АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. 1.Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий

1. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий

Медикаментозное лечение атерогенных дислипопротеинемий назначается в том случае, если строгая гиполипидемическая диета, соблюдавшаяся в течение не менее 6 месяцев, нормализация или снижение массы тела и физические нагрузки (тренировки) не приводят к адекватному снижению уровня липидов в крови.

Классификация антиатерогенных средств

1. Анионообменные смолы или секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике

2. Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные.

3. Пробукол.

4. Фибраты или производные фибровой кислоты.

5. Ингибиторы 3-гидрокси-глютарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМК-Ко-А-редуктазы), или вастатины (статины).

По механизму действия:

1. Препараты, препятствующие образованию атерогенных липопротеинов:

a. вастатины (статины);

b. производные фибровой кислоты;

c. никотиновая кислота;

d. пробукол;

e. бензафлавин.

2. Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике:

a. секвестранты желчных кислот;

b. b-ситостерин;

c. гуарем;

3. Физиологические корректоры липидного обмена, содержащие эссенциальные фосфолипиды и ненасыщенные жирные кислоты:

a. эссенциале;

b. липостабил.

1. Анионообменные смолы

ХОЛЕСТИРАМИН. Полимер, который в просвете кишечника обменивает ионы хлора на ионы желчной кислоты. Препарат выпускают в виде порошка. Перед употреблением его нужно размешать в жидкости. Холестирамин принимают по 8-24 г в день, обычно разделяя на 2-3 раза. Многие пациенты находят затруднительным проглотить более двух порций (одна порция весом 9 г содержит 4 г смолы) из-за побочных эффектов, обусловленных желудочно-кишечными расстройствами. У больных с умеренной гиперлипидемией Па и Пб типов холестирамин снижает средний уровень общего холестерина на 8,5%, холестерина ЛПНП - на 12,6%, а содержание холестерина ЛПВП возрастает на 3%, триглицеридов - на 4,5%.

Побочные эффекты. Наиболее часты запоры (иногда они осложняются непроходимостью кишечника), а также диспепсии.

Взаимодействие с другими препаратами. Поскольку холестирамин затрудняет всасывание железа и фолиевой кислоты, оба эти вещества необходимо давать детям, принимающим препарат. Нарушение всасывания дигоксина и тироксина также может создавать определенные проблемы. Чтобы избежать их, рекомендуется пить эти лекарства в промежутках между приемами холестирамина.

КОЛЕСТИПОЛ. Сополимер тетраэтиленпентамина и эпихлоргидрина, по механизму действия близок к холестирамину. Взрослым назначают обычно 10 г препарата: по 5 г на прием 2 раза в день. Как и холестирамин, колестипол - по-видимому, безопасное лекарство для детей, страдающих гиперхолестеринемией. По способности снижать уровень холестерина ЛПНП холестирамин и колестипол практически неотличимы. Одинаковы и их отрицательные свойства - увеличение гипертриглицеридемии при многолетнем приеме и желудочно-кишечные расстройства. Некоторые пациенты переносят колестипол лучше, чем холестирамин.

НЕОМИЦИН. Плохо всасываемый антибиотик. Эффективно снижает уровень холестерина при дозировке 0,5-1,0 г 2 раза в день. Длительное применение приводит к уменьшению у пациентов с СГХС концентрации холестерина в крови почти на 30%. Это эквивалентно терапевтическому действию холестирамина, принимаемого по 16 г в день. Неомицин препятствует всасыванию холестерина за счет образования с ним нерастворимых комплексов в просвете кишечника. Это происходит в результате взаимодействия катионных групп аминогликозида (неомицина) с анионными группами смешанных мицелл, внутри которых находится холестерин. Наблюдается снижение уровня холестерина как ЛПНП, так и ЛПВП.

Побочные эффекты. Тошнота, предотвращаемая приемом лекарства вместе с пищей, и диарея. При длительном применении препарат может вызывать частые расстройства желудка и ототоксичность, но связанные с этим осложнения у пациентов со здоровыми почками встречаются редко.

2. Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА. Снижает содержание холестерина и особенно триглицеридов в крови. Суточная доза, равная 3 г, обеспечивает падение уровня холестерина на 10%, а триглицеридов - на 28%. Эти изменения обусловлены уменьшением скорости синтеза ЛПОНП и не сопровождаются интенсификацией превращения ЛПОНП в ЛПНП, обнаруживаемой у пациентов с IV типом гиперлипопротеидемии при приеме фибратов. Скорость синтеза ЛПОНП снижается из-за уменьшения количества свободных жирных кислот, поступающих из жировой ткани, что объясняется антилиполитическим действием лекарства. В результате падает уровень холестерина ЛПНП. Другой важный аспект действия никотиновой кислоты - ее способность повышать уровень холестерина ЛПВП. Изучение метаболизма аполипопротеинов (апо-А1) указывает на то, что наблюдаемое изменение - следствие индуцированного лекарством уменьшения скорости разрушения ЛПВП. Самый серьезныйнежелательный эффект никотиновой кислоты и ее производных - расширение сосудов кожи. Наиболее сильно оно выражено в первые недели лечения. Позже, как правило, развивается толерантность к препарату (хотя и неполная), особенно если дозу увеличивают постепенно: первоначально прописывают по 0,25 г 1-3 раза в день и со временем переходят к максимальной дозе - по 1-2 г 3 раза в день. Покраснение кожи можно уменьшить с помощью аспирина, назначаемого перед никотиновой кислотой, а ее следует принимать во время или после еды. Горячие напитки усиливают эритему кожи. Отмечены другие побочные реакции - кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, гиперурикемия, гипергликемия, дисфункция печени. В рамках "Программы по исследованию коронароактивных средств" выявлено учащение возникновения аритмий под влиянием препаратов никотиновой кислоты. Хотя и существуют проблемы, связанные с применением эффективных доз этого лекарства, большой опыт первичной и вторичной профилактики свидетельствует о том, чтодлительное использование никотиновой кислоты, в том числе в сочетании с фибратами, достоверно снижает смертность - как общую, так и от сердечно-сосудистых заболеваний.

АЦИПИМОКС. Это 5-метил-4-И-оксипиразинкарбоновая кислота. Препарат, принимаемый в суточной дозе 750-1200 мг, снижает уровень сывороточных триглицеридов и повышает содержание холестерина ЛПВП у пациентов с IV и V типами гиперлипопротеидемии. В отличие от фибратов аципимокс не увеличивает постгепариновую липолитическую активность, а активность печеночной липазы в его присутствии уменьшается. Этим объясняется возрастание в крови уровня холестерина ЛПВП.

ЭНДУРАЦИН. Новая лекарственная форма никотиновой кислоты. В ее состав в виде матрицы входит особый тропический воск. Таблетка всасывается в кровь из кишечника равномерно медленно, что уменьшает случаи отказа от лечения в связи с возникновением серьезных побочных реакций. Имеющиеся данные дают основание полагать, что разница в действии нативной (кристаллической) никотиновой кислоты и эндурацина состоит лишь в частоте побочных реакций; гиполипидемические свойства обоих препаратов одинаковы, хотя какие-то несущественные различия есть. Назначая эндурацин, необходимо учитывать зависимость лечебного эффекта от дозы. Наибольшее снижение уровня общего холестерина в крови (17%) наблюдается при приеме больших доз препарата (2 г/сут), гиполипидемический эффект эндурацина в основном направлен на холестерин ЛПНП: его содержание снижается на 38%. Другая особенность препарата - достаточно значимое воздействие на уровень холестерина ЛПВП. Максимальное повышение (на 11%) от мечено при приеме 1500 мг препарата в день. При этом не наблюдалась зависимость терапевтического эффекта от дозы.

Побочные эффекты. Их частота мало отличается от нежелательных реакций, возникающих при приеме обычной никотиновой кислоты. Отмечено некоторое повышение в крови таких ферментов, как аспарагиназа, трансаминаза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза: но этот сдвиг в пределах допустимого.

