АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОКАЗАНИЯМИ К ЭСТРЕННОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

при наличии ФПН, а также СЗРП при беременности в сроке более 32 недель являются:

- обнаружение признаков выраженной гипоксии плода по данным КТГ (антенатальные спонтанные децелерации при окситоциновом тесте).

- критическое состояние плодово-плацентарного кровотока по данным лопплерометрии (отсутствие диастолического компонента или ретроградный кровоток а артерии пуповины).

- выпадение петли пуповины при головном предлежании.

- поперечное положение второго плода из двойни.

- появление и прогрессирование клинических (нарушение ритма и частоты сердечных сокращений с развитием брадикардии, глухость тонов)и/или кардиотокографических признаков (поздние децелерации; гипоксии плода в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути).

ДОСРОЧНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПУТЕМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПОКАЗАНО ПРИ:

♦ преждевременном разрыве плодных оболочек или преждевременном развитии родовой деятельности и наличии внутриутробной задержки развития плода II-III степени.

♦ умеренно выраженной гипоксии плода данным КТГ (ареактивным нестрессовый тест) в сочетании с внутриутробной задержкой развития II-III степени.

♦ II степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях и напичием дикротической выемки на спектрограмме.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПУТЕМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ ПОДЛЕЖАТ БЕРЕМЕННЫЕ В СЛЕДУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ:

Ø Задержка развития плода или появление допплерометрических признаков.

Ø Централизация его кровообращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода более чем 8,0 и СДО в средней мозговой артерии плода менее 2,8).

Ø Тазовое предлежание или поперечное положение плода.

Ø Сочетание I-II степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод, возраст первородящей старше ЗО лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.).

Ø Прогрессирование начальных признаков фетоплацентарной недостаточности(ухудшение показателей КТГ, нарастание СДО или появление признаков централизации кровообращения при допплерометрическом исследовании) несмотря на проводимое лечение.

Условиями для выполнения операции кесарево сечения являются:

ü Жизнеспособный плод.

ü Соответствующая квалификация хирурга.

ü Согласие женщины на операцию.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К АБДОМИНАЛЬНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ ЯВЛЯЮТСЯ:

,

1. внутриутробная гибель плода или состояние несовместимое с внеутробным существованием (глубокая недоношенность, крайне выраженная степень гипоксии ил гипотрофии плода, пороки развития плода несовместимые с жизнью)

2. острые инфекцнонно-воспалительные заболевания любой локализации.

Вместе с тем, в ситуациях, когда отказ от операции влечет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняется несмотря на состояние плода, а для профилактики инфекционных осложнений проводятся соответствующие мероприятия.

В качестве анестезиологического пособия абдоминального родоразрешения используют эндотрахеальный наркоз и перидуральную (эпидуральную) анестезию.

Выбор метода обезболивания основывается на оценке общего состояния роженицы и плода, а также определяется срочностью операции.

Наиболее часто применяют эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами и миорелаксантами.

ПРИЕМУЩЕСТВАМИ ПЕРИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1.СОХРАНЕНИЯ СОЗНАНИЯ И СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ У ЖЕНЩИНЫ.

2.ОТСУТСТВИЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У ПЛОДА.

3.СНИЖЕНИЕ ПЕРЕФЕРИЧЕСКОГО СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ В ПЛОДОВОЙ ЧАСТИ ПЛАЦЕНТЫ И МАТОЧНЫХ АРТЕРИЯХ.

4.Поэтому при длительном внутриутробном страдании плода (хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия, внутриутробная задержка роста плода) в качестве метода обезболивания целесообразно использовать перидуральную анестезию.

5.ДАННЫЙ ВИД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ТАКЖЕ УСПЕШНО ПРИМЕНЯТЬ у беременных с тяжелыми формами гестозов и при хронических заболеваниях дыхательной системы.

Приемуществами эпидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении по сравнению с эндотрахеальным наркозом являются:

- сохранение спонтанного дыхания у рожениц.

- отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы.

- высокая степень обезболивания при сохранении психической и моторной активности женщин,

- исключение аспирации желудочным содержимым у них.

- достигать достаточной релаксации передней брюшной стенки, что позволяет свободно производить необходимые манипуляции в операционной ране, в то же время не страдает тономоторная функция матки.

- В послеоперационном периоде пидуральная анестезия позволяет осуществлять полноценно обезболивание; при этом женщины более активные,у них раньше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта.

Показаниями со стороны матери к эпидуральной анестезии являются:

Тяжелые заболевания легких, скелетной мускулатуры, печени, почек.

В настоящее время общепринятым доступом кесарева сечения является поеречный разрез в нижнем маточном сегменте.

