АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I. Общие сведения. Медикаментозное лечение при психопатиях

Медикаментозное лечение при психопатиях

Дж. Эллисон, Р. Шейдер

I. Общие сведения

Психопатиями (расстройствами личности) страдают 5-10% взрослых. Как правило, психопатические личности не осознают своего дефекта и не обращаются к врачу. Тем не менее у них нарушена социальная адаптация, повышен риск наркомании и правонарушений. Стойкость и глубина изменений личности при психопатиях, неприятие всякой помощи, столь характерное для психопатических личностей, - все это делает психопатии одной из самых трудных медицинских проблем. Патогенез психопатий окончательно не выяснен, и здесь мы коснемся лишь некоторых гипотез.

Пытаясь объяснить природу личности и личностных расстройств, научная мысль, подобно маятнику, колеблется между биологией и психологией. В нашем столетии широкое распространение получила психодинамическая теория психопатий, которая объясняла их возникновение психологическими конфликтами, неполноценностью "Эго", нарушением объектных отношений. Ранее причиной психопатий считали врожденное или приобретенное органическое поражение ЦНС.

Биологическая теория берет начало еще со времен Гиппократа: именно тогда появилось представление о темпераменте и о заболеваниях, возникающих в результате его расстройств. Темперамент - это врожденные особенности характера и поведения. Понятие темперамента близко к появившемуся позднее понятию личностных координат. В 40-х годах XX века Айзенк предложил три таких координаты: интроверсия-экстраверсия, невротизм (степень эмоциональной неустойчивости), психотизм (мера антисоциальности поведения). Каждый тип личности, по Айзенку, характеризуется особым сочетанием этих качеств. Свою теорию автор подтвердил математически, методом факторного анализа. Ее состоятельность и практическая ценность была подтверждена и другими исследователями.

При описании личности и ее расстройств используют и другой подход - наблюдение за внешними проявлениями (поведением). Классификация типов личности, основанная на этом принципе, была предложена Шнейдером; ее модифицированный вариант использован в МКБ-10. Эта классификация описательная; в ней выделено несколько типов личностей и психопатий в зависимости от склада характера и поведенческих стереотипов. Данная классификация основана больше на клинических методах, чем на экспериментально-психологических. Ее основная задача, в отличие от принципа личностных координат, - синдромологическое описание характера на основании отдельных черт, которые зачастую не являются независимыми, а иногда и просто несущественны. Классификация DSM-IV несколько иная, но и в ее основу положен клинический принцип, не учитывающий этиологию.

В многоосевой классификации DSM-III-R психопатии были отнесены к отдельной оси (ось II). Разработчики DSM-III-R преследовали здесь две цели: во-первых, подчеркнуть отличие психопатий от заболеваний I оси - клинически более ярких и, как правило, более кратковременных; во-вторых - специально обратить внимание на группу психопатий и тем самым повысить их выявляемость. Такой подход, однако, выглядит несколько искусственным, так как в нем не учтены некоторые факты (например, получены данные, что предрасположенность к шизофрении и к шизотипической психопатии определяется одними и теми же генетическими механизмами). Создатели DSM-IV признали недостатки прежней классификации и постарались смягчить их. Тем не менее в DSM-IV, как и в DSM-III-R, расстройства личности классифицированы по доминирующему стереотипу поведения (театральный, причудливый, импульсивный).

Описательный, синдромологический подход сыграл положительную роль: повысилась настороженность в отношении психопатий, стала понятнее их сущность. Одновременно возникли вопросы о природе личности, а также о том, приемлема ли классификация психопатий, не учитывающая этиологию. Многие предположения о природе личности, положенные в основу классификации психопатий в DSM-IV и используемые в лечении и исследованиях, во многом не доказаны. "Расчленение" личности, ее описание в психиатрических терминах неизбежно ведет к тому, что любая особенность поведения рассматривается как болезнь, а не как сознательный выбор образа жизни. Согласно описательному подходу, диагноз психопатий можно ставить по их внешним проявлениям, а анализ их происхождения и развития не обязателен. Далее, предполагается, что каждая из психопатий нозологически полностью самостоятельна и достаточно стабильна, то есть одна из них не может переходить в другую. Если считать психопатию хроническим, постоянным состоянием, то следует признать, что она сохраняется и тогда, когда нарушения поведения минимальны или отсутствуют. Как уже сказано выше, психопатии в DSM отнесены ко II оси и, таким образом, отделены от болезней I оси. Тем самым подразумевается отсутствие переходов между заболеваниями I оси, более яркими и менее продолжительными, и психопатиями - постоянными нарушениями поведения и социальной адаптации. Такое разделение в известной степени отражает особенности лечения: медикаментозное лечение - основной метод терапии болезней I оси - почти не применяется при психопатиях.

