АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторные исследования. Содержание мочевой кислоты в сыворотке, суточной моче, определение ее клиренса

Содержание мочевой кислоты в сыворотке, суточной моче, определение ее клиренса.

ОАК – увеличение СОЭ в период приступа до 25-40 мм/ч, умеренный лейкоцитоз.

Биохимия – СРБ +, другие острофазовые показатели при приступе. Вне приступа – отрицательно. При наличии уратной артропатии могут быть слабоположительными.

ОАМ – снижение плотности, альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематиурия. Важны исследование остаточного азота и проба Зимницкого.

Исследование синовиальной жидкости при приступе – снижение вязкости, высокий цитоз (более 10 ´ 103 мл) за счет ПЯЛ. При микроскопии с помощью поляризационного микроскопа – многочисленные двоякопреломляющие длинные игольчатые кристаллы утрата натрия.

Гистологическое исследование.

Острый приступ: гиперемия, отек, ПМЯ – инфильтрация синовиальной оболочки. В клетках – кристаллы уратов.

Хронический подагрический артрит: пролиферация синовиальных ворсин, гиперваскуляризация и периваскулярная лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация (пролиферативный синовит).

Тофус: в центре – дистофические и некротические изменения тканей + беловатые массы кристаллов урата натрия, вокруг этого – зона воспалительной реакции с пролиферацией гистиоцитов, гигантских клеток и фибробластов. Тофус окружен плотной соединительной тканью.

Варианты течения подагры

Легкое – приступы артрита повторяются 1-2 раза в год и захватывают не более 2-х суставов, на рентгенограмме нет признаков суставной деструкции, не отмечается поражения почек, тофусы отсутствуют или единичные, мелкие.

Среднетяжелое – с частотой приступов 3-5 раз в год, поражение 2-4 суставов, умеренно выражена костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы и нефролитиаз.

Тяжелая – с частотой приступов более 5 раз в год, множественные поражения суставов, резко выраженная костно-суставная деструкция, множественные крупные тофусы и выраженная нефропатия.

Диагностические критерии подагры

Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин).

Тофусы.

Кристаллы уратов натрия в синовиальной оболочке или в тканях.

Острый приступ артрита, возникший внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.

Диагноз устанавливается при наличии 2 критериев.

Ранние диагностические критерии

До образования тофусов.

Более 1 атаки острого артрита.

Моноартикулярный характер артрита.

Воспаление сустава достигает максимума в 1 день.

Покраснение кожи над суставом во время атаки.

Припухание и боль в 1 плюстнефаланговом суставе.

Одностороннее поражение суставов стопы.

Подозрение на тофусы.

Гиперурикемия.

Асимметрические изменения суставов.

Асимметрические изменения суставов на рентгенограмме.

Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограмме.

Отсутствие флоры при посеве синовии.

Диагноз устанавливается при наличии 5 признаков и более.

Лечение

Бессимптомная гиперурикемия требует лечения только в том случае, если содержание мочевой кислоты постоянно выше 0,54 ммоль/л или большом риске развития острого приступа или образования камней из уратов.

Лечебная программа при первичной подагре

Купирование острого приступа подагры

Длительное перманентное лечение

Режим

Нормализация массы тела

Исключение алкоголя

Лечебное питание

Лечение средствами, уменьшающими гиперурикемию (урикодепрессантами и урикоэлиминаторами)

ФТЛ

Фитотерапия

СКЛ

Хирургическое лечение

Диспансеризация.

Купирование острого приступа подагры Общие мероприятия

При остром приступе подагры больному необходимо предоставить полный покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку, в случае выраженной воспалительной реакции – пузырь со льдом, а после стихания боли – согревающий компресс. Рекомендуется так же обильное питье (2-2,5 литра жидкости в день – щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко).

Медикаментозное купирование приступа подагры Применение колхицина

Колхицин – препарат, получаемый из безвременника, выпускается в таблетках по 0,5 мг., является наиболее сильным средством, купирующим острый подагрический артрит. Механизм действия колхицина заключается в угнетении миграции лейкоцитов, затруднении фагоцитоза уратов, задержке дегрануляции лизосом.

Кроме того, колхицин оказывает антигистаминное, антикининовое действие и слабое противовоспалительное.

Лечение колхицином острого подагрического приступа следует начинать как можно раньше (оптимально – в продроме).

В начале суставного криза, до возникновения отечности сустава, больной сразу принимает 2 таблетки колхицина (1 мг), затем по 1 мг каждые 2 часа или по 0,5 мг каждый час, но не более 8 таблеток (4 мг) в первые сутки с последующим постепенным снижением дозы, то есть на 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг в сутки, на 4-й и 5-й день на 2 и 2,5 мг в сутки соответственно. После прекращения приступа колхицинотерапию продолжают в течение 3-4 дней, постепенно уменьшая дозу препарата.