Корпоральный разрез производится крайне редко, по строгим показаниям:

- несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения,

- наличие обширного спаечного или варикозного расширения вен в области нижнего сегмента матки; - необходимость последующего удаления матки.

СУЩЕСТВУЕТ НЕСКОЛЬКО ВИДОВ УШИВАНИЯ РАССЕЧЕННОЙ МАТКИ:

1) По Ельцеву-Стрелкову наложение от дельных слизисто- мышечных швов с проколом эндометрии и завязыванием узлов в полость матки;

второй ряд -отдельные мышечные швы;

данная методика используется редко.

2) Двухрядные отдельные мышечно-мышечные швы без захвата слизистой тела матки (1990г).

3) Двухрядный непрерывный шов: первый – мышечно-слизистый;

второй – мышечно-мышечный. (1990г).

4) Однорядный непрерывный мышечно-мышечный шов с захлестан по Reverdeni широко используется зарубежными акушерами-гинекологами и в нашей клинике.

Сторонники подобной методики утверждают, что несколько рядов лигатур и сильно стянутые швы приводят к нарушению кровоснабжения миометрия (2001г).

5) В последние годы широко пропагандируется и применяется методика операции кесарева сечения в модификации M.Stark с использованием чревосечения по Joek-Kochen.

При абдоминальном родоразрешении в данной модификации лапаротомия осуществляется путем поверхностного прямолинейного разреза кожи и ниже линии, соединяющей передневерхние ости.

Скальпелем производят углубление разреза по средней линии подкожной жировой клетчатке.

Одновременно надсекают апоневроз, который затем осторожно рассекается в стороны концами прямых ножниц.

Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи.

Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Разрез нижнего сегмента матки производят скальпелем в поперечном направлении на 2 см и тупо разводят до 10см.

Посел извелечения плода и последа, матка выводится в рану н ее стенка восстанавливается однорядным непрерывным викриловым швом, с захлестом по Reverden.

Перитонизация шва на матке не производится.

После осмотра маточных труб и яичников матка возвращается в брюшную полость, затем осуществляется туалет пузырно-маточного, позади маточного углублений и латеральных каналов живота.

Брюшину и мышцы передней стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Reverden. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами через края раны по Donaty.

Выполнение абдоминального родоразрешения по методике M.Stark обладает целым рядом преимуществ:

- сокращение времени до извлечения плода в 2,5 раза.

- продолжительность операции в 2 раза сокращается.

- уменьшение кровопотери в 1,4 раза.

- снижение частоты гемотрансфузии в 5 раз и послеоперационной анемии в 1,5 раза.

- снижение травматичности оперативного вмешательства сопровождается уменьшением частоты формирования гематом передней брюшной стенки в 4,5 раз и I гнойно-септических осложнений в 2-2,5 раза.

- кроме того, постнатальная адаптация новорожденных характеризуется уменьшением частоты наркозной депрессии, быстрой гемодинамической стабилизации и восстановлением массы тела.

Кровопотеря во время операции кесарев сечение достигает в среднем 700-800 мл, а в отдельных случаях и более.

Однако необходимость в гемотрансфузии возникает не всегда; переливание крови проводят строго по показаниям: железодефицитная анемия Ш степни, гипопротеинемия (менее 50 г\л), тяжелые формы ОПГ-гестоза.

Опыт клинических исследовании убеждает, что во многих случаях неосложненного кесарева сечения гемотрансфузия может быть с успехом заменена интраоперационной гемоделюцией.

Спорной и окончательно нерешенной проблемой оперативного акушерства остается поиск оптимального шовного материала, вызывающего минимальную травматизацию тканей и обеспечивающего надежное сопоставление краев раны матки в течение всего критического срока заживления, без выраженной перифокальной воспалительной реакции.

Последняя является главным фактом физиологической защиты организма при хирургических вмешательствах:

переливание растворов с высоким коллойдно-осмотическим давлением обеспечивает выход межклеточной жидкости в сосудистое руслои тем самым, увеличение объема циркулирующей плазмы.

Интраоперационную гемодилюцию рекомендуют проводить путем введения реополиглюкина (800 мл) и кристаллойдных растворов в отношении 2:1.

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Полидиаксон - благодаря гладкости его волокон практически устранено травмирование.тканей;

Викрил (полигалактин910): -создан на основе сополимера гликолевой и молочной кислот, обеспечивает соединение тканей в течение всего критического срока заживления раны: через 21 день нить сохраняет 20% своей исходной прочности.

Максон (полиглюконат) -имеет более длительную в сравнении с викрилом прочность.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 366 | Нарушение авторских прав