Помимо этих теоретических недостатков описательный подход связан и с целым рядом практических сложностей. Сегодня ясно, что у одного больного могут сочетаться признаки разных психопатий, а это затрудняет и диагностику, и лечение. Неожиданно частым оказалось и сочетание психопатий с болезнями I оси, в том числе с депрессией и наркоманией. Как уже отмечалось, некоторые заболевания I и II осей на самом деле тесно связаны между собой (например, в семьях с высокой частотой шизофрении наблюдается и высокая частота шизотипической и паранойяльной психопатий) и, возможно, составляют непрерывный нозологический ряд. Для клинических испытаний, как правило, не удается подобрать "чистые" группы больных с одинаковыми формами психопатий. Так же и на практике особенности поведения почти никогда не укладываются в рамки одной психопатии. Более того, тип психопатии очень мало влияет на выбор лечения. Например, при планировании психотерапии гораздо более важен анализ происхождения и развития психопатии, чем ее тип.

Взгляд на психопатии как на нозологические формы, появление стандартных схем психиатрического обследования и шкал балльной оценки симптомов - все это способствовало развитию медикаментозного лечения психопатий. Однако классификация психопатий по теоретико-психологическому, а не биологическому принципу может замедлить прогресс и в этой области. Медикаментозное лечение бывает результативно, если направлено на отдельные симптомы, а не на психопатию в целом. При этом один и тот же препарат можно использовать для лечения данного симптома при различных состояниях. Так, карбамазепин эффективен при агрессивном и импульсивном поведении при психопатиях, умственной отсталости, последствиях органического поражения головного мозга, посттравматическом стрессовом расстройстве и шизофрении. Традиционно применение лекарственных средств исследовалось при пограничной и шизотипической психопатиях (см. табл. 24.1 и табл. 24.2). При этом результаты лечения менее наглядны, чем при симптоматическом подходе, когда лечение направлено на устранение конкретных симптомов, каждый из которых может наблюдаться при разных психопатиях (импульсивность, эмоциональная лабильность и др.).

II. "Нормальная" личность и патология личности

Личность - это устойчивый образ поведения и взаимоотношений с другими людьми, направленный на социальную адаптацию. Отдельные черты поведения можно объединить в несколько групп. Это дает возможность описывать личность в координатных системах. В таких системах, разработанных в экспериментальной психологии на основе факторного анализа, все многообразие личностных качеств описывается небольшим количеством "базовых" свойств - координат. Эти системы, по-видимому, могут применяться и более широко: например, для доказательства плавного перехода между нормальной личностью и заболеваниями I и II осей DSM.

Биологические основы личности изучались в проспективных и генеалогических исследованиях. В одном из таких исследований было выделено 9 личностных координат. Авторы взяли группу годовалых детей и вплоть до юношеского возраста периодически проводили психологическое обследование. Оказалось, что по поведению ребенка в 3 года (когда роль наследственных факторов, очевидно, наибольшая) можно было более уверенно предсказать склад личности в зрелом возрасте, чем по тому, как его воспитывали. Авторы предположили модель взаимодействия врожденных и средовых факторов в развитии личности.

В другой работе авторы попытались понять биологические основы личности, прослеживая в динамике отдельные ее свойства. Например, робость оказалась чертой, сохраняющейся от годовалого до более позднего детского возраста. Степень робости коррелировала с выраженностью вегетативных реакций на новый раздражитель.

Были проведены и генетические исследования свойств личности (на одно- и двуяйцовых близнецах, разлученных с рождения). Оказалось, что склад личности примерно наполовину определяется генотипом.

Чтобы объяснить "координатный" характер личности и плавные переходы от нормы к заболеваниям I и II осей DSM, была выдвинута гипотеза о том, что биологические факторы формируют темперамент, который затем взаимодействует с окружающей средой. Это взаимодействие и определяет черты будущей личности. Таким образом, темперамент - это материал, из которого средовые факторы формируют личность. Насколько врожденные качества будут подчинены приобретенным, таким будет и склад личности. Этим и объясняются плавные переходы от нормальной личности к патологической.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 627 | Нарушение авторских прав