Улучшение наступает в течение 12 часов от начала лечения. Действие колхицина специфично для подагры. Отсутствие лечебного эффекта может быть обусловлено поздним приемом препарата.

Колхицин вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ (понос, тошнота, реже рвота), вследствие чего приходится снижать дозу или даже отменять препарат. Чтобы это предотвратить используют комбинированный препарат – колхимакс (1 мг колхицина, 15 мг фенобарбитала, 12,5 мг опия) или назначают препараты висмута.

При длительном лечении колхицином возможно развитие анемии, лейкопении.

При тяжелых подагрических приступах колхицин можно применять внутривенно (в 1 ампуле содержится 3 мг препарата), в течение дня следует вводить повторно по 1 мг (суточная доза – 5-6 мг).

Лечение колхицином противопоказано при почечной недостаточности с азотемией, СН, язвенной болезни желудка, беременности.

Применение НПВС

Пиразолоновые препараты считаются наиболее эффективны среди НПВС для купирования подагрического приступа. Среди пиразолоновых соединений предпочтение отдается бутадиону.

Назначается следующим образом: 1-я доза – 200-300 мг, затем по 0,15 г через каждые 4-5 часов. В последующие дни доза постепенно снижается (на 0,15 г ежедневно). Лечение бутадионом продолжается около недели. Внезапное прекращение применения может вызвать «рикошет».

Можно использовать комбинацию бутадиона с амидопирином – реопирин по 1 таблетке 4 раза в день, при большой выраженности воспалительных изменений можно ввести 5 мл реопирина внутримышечно.

Могут использоваться и другие НПВС: индометацин, ибупрофен, напросин, вольтарен.

Применение ГКС

ГКС обладают хорошим противовоспалительным эффектом, но не дают стойкого эффекта, после их отмены признаки артрита могут появиться снова, может возникнуть кортикостероидозависимость. Назначают при отсутствии эффекта от купирования подагрического приступа вышеизложенными методами.

Назначают преднизалон по 20-30 мг в сутки в первые 1-2 дня с последующим снижением дозы.

Местное применение лекарственных средств

Можно использовать компрессы с 50% раствором димексида (обладает выраженным противовоспалительным, обезболивающим и противовоспалительным действием).

Длительное, перманентное лечение Режим

Рациональный режим включает создание благоприятной психоэмоциональной обстановки на работе и дома, борьбу с гиподинамией, ведение активного образа жизни.

Нормализация массы тела

Является важнейшим мероприятием, так как способствует снижению уровня мочевой кислоты.

Исключение алкоголя

Запрещают алкоголь, так как гиперлактацидемия тормозит почечную экскрецию уратов. В первую очередь это относиться к винам (в особенности к портвейну и хересу) и пиву темных сортов.

Лечебное питание

Диета № 6. Исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов, ограничение натрия, жира, суммарное содержание белков нормальное, но со сниженной квотой животных белков (1: 15), достаточное количество витаминов.

Диета № 7р. Рекомендуется при подагрической нефропатии. В сутки не более 70 г белка, преимущественно растительного происхождения. Количество животного белка снижают. Целесообразно использовать лимон и лимонный сок, которые ощелачивают мочу.

Лечение лекарственными средствами, уменьшающими гиперурикемию

Основной принцип базисной терапии – длительное применение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови, так как после их отмены опять могут возникнуть приступы подагры.

Показания к длительному медикаментозному лечению подагры:

Частые атаки подагрического артрита (3 и более на протяжении года, предшествующего наблюдению, длительность острого периода на протяжении года не менее 1,5 мес).

Подагра, сопровождающаяся гиперурикемией – 0,48 ммоль/л и выше.

Развитие или прогрессирование хронического подагрического артрита, появление и рост тофусов.

Подагра с поражением почек (с почечно-каменной болезнью) при отсутствии выраженной ХПН.

При легком течении заболевания или после первых 1-2 непродолжительных атак, сопровождаемых незначительной и нестойкой гиперурикемией, необходимо воздержаться от длительного медикаментозного лечения. Не следует прибегать к нему и при сомнениях в диагнозе подагры, даже при стабильной умеренной гиперурикемии.

Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию:

Нельзя начинать лечение этими препаратами в приступ острого приступа, лечение проводится только в межприступном периоде.

Следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.

Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, то применять урикоингибиторы, но не урикозурические средства.

Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление 2,5 литров жидкости в сутки), назначать средства, повышающие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магрулит, солуран).

Целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).

Антиподагрические средства делаться на 3 группы:

Урикодепрессивные средства. Уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования ксантиноксидазы.

Урикозурические средства. Повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения их секреции в почках.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 508 | Нарушение авторских прав