3. Пробукол (4,4-бета-изопропилидендитио)-бис-(2,6-ди бета-бутилфенол). Умеренно снижает содержание холестерина в крови и оказывает очень незначительное воздействие на уровень триглицеридов. При дозировке по 0,5 г 2 раза в день этот препарат уменьшает концентрацию холестерина в плазме крови у пациентов Па и 116 типов гиперлипопротеидемии на 20%, IV типа - на 12%, а при СГХС - примерно на 10%. Падение уровня холестерина - следствие снижения содержания в крови как ЛПНП, так и ЛПВП. Несмотря на нежелательное уменьшение концентрации холестерина ЛПВП пробукол вызывает регрессию ксантом. Причем этот эффект лучше проявляется у пациентов с наиболее заметным снижением уровня холестерина ЛПВП.

4. Фибраты (Производные фибровой кислоты)

В эту группу входят клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, ципрофибрат и фенофибрат. Общее в механизме гиполипидемического действия этих препаратов - повышение активности липопротеинлипазы, секреции желчи и снижение печенью продукции триглицеридов. Степень влияния каждого из этих препаратов на уровень липидов в крови зависит от типа гиперлипидемии и особенностей препарата. Чаще при лечении фибратами снижение уровня триглицеридов сопровождается повышением уровня антиатерогенного холестерина ЛПВП.

КЛОФИБРАТ. Препарат первого поколения этой группы, однако, из-за побочных эффектов его применение ограничено.

ФЕНОФИБРАТ (ЛИПАНТИЛ). Положительная особенность его по сравнению с другими фибратами - снижение уровня мочевой кислоты на 10-28%, что позволяет отдавать предпочтение фенофибрату при лечении больных с сочетанием гиперлипидемии и гиперурикемии. Кроме того, этот препарат наряду с ципрофибратом наиболее эффективно снижает уровень триглицеридов в липопротеидах очень низкой плотности. Используется при всех типах гиперлипидемии за исключением I типа. Суточная доза - в среднем 200-400 мг. Имеется пролонгированная форма препарата, принимаемая один раз в день. При гиперлипидемии Па типа удается снизить уровень общего холестерина на 20-25%, холестерина ЛПНП - на 15-30%, триглицеридов при гиперлипидемии 116 и IV типов - на 40-60% и повысить в крови уровень антиатерогенного холестерина ЛПВП до 22%. Положительное влияние оказывает фенофибрат на аполипопротеины.

Побочные эффекты. Наблюдаются не часто (от 2% до 15% случаев). Это желудочно-кишечные расстройства (запоры или диарея), редко - кожные проявления (зуд, покраснение, сыпь), которые быстро проходят после отмены препарата. В единичных случаях отмечались миалгия, сопровождавшаяся повышением уровня креатинфосфокиназы, импотенция, общая слабость, головная боль, головокружение, бессонница. Иногда повышается уровень трансаминаз в крови, в то время как содержание гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы часто снижается. В ряде случаев возрастает литогенность желчи по сравнению с тем, что наблюдалось до лечения фенофибратом. До настоящего времени нет данных, свидетельствующих об увеличении частоты образования желчных камней на фоне терапии этим препаратом.

БЕЗАФИБРАТ (1.ЕЗАМИДИН, БЕЗАЛИП). Имеет те же показания, что и фенофибрат. Рекомендуемая суточная доза - 200 мг 3 раза в день, а при приеме пролонгированной формы - 400 мг один раз в день. У пациентов с любым типом гиперлипопротеидемии препарат повышает уровень холестерина ЛПВП, что отмечается как у больных с первичной гиперлипидемией, так и с вторичной, обусловленной сахарным диабетом или заболеванием почек.При длительном применении безафибрата (от 2 до 4 лет) хорошие результаты стабильны, не наблюдается и развития толерантности. По гиполипидемической эффективности препарат не уступает клофибрату, фенофибрату, а степень повышения уровня холестерина ЛПВП выше. При сравнении безафибрата с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, ловастатином и симвастатином установлено, что он значительнее повышает уровень холестерина ЛПВП, снижает уровень триглицеридов и холестерина ЛПОНП, в то время как симвастатин и ловастатин эффективнее снижают общий холестерин и холестерин ЛПНП.

