АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Первая врачебная помощь

Контроль и исправление жгута, наложение провизорного жгута.

Транспортная иммобилизация при повреждении магистральных сосудов.

Тугая тампонада раны.

Наложение лигатуры или зажима на видимый в ране сосуд.

Асептическая повязка.

Трахеостомия при ранении сосудов шеи, если имеются явления асфиксии.

Резко обескровленным раненым с временно остановленным наружным кровотечением проводится гемотрансфузия – 250 мл, кровь 0(I) группы, или вливание полиглюкина до 1000 мл; вводятся сердечные.

Первоочередная эвакуация раненых с временно остановленным наружным и продолжающимся внутренним кровотечением.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Окончательная остановка кровотечения:

Лигирование сосуда, сосудистый шов, пластика сосуда (протезирование или аутовеной), шунтирование силиконовой трубкой

Показания к операции:

1. Продолжающееся кровотечение любой локализации.

2. Наружное кровотечение, остановка кровотечения временными способами.

3. При нарастающей гематоме в области ранения.

4. При ранении крупных сосудов и самопроизвольно остановившемся кровотечением при наличии признаков нарушения кровообращения конечности; при комбинированных поражениях, требующих ампутации («синдром взаимного отягощения»). В этих случаях отсрочки операции крайне нежелательны.

Проводится полный объем борьбы с кровопотерей, вплоть до в/артериального нагнетания крови. Если после операции остановки кровотечения состояние раненого удовлетворительное, то его можно эвакуировать дальше.

В МедСБ (ОМО) при массовом поступлении раненых будет по-прежнему производиться перевязка сосудов - спасти больше жизней, а не конечностей. (Делать более простые операции, работать на массу).

Перевязку сосуда а МедСБ (ОМО) можно рассматривать как окончательную остановку кровотечения (если не нарушается кровообращение конечности) или как временную (при недостаточности кровообращения), т.к. на следующем этапе будет производиться наложение сосудистого шва, т.е. окончательная остановка кровотечения.

Специализированная помощь:

В Великую Отечественную войну оказание помощи раненым с ранением сосудов было слабым местом в хирургической деятельности, т.к. при первичных кровотечениях производилась почти исключительно лигирование сосуда. Применению сосудистого шва препятствовали частые инфекционные осложнения ран, техническая трудность ручного сосудистого шва и отсутствие опыта в лечении этого вида повреждений.

В послевоенный период хирургия магистральных сосудов быстро развивалась, чему способствовало применение антибиотиков, совершенствование хирургической обработки ран, создание синтетических сосудистых протезов и богатый экспериментальный и клинический опыт. В связи с этим расширились показания к наложению сосудистого шва.

Основным принципом специализированной помощи при ранениях сосудов является возможно раннее хирургическое вмешательство при каждом повреждении крупного сосуда с целью его восстановления.

Специализированная помощь включает:

1. Хирургическое вмешательство с целью восстановления сосуда и тщательной хирургической обработки раны.

2. Лечение острого малокровия, развивающегося вследствие ранения сосуда.

3. Предупреждение и лечение острой ишемии и других послеоперационных осложнений.

4. Предупреждение инфекционных осложнений раны.

Во всех случаях сначала, как и в МедСБ, останавливают продолжающееся кровотечение и устраняют последствия кровопотери массивными гемотрансфузиями.

Возможность и сроки восстановительной операции определяются общим состоянием раненого и состоянием кровообращения в поврежденной конечности.

Пребывающие с наложенными жгутами, с нарастающими и напряженными гематомами, с явлениями ишемии конечности подлежат операции раньше других раненых.

На этапе специализированной помощи операция показана при каждом диагностированном ранении крупного кровеносного сосуда с целью восстановления его проходимости для сохранения конечности, и для восстановления её функции.

Вследствие ранения магистральных сосудов часто развивается ишемическая гангрена конечности, поэтому во время II-ой мировой войны ампутации конечностей при перевязке артерий производились часто:

- поключичных – в 28, 6%

- подкрыльцевых – в 43,2%

- плечевой и верхней трети – в 26,1%

- общих бедренных до отхождения

- глубокой артерии бедра – 46,7%

- подколенная – 72,7%

Сохранение после перевязки сосуда еще не критерий успеха, т.к. после этого нередко наблюдается явления недостаточности кровообращения (боли, повышенная утомляемость, перемежающаяся хромота, трофические расстройства, могущие стать причиной инвалидности).

Операцию не следует откладывать до формирования травматической аневризмы, т.к. ранняя операция избавляет от угроз, связанных с её образованием (кровотечение, нагноение).

В госпитале должны быть хирург, владеющий сосудистым швом.

Требования к сосудистому шву

1. Накладывать тонкими атравматическими иглами.

2. Концы сосудов должны быть сближены двумя зажимами.

3. Завязывание швов производить плавно, без рывков (возможность прорезывания).

4. Значительное натяжение сосуда в области шва – одна из главных причин неуспеха операции, поэтому следует мобилизовать сосуд на 8-10 см или немного согнуть в суставе конечность. Если натяжение не удается устранить – следует делать пластику сосуда. При сочетании повреждения сосуда с переломом кости – сначала делают остеосинтез.

