонада раны. 9. Симптомы закрытого повреждения артерий конечности: а) Быстро нарастающий отек. б) Цианоз конечности. в) Пульсирующая гематома. г) Гиперемия конечности. д) Симптом ишемической контрактуры. 10. Показания к переливанию крови на этапах: а) Компенсированная кровопотеря. б) Шок II. в) Газовая гангрена. г) Комбинированное радиационное поражение. д) Отек легкого. 11. Правила наложения жгута: а) Маркировка жгута. б) Подкладка под жгут. в) Накладывать выше места повреждения. г) Время наложения: летом - 1 час, зимой - 3 часа. д) Перед наложением создать приток крови. 12. Окончательные способы остановки кровотечения: а) Перевязка сосуда на протяжении. б) Наложение зажима на видимый в ране сосуд. в) Пластика сосуда аутовеной. г) Сосудистый шов. д) Форсированное сгибание конечности в суставе. 13. На специализированном этапе раненому в плечо с краевым повреждением плечевой артерии: а) ПХО раны с перевязкой артерии. б) Переливание крови. в) Наложение жгута. г) Шунтирование сосуда. д) ПХО раны, шов сосуда 14. Осложнения при переливании крови: а) Нитратный шок. б) Кардиогенньй шок. в) Гипертонический криз. г) Жировая эмболия. д) Тромбоэмболия сгустком. Эталоны ответов на тестовые вопросы для проверки знаний по теме: «Кровотечения и кровопотеря» Вариант 2
1. а,в,д 2. а,г,д 3. б,в,г,д 4. а,б,в 5. а,в,г 6. а,б 7. а,в.д 8. а,в,д, 9. а,в,д 10. б,в,г, 11. а,б,в, 12. а,в,г, 13. б,д 14. а,д
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ XV РАНЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ. ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ
XV-А-1 Сержант «Т» 27 лёт, связист. Получил слепое осколочное ранение мягких тканей левого плеча при взрыве артснаряда. Пострадавшему товарищами была наложена асептическая повязка из индивидуального пакета. В связи с тем, что повязка сильно промокла кровью, оказывающие первую помощь наложили жгут в средней трети плеча, использовав для этого электрический шнур. Попутной машиной через 1 час после ранения пострадавший был доставлен в МПП. При поступлении пострадавший несколько бледен. Пульс па здоровой руке 92 в 1 мин, ниже среднего наполнения. Рука подвешена на поясном ремне. Повязка промокла подсохшей кровью (с поверхности). Импровизированный жгут затянут туго. Кисть холодная. Тыльная флексия кисти и пальцев отсутствует. (Кисть висит). ВОПРОСЫ 1. Правильно ли был выбран материал для импровизированного жгута? (Да, нет). 2. Какие предметы, имеющиеся на самом раненом, могли бы служить материалом для такого жгута? 3. Какие дефекты были допущены при наложении жгута и сразу после него? 4. Как Вы поступите с раненым при осмотре его в сортировочном отделении МПП? 5. При снятии жгута в перевязочной МПП из раны возникло струйное кровотечение алой кровью. Как Вы будете его останавливать?
XV-А-3 Рядовой «А» 23 лет,из подразделения ГСМ. Пострадавшему при взрыве авиабомбы оторвало левую ногу на уровне нижней трети бедра. Был обнаружен на месте травмы товарищами. Имела место обильная кровопотеря, и товарищи наложили пострадавшему жгут из 2 связанных носовых платков. В МПП пострадавший поступил приблизительно через 2 часа после травмы в очень тяжелом состоянии. Бледен, заостренные черты лица, в сознании, но почти не реагирует на окружающее и жалоб не предъявляет. Пульс слабый, около 130 в 1 мин, плохо сосчитывается. А/Д 55 максимальное, минимальное не определяется. Одежда и повязка промокли кровью, но свежего кровотечения нет. ВОПРОСЫ 1. Как Вы сформулируете диагноз общего состояния пострадавшего для записи его в первичную медицинскую карточку? 2. Куда и в какую очередь следует направить пострадавшего из сортировочного отделения МПП? 3. Какие меры в условиях МПП необходимо предпринять в связи с наличием у пострадавшего симптомов острой кровопотери? 4. Что Вы сделаете в МПП со жгутом? 5. Когда и куда следует эвакуировать раненого?
XV-Б-1 Ст. сержант «И» 30 лет, авиамеханик. Во время ядерного взрыва находился в помещении и получил ранения правого плеча и предплечья разлетевшимися осколками оконного стекла. Из ран на плече возникло значительное кровотечение, в связи с чем пострадавшему товарищами был наложен импровизированный жгут на плече выше ран. В МПП жгут был распущен. Кровотечение не возобновилось, и жгут был оставлен незатянутым. Пострадавший был эвакуирован в ОМО. При поступлении в ОМО состояние средней тяжести. Бледен, жалуется на слабость и головную боль. Пульс несколько ниже среднего наполнения, 100 в 1 мин. А/Д 90/40. Повязка на раненой руке промокли кровью, но свежего кровотечения нет. Пульс на лучевой артерии раненой руки сохранен. ВОПРОСЫ 1. Как Вы оцените общее состояние раненого? 2. Куда Вы направите раненого из сортировочного отделения ОМО? 3. Какие меры Вы предпримете в ОМО в связи с наличием у раненого острой кровопотери? 4. При вынужденном сокращении помощи в ОМО (до помощи по витальным показаниям) как Вы поступите с данным пострадавшим? 5. Следует ли спешить с первичной хирургической обработкой у пострадавшего?