Побочные эффекты. Частота и выраженность нежелательных реакций при терапии безафибратом не больше, чем при лечении другими фибратами. В основном это желудочно-кишечные расстройства, реже - реакции кожные и со стороны ЦНС. Случаев гепатотоксичности за период клинического использования препарата не зарегистрировано, нет и доказательств более частого образования желчных камней у пациентов, длительно лечащихся безафибратом. Хорошо всасывается в желудочнокишечном тракте, максимум концентрации наблюдается через 1-2 часа. Т1/2 - 1,3 часа, содержание препарата в крови прямо пропорционально дозе, однако при длительном применении нет эффекта накопления. Метаболизируется путем окисления с образованием гидрокси- и карбоксиметиловых соединений. Метаболиты выделяются в основном с мочой и лишь 6% - с фекалиями

ГЕМФИБРОЗИЛ. При всех типах гиперлипидемий (за исключением I типа) препарат в дозе 800-1600 мг/сут особенно эффективно снижает в крови уровень триглицеридов - на 40-60%, общий холестерин и холестерин ЛПНП - соответственно на 20% и до 23%. Содержание холестерина ЛПВП в крови под влиянием гемфиброзил возрастает на 15-20%. Представляют немалый интерес результаты исследования, проведенного в Хельсинки (Финляндия), когда на протяжении 5 лет пациентов с Па, 116 или IV типами гиперлипидемий лечили гемфиброзилом (суточная доза - 1200 мг). Полученные данные свидетельствуют о достоверном (на 34%) снижении числа сердечно-сосудистых катастроф по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Гемфиброзил не обладает выраженной способностью стимулировать образование желчных камней, хотя и вызывает увеличение литогенности желчи.

Побочные эффекты. Только желудочно-кишечные расстройства и сыпь наблюдались чаще по сравнению с приемом плацебо. Случаев гепатотоксичности препарата при клиническом применении не выявлено.

ЦИПРОФИБРАТ. Назначают по 100-200 мг один раз в день. Его гиполипидемическая эффективность сопоставима с эффективностью других фибратов. В некоторых исследованиях сообщается о регрессе кожных ксантом. Убедительных данных о безопасности длительного применения препарата пока нет.

Свойство фибратов повышать активность липопротеинлипазы, снижать концентрацию триглицеридов в крови, увеличивать уровень холестерина ЛПВП и усиливать действие гипогликемических препаратов делает их препаратами выбора при лечении больных сахарным диабетом, когда, несмотря на коррекцию гипергликемии наблюдается гиперлипидемия.

5. Ингибиторы 3-гидрокси-глютарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМК-Ко-А-редуктазы), или вастатины (статины).

ЛОВАСТАТИН (МЕВАКОР). Представляет химическую модификацию продукта, образующегося в процессе ферментации грибкового микроорганизма Aspergillus terreus. С 1987 г. препарат используется в более чем 50 странах мира. Препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, особенно если его принимают вместе с пищей. В плазме крови на 95% связан с белками, в печени подвергается метаболизму с образованием активных метаболитов. Выделяется 90% с фекалиями и 10% с мочой. Т1/2 - 3 часа.

Основная часть холестерина, транспортируемая липопротеидами плазмы, поступает не из внешних источников, а синтезируется в организме, в основном в печени. Блокируя синтез холестерина, мевакор снижает его содержание в клетках печени, вследствие чего увеличивается захват липопротеидов гепатоцитами из плазмы крови. Лечение мевакором ведет к снижению уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП на 20-45% в зависимости от чувствительности организма больных и суточной дозы препарата. Происходит также значительное (на 15-25%) снижение в плазме содержания аполипопротеинов В и Е. Отмечается падение уровня холестерина ЛПОНП, триглицеридов плазмы (на 10-20%) и повышение холестерина ЛПВП (на 6-15%).