5. При сочетанном ранении артерии и вены следует восстанавливать проходимость, как артерии, так и вены, т.к. непроходимость последней ведет к трудно излечимым тромбофлебитам.

6. Иммобилизация глухой гипсовой повязкой противопоказана. Иммобилизация делается только при сочетании повреждения сосуда с переломом.

7. При транспортировке после сосудистого шва обязательна иммобилизация и наложение провизорного жгута.

Техника сосудистого шва

Восстановление поврежденного сосуда и может быть произведено циркулярным или боковым швом или его пластикой. Выбор операции зависит от характера повреждения артерии. Под наркозом следует применять доступ к сосуду с анестезией сосудисто-нервного шока.

Циркуляционный сосудистый шов применяют при полных и неполных перерывах сосуда и при боковых ранениях, превышающих ¼ окружности сосуда.

Боковой шов может быть показан при небольших резаных и колотых ранах сосудистой стенки, когда рану можно закрыть 1-2 швами, однако при ранениях артерий небольшого диаметра (до 4 мм) более целесообразны циркуляционные швы.

Накладывая боковой шов при небольших дефектах сосудистой стенки, необходимо тщательно исследовать рану сосуда, чтобы не просмотреть разрушений интимы, которые могут быть в несколько раз больше раневого отверстия в стенке сосуда.

Противопоказания к восстановлению сосудов

1. Обширные разрушения мягких тканей и костей с повреждением сосудисто-нервного пучка.

2. Ранения второстепенных сосудов.

3. Развитие инфекции в ране.

4. Тяжелое общее состояние больного.

5. Дефекты мягких тканей, не позволяющих закрыть восстановленный сосуд.

6. Необратимая ишемия конечности.

7. При поздно обнаруженном (более 6 часов повреждении сосуда).

Наилучшие результаты восстановления сосудов получаются в первые 6 часов. Однако попытки восстановить сосуд можно предпринимать и позже, если нет омертвения конечности.

Оказание помощи при поздних вторичных кровотечениях и осложнения пульсирующих гематом

Причиной поздних кровотечений (10-20 день после ранения) является раневая инфекция, вызывающая гнойное расплавление, некроз и секвестрацию стенки сосуда, нагноение пульсирующей гематомы.

Признаки нагноения: инфильтрат, ишемия с повышением местной температуры, усиление болей, исчезновение пульса и пульсации гематомы, септические явления.

При поздней операции на поврежденном сосуде, производящейся по жизненным показаниям (кровотечение, тяжелый гнойный процесс) восстановление сосуда не производится, а он перевязывается с двух сторон. Однако обнаружение сосуда в гнойной ране затруднительно, поэтому чаще производят перевязку сосуда на протяжении.

В Великую Отечественную войну шок на МПП наблюдался у каждого пятого раненого и у каждого одиннадцатого он был тяжелым. В современной войне с применением оружия массового поражения частота шока значительно возрастет, а также будут массовые ожоги. Поэтому переливание крови и кровезаменителей приобретает в современных условиях совершенно исключительное значение.

Временная остановка кровотечения – является неотложным мероприятием. Войсковой врач должен обучить весь без исключения личный состав части методам остановки кровотечения и сам владеть этими методами.

Методы временной остановки кровотечения:

1. Прижатие кровоточащего места давящей повязкой.

2. Возвышенное положение конечности – останавливает венозное кровотечение. Этот прием обычно применяют после наложения давящей повязки; перед наложением жгута.

3. Пальцевое прижатие артериальных стволов к близлежащей кости.

- сонная артерия – прижимают по переднему краю середины грудинно-ключично-сосковой мышцы к поперечным отросткам шейных позвонков (С6);

- плечевая артерия – придавливается к плечевой кости четырьмя пальцами в медиальной борозде между двухглавой и трехглавой мышцами плеча;

- бедренная артерия придавливается к горизонтальной ветви лобковой кости под паховой складкой на середине протяжения пупартовой связки;

- брюшная аорта – прижимается кулаком к позвоночнику. Прием применяется при кровотечении из крупных сосудов при одновременном наложении жгута и окончательной остановки кровотечения;

- подколенная артерия – прижимается к бедренной кости при слегка согнутом колене в середине подколенной ямки

4. Форсированное сгибание суставов – применяется кратковременно до наложения жгута или давящей повязки.

- при ранении подмышечной или подключичной артерии оба локтя отводят максимально кзади и туго стягивают. При ранении одной артерии применяют прием, как заламывают руку;

- при ранении подколенной артерии и сосудов голени производят максимальное сгибание в колене (с валиком или подвернутой штаниной в подколенной ямке) и фиксируют в этом положении ремнем или косынкой;

- при ранении сосудов в паховой области бедро приводится к животу (в паху должен быть валик) и фиксируется в этом положении ремнем;

- при ранении сосудов предплечья – рука максимально сгибается в локте (в сгибе должен быть валик или закатанный валик рукава рубашки) и фиксируется в этом положении ремнем или косынкой).

5. Наложение жгута

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 472 | Нарушение авторских прав