XV-Б-2 Рядовой «И» 31 года, из охраны аэродрома. Был ранен осколком авиабомбы в левое бедро. На месте травмы пострадавшему был наложен импровизированный жгут на бедро выше раны, который через 1,5 часа был заменен резиновым на МПП. В ОМО раненый поступил через 2 часа 10 минут после наложения первого жгута. Состояние пострадавшего при поступлении тяжелое. Бледен. Жалобы на резкую слабость, головную боль и головокружение. Пульс слабого наполнения, 134 в 1 мин. А/Д 75/40. Повязка на нижней трети бедра до коленного сустава промокла кровью, образовавшей сгусток. ВОПРОСЫ 1. Куда Вы направите раненого: в шоковое отделение или в перевязочную? 2. Какие местные мероприятия Вы предпримете для предупреждения возникновения у раненого турникетного шока? 3. На перевязке обнаружена рана мягких тканей на границе бедра и подколенной области размером 7х12 см, выполненная сгустком крови, а при снятии жгута из этой раны возникло сильное артериальное кровотечение. Как Вы будете останавливать последнее? 4. У пострадавшего оказалась поврежденной подколенная артерия на границе с бедренной. Ваше решение? 5. При каких условиях будет допустима некоторая отсрочка операции для проведения мероприятий с целью подъема у раненого артериального давления?
XV-Б-3 Мл. сержант «И» 23 лет, связист. Был ранен каким-то железным предметом при разрушении здания во время ядерного взрыва. На месте травмы на кровоточащую рану левой ягодицы была наложена давящая повязка. С места травмы был непосредственно доставлен в ОМО, куда прибыл примерно через 1 час. Лежит на животе. Повязка сильно промокла кровью, и кровь подтекает небольшой струйкой из-под повязки. Пострадавший бледен. Пульс слабого наполнения, 120 в 1 мин. А/Д 85/40. ВОПРОСЫ 1. Куда и в какую очередь следует направить раненого из сортировочного отделения ОМО? 2. На перевязке обнаружена рваная рана левой ягодицы с повреждением ягодичных мышц. Из глубины раны подтекает алая кровь (очевидно, из раненой верхней ягодичной артерии). Как Вы остановите такое кровотечение в ОМО? 3. У пострадавшего симптомы острой кровопотери. Чем Вы восполните эту кровопотерю в случае острой нехватки крови в ОМО? 4. Показано ли в данном случае внутриартериальное нагнетание или струйное внутривенное переливание? 5. Будете ли Вы производить это переливание до операции или во время операции? Почему? XV-Б-4 Лейтенант «Б» 33 лет, из щтаба авиадивизии. Находился близко от передовой линии и был ранен пулей в правую подколенную область. Слепое ранение. Была наложена асептическая повязка. В ближайшем ПМП раненому наложили фанерные шины и переправили его в ОМО своей дивизии, куда он поступил через 10 часов после травмы. При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли и чувствораспиранияв области раны. Стопа и нижняя треть голени пострадавшего бледные, холодные. Кожа с мраморным оттенком. Пульсация артерий стопы не улавливается. Повязка кровью не промокла. Видимых костных повреждений не определяется. В перевязочной у раненого обнаружена рана в подколенной области диаметром около 1 см, не кровоточит, вся подколенная область занята разлитой припухлостью. При пальпации припухлость плотная, определяется ее пульсация. При аускультации припухлости прослушивается дующий шум, усиливающийся при систоле. ВОПРОСЫ 1. Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку раненого? 2. ОМО имеет возможность оказать полный объем помощи, положенный на данном этапе. В чем будет заключаться помощь пострадавшему? 3. Как Вы представляете операцию данному раненому в ОМО? 4. При операции в ОМО Вы вынуждены были перевязать поврежденную подколенную артерию. Как Вы поступите с раненым после операции? ОМО вынужден сократить помощь раненым до выполнения операций только по жизненным показаниям. Какое в этом случае будет Ваше решение по отношению к данному пострадавшему?
XV-В-1 Рядовой«Т» 20 лет, из охраны аэродрома. Был ранен осколком зенитного снаряда в левое плечо (мягкие ткани). Из м/п ОБАТО раненый был эвакуирован в общехирургический госпиталь ГБФ, куда прибыл через 11 часов после травмы. Во время первичной хирургической обработки у раненого было обнаружено повреждение плечевой артерии в верхней трети. После экономного иссечения концов поврежденного сосуда был наложен циркулярный сосудистый шов. Поврежденный сосуд был прикрыт швами, наложенными на мягкие ткани. Кожа оставлена незашитой. Рука была иммобилизована гипсовой лонгетой. После операции и в ближайшие часы кисть остается холодной, пульс на лучевой артерии почти не улавливается.. ВОПРОСЫ 1. С чем может быть связано сохранение нарушения проходимости плечевой артерии в первое время после наложения сосудистого шва? 2. Какие меры следует предпринять для восстановления этой проходимости? 3. Значительная ишемия конечности и отсутствие пульса на лучевой артерии сохраняется и на 2-е сутки после операции. Какую причину можно предположить в таком случае? 4. Какое лечение показано в данном случае? 5. В случае повторной ревизии раны какую дополнительную операцию можно провести с целью улучшения коллатерального кровоснабжения конечности?
XV-B-2 Лейтенант «С», 26 лет, штурман бомбардировщика. Вовремя выполнения боевого задания был ранен осколком зенитного снаряда. Из раны в правой подключичной области было значительное кровотечение, которое было остановлено давящей повязкой. Из МПП пострадавший был эвакуирован в ГЛР с диагнозом: «Слепое осколочное ранение мягких тканей правой подключичной области, непроникающее». При поступлении в ГЛР состояние раненого удовлетворительное. Жалобы на боли в ране, иррадиирующие в плечо. На перевязке была обнаружена рана диаметром около 1 см, расположенная чуть ниже дистальной трети правой ключицы. В области раны и дистального края большой грудной мышцы плотноватая припухлость. На рентгенограмме виден небольшой металлический осколок в мягких тканях подключичной области. Раненого было решено вести консервативно. На 9-й день после травмы боли в области раны остаются. Раненый отмечает похолодание и чувство онемения в пальцах правой руки. При повторном осмотре раненого обнаружено, что имевшаяся ранее припухлость увеличилась, при ее пальпации определена пульсация, а при аускультации — систолический шум. Температура кожи на пальцах и кисти правой руки снижена, пульсация лучевой артерии резко ослаблена. ВОПРОСЫ 1. Какие ошибки были допущены по отношению к данному раненому в МПП? 2. Какие ошибки были допущены по отношению к данному раненому в ГЛР 3. Куда следует направить раненого для дальнейшего лечения? 4. Показана ли раненому срочная операция? Почему? 5. Какие симптомы могут явиться основанием для производства раненому срочной операции?
XV-B-3 Рядовой «И» 27 лет, связист. Получил слепое осколочное ранение в средней трети левой голени с переломом большой берцовой кости. Первичная хирургическая обработка раны была произведена в общехирургическом госпитале ГБФ на 2-е сутки после ранения. Рана оставлена незашитой, а на ногу была наложена лонгетная гипсовая повязка, которая через 2 дня была превращена в глухую циркулярную. При этом мягкая повязка с раны была снята. Состояние раненого первые дни было удовлетворительное. С 6-го дня после ранения у раненого стала повышаться температура (вместо субфебрильной) до 39,0°, появились приступы озноба. От гипса появился неприятный гнилостный запах. На 11-й день после ранения, ночью, пострадавший проснулся от чувства резкой слабости, головокружения и жжения в раненой ноге. Дежурная сестра обнаружила, что весь гипс у раненого и матрац под гипсом обильно промокли кровью. Сестра принесла из перевязочной кровоостанавливающий жгут и наложила его на бедро выше гипса. Раненый был взят в перевязочную, где после снятия гипса обнаружена на задней поверхности голени большая рана, выполненная некротическими тканями и издающая гнилостный запах. При попытке снять кровоостанавливающий жгут из раны возникло артериальное кровотечение. ВОПРОСЫ 1. Правильно ли было начато и продолжено лечение раны под глухой гипсовой повязкой? (Да, нет). 2. Какова причина возникшего из раны вторичного кровотечения? 3. Какую ошибку можно заметить в организации ухода за раненым в палате? 4. Как Вы остановите, данное кровотечение? 5. Что Вы сделаете с раной?
Основная и дополнительная литература. Основная 1. Военно-полевая хирургия. Под ред. проф. Е.К. Гуманенко, С-П., 2004. 2. Практикум по военно-полевой хирургии под ред. проф. Е.К. Гуманенко Е.П., 2006. 3. Материалы лекций Дополнительная 1. Руководство к практическим занятиям по военно-полевой хирургии для студентов медицинских вузов. А.А. Герасимов, Екатеринбург. 2005, - 197 С. 2. Б.В. Петровский Избранные лекции по военно-полевой хирургии (военно-полевой и военно-городской хирургии) – М.: Медицина, 1998. – 112 с. 3. Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ МО РФ. Изд.2-е, переработ. – М. - 2000. -416 с 4. Военно-полевая хирургия. /Учебник под ред. К.М.Лисицина, Ю.Г.Шапошникова, 1992. 5. Военно-медицинский журнал 6. Инструкция по применению компонентов крови // Приказ МЗ РФ №363 от 25.11.2002 г. 7. О мерах по повышению безопасности гемотрансфузий // Приказ МЗ РФ №311 от 04.08.2000 г.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1872 | Нарушение авторских прав |