Такой важный показатель атерогенности плазмы крови, как отношение холестерина ЛПНП к холестерину ЛПВП, снижается почти на 50%. Выраженный терапевтический эффект, заключающийся в снижении холестерина ЛПНП (< 20 %), отмечается у 90% больных с гиперлипопротеидемией Па типа. Мевакор помогает тем, кто безуспешно лечился холестирамином, колестиполом, никотиновой кислотой, пробуколом. Терапевтический эффект довольно стабилен, явлений тахифилаксии при длительном лечении не наблюдается. Общий холестерин плазмы крови возвращается к исходному уровню через месяц после отмены максимальной дозы мевакора (80 мг).

Применение. Мевакор высокоэффективен при лечении больных с наследственной гетерозиготной формой гиперхолестеринемии и больных с ненаследственной (полигенной) формой первичной гиперхолестеринемии. При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии статины не показаны, так как у таких больных отсутствуют ЛПНП-рецепторы в клетках печени, осуществляющие клиренс ЛПНП в ответ на снижение эндогенного пула холестерина. Хорошие результаты получены при коррекции вторичной гиперлипидемии у больных сахарным диабетом и нефротическим синдромом. Мевакор назначают от 20 до 80 мг в день однократно с вечерним приемом пищи или в 2 приема (утром и вечером), тоже в пищей. В последнем случае эффективность лечения несколько повышается. Если не достигнут желаемый уровень общего холестерина в плазме крови, начальную дозу 20 мг увеличивают на 20 мг через каждые 4 недели. Дозу уменьшают при снижении общего холестерина ниже 140 мг%. Поддерживающее лечение мевакором проводится в течение всей жизни.

Противопоказания. Мевакор не назначают при активном гепатите и циррозе печени, гипертрансаминаземии, индивидуальной непереносимости препарата, при беременности и кормлении младенца грудью.

Взаимодействие с другими препаратами. Имеются данные об увеличении протромбинового времени и риска кровотечений у больных, принимающих антикоагулянты непрямого действия на фоне лечения мевакором. В таких случаях рекомендуется более частый контроль показателей свертываемости крови.

Побочные эффекты. Их общая частота не превышает 1-2%. Чаще отмечаются метеоризм, диарея, запоры, тошнота, боль в животе, сухость во рту, расстройства вкуса; более редко (у 0,1-1,0% больных) - кожная сыпь, зуд, головокружение, бессонница. В начальном периоде лечения возможно повышение уровня активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в сыворотке крови. Если он возрастает не более чем в 3 раза выше верхней границы нормы и не сопровождается появлением каких-либо клинических симптомов, отмены мевакора не требуется. Редко наблюдается повышение уровня щелочной фосфатазы, билирубина и креатинфосфокиназы. Последнее может сопровождаться симптомами миопатии (диффузные миалгии, размягчение мышц), что требует отмены препарата. В большинстве случаев миопатии наблюдались у больных, получавших циклоспорин после трансплантации органов или такие гиполипидемические препараты, как гемфиброзил или никотиновая кислота. Частота миопатии на фоне монотерапии мевакором не превышает 0,1%. Лечение этим препаратом рекомендуется временно прекращать, если у больного развилось тяжелое состояние, включая острые инфекции, обширные хирургические вмешательства, травмы, серьезные метаболические нарушения. Для обеспечения безопасности терапии необходим биохимический контроль крови до назначения мевакора, а также ежемесячно в период подбора дозы (первые 2-3 месяца лечения). В последующем биохимические анализы можно делать раз в квартал. Более тщательный контроль необходим в отношении больных, злоупотребляющих алкоголем.Все побочные эффекты исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата. Описанные нежелательные эффекты свойственны и другим статинам.

ПРАВАСТАТИН (ЛИПОСТАТ). По механизму действия близок к ловастатину. Применяют препарат вначале по 5-10 мг в день, а затем при недостаточном гипохолестеринемическом эффекте дозу увеличивают до 20-40 мг/сут. Всасывается правастатин на 34%, биодоступность из-за эффекта первого прохождения через печень низкая - 18%. В крови на 50% связан с белками. Препарат является активной формой; его метаболиты, образующиеся в печени, либо неактивны, либо обладают слабой фармакологической активностью. Т1/2 - 1,3-2,7 часа, максимальная концентрация в крови достигается через час, элиминируется из организма путем билиарной секреции соединениями, которые не всасываются в кишечнике (до 70%), и с мочой (до 20%)

Результаты исследований, проведенных в нескольких странах мира с участием большого числа больных, показали, что правастатин способен снижать общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, по мнению ряда специалистов, регулярный прием препарата вызывает регрессию атеросклеротических изменений в каротидных и коронарных артериях, а также предупреждает их развитие (исследования под названием WOS, PLAC I и П, KAPS).

Побочные эффекты: такие же, как и у препаратов этой группы.

СИМВАСТАТИН (ЗОКОР). Препарат, получаемый синтетическим путем из продукта ферментации Aspergillus terreus. Является неактивным лактоном. После приема внутрь подвергается гидролизу с образованием бета-гидрокси-кислотного производного. Последнее представляет основной метаболит, оказывающий ингибирующее воздействие на З-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазу

- фермент, катализирующий начальную стадию биосинтеза холестерина, реакцию образования мевалоната из ГМГ-КоА. Поскольку конверсия ГМГ-КоА в мевалонат - ранний этап биосинтеза холестерина, считается, что применение симвастатина не должно вызывать накопления в организме потенциально токсичных стеролов. Симвастатин быстро экстрагируется из крови при первом прохождении через печень и затем выводится с желчью. Концентрация активной формы препарата в системной циркуляции составляет менее 5% от принятой внутрь дозы. 95% этого количества находится в связанном с белками состоянии. В многочисленных плацебоконтролируемых исследованиях показано, что терапия симвастатином приводит к снижению в крови уровня общего холестерина на 20-30%, холестерина ЛПНП - на 20-А5°/о, аполипопротеина В - на 25-30%. Отмечено также более умеренное снижение уровня холестерина ЛПОНП и повышение уровня холестерина ЛПВП. Терапия симвастатином, как свидетельствуют результаты ряда исследований, может замедлить развитие коронарного атеросклероза. Правда, число больных, у которых отмечался регресс атеросклеротических изменений, было небольшим. При лечении зокором прогрессирование коронарных поражений наблюдалось реже (23% против 32%), а регресс - чаще (19% против 12%), чем при приеме плацебо. Кроме того, у больных контрольной группы чаще возникали новые поражения сосудов и полная окклюзия коронарных артерий. Пациентам, получавшим симвастатин, реже требовалась ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование (исследование MAAS). Цель другого исследования, названного 4 S (the Scandinavian Sirnvastatin Survival Study - Скандинавское исследование выживаемости при применении симвастатина), - изучение влияния зокора на выживаемость 4444 больных (в возрасте 35—70 лет) со стенокардией и (или) инфарктом миокарда, у которых уровень холестерина в крови на фоне гиполипидемической диеты оставался повышенным до 5,5-8 ммоль/л (212-309 мг/дл). Наиболее важные результаты исследования: высокодостоверным считается снижение общей смертности (на 30%) и коронарной смертности (42%, р = 0,0003), снижение на 32% (р < 0,00001) частоты развития различных осложнений ИБС (нефатальный инфаркт миокарда, скрытый инфаркт миокарда, остановка сердца с последующей успешной реанимацией); больным, получавшим зокор, гораздо реже требовались аортокоронарное шунтирование или ангиопластика коронарных артерий (на 37%; р < 0,00001); сократилась частота госпитализаций по поводу ИБС по сравнению с контрольной группой.

Переносимость зокора при длительном применении очень хорошая. Частота прекращения лечения из-за побочных Эффектов (а они не отличались по характеру от других статинов) оказалась одинаковой в группах больных, получавших симвастатин и плацебо, - 6%. Рабдомиолиз, который считают наиболее опасным побочным эффектом статинов, наблюдался только в одном случае. После отмены симвастатина проявления его быстро уменьшились.

ФЛУВАСТАТИН (ЛЕСКОЛ). Первый полусинтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Структурно близок к грибковым метаболитам и их аналогам. При приеме внутрь флувастатин быстро всасывается. Т1/2 - 30 минут. Интенсивно метаболизируется при первом прохождении через печень, образуя активные метаболиты, которые не проникают через гематоэнцефалический барьер. Низкая системная экспозиция определяет незначительное по сравнению с другими статинами число побочных эффектов - миозитов, расстройств со стороны ЦНС. Фармакокинетика при сочетанием применении с ниацином, холестирамином, пропранололом, дигоксином не меняется. Обильная пища затрудняет биодоступностъ флувастатина. У больных циррозом печени снижается тотальный клиренс и увеличивается концентрация препарата в крови, хотя Т1/2 не изменяется. Применяют флувастатин по 20-40 мг в день. Длительное (несколько недель) его использование снижает уровень холестерина ЛПНП на 22,2% при дозе 20 мг и на 25,6% при дозе 40 мг/сут.

Кроме вышеперечисленных лекарств, гиполипидемическое действие оказывают продукты, содержащие длинноцепочечные полиненасыщенные omega-3 жирные кислоты, в частности эйконол, который может быть отнесен к пищевым добавкам, т.к. содержит жир морских рыб, богатый ПНЖК, а также витамины А, Е, D.

В случае тяжелых гиперлипопротеидемий, когда монотерапия не эффективна, показана комбинация двух препаратов: например, ловастатин + никотиновая кислота; ловастатин + колестипол; ловастатин + неомицин. Страдающим первичной наследственной гиперлипопротеидемией также рекомендуется комбинация двух препаратов. Наиболее ранней является схема, где смолы сочетаются с фибратами, или пробуколом, или с никотиновой кислотой.

2.Фитотерапия

Благоприятное влияние при атеросклерозе оказывают лук, чеснок, сельдерей, морская капуста. Применяют также спиртовую вытяжку из репчатого лука – аллилчеп по 20-30 капель 3 раза в день в течение 3-4 недель. Кроме того применяются различные противоатероклеротические сборы, настои, чаи. Фитотерапия атеросклероза проводится обычно в течение 2 месяцев, затем делают перерыв на 1,5 – 2 мес., после чего курсы снова неоднократно повторяют.

3.Эфферентная терапия

· энтеросорбция: применяются углеродные энтеросорбенты ИГИ-гранулированные, СКНП-1, СКНП-2 – сферические аффинные, волокнистый собент АУВ, а также ваулен. Энтеросорбенты принимают через 2 часа после еды.

· Гемосорбция: используют в качестве сорбентов активированные угли ИГИ, СКН-К. Рекомендуется проводить не менее 3 сеансов гемосорбции с интервалом в 10 дней

· ЛПНП-аферез: используют в качестве сорбентов гепарин-агарозу, апо-b-декстран-сульфат. Кроме того, используется каскадная плазмафильтрация.

4. Коррекция атерогенных дислипидемий методом генной терапии

Суть метода заключается в том, что лечебные гены внедряются в соответствующие органы человека для экспрессии в них. В качестве носителей гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП, используются аденовирусы. Метод находится в стадии разработки.

5.Гепатотропная терапия

Коррекция нарушенной функциональной способности печени способствует проявлению

положительного эффекта комплексной гиполипидемической терапии. Положительное гепатотропное действие оказывают эссенциале, липостабил, поливитаминные комплексы, коферментные препараты (кокарбоксилаза, липоевая кислота, флавинат, кобамид, пиридоксальфосфат). Полезно также лечение рибоксииином, который стимулирует синтез белка.

6. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение является важной составной частью комплексных лечебных мероприятий с учетом общего состояния больного, преобладающей локализации атеросклероза. Санаторно-курортное лечение дает наибольший эффект в теплый сезон года (лето, ранняя осень). Основными лечебными факторами в санаториях являются: климат, морской воздух, лечебное питание, минеральные воды (гидрокарбонатно-натриевые, хлоридные, гидрокарбонатно-сульфатные смешанного катионного состава), фитотерапия, морские купания, теренкуры, физиолечение, бальнеотерапия, ЛФК.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав