АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Подбор доз варфарина и необходимая периодичность контроля за показаниями ПТ

Анализ ряда больших многоцентровых исследований, проведенных в по­следние годы, показал, что противотромботическая эффективность кумаринов примерно одинакова при поддержании MHO (INR) в пределах 2,0-3,0 и при повышении этого индекса до 3,5-4,5, но при последних цифрах существенно возрастает число и тяжесть геморрагических осложнений (J. Ansell et al, 2001; J. Hirsh et al, 2001; и др.). Более того у онкологических больных и в старческом возрасте эффект варфарина бывает достаточным даже при поддержании MHO на уровне 1,4-1,7. Все это привело к пересмотру прежних рекомендаций про­водить более интенсивную антикоагулянтную терапию, главным недостатком которой является риск развития геморрагии и то, что большие дозы кумаринов на начальном этапе их применения вызывают выраженное снижение уровня в крови важнейшего физиологического антикоагулянта - протеина С.

Аналогичные данные получены и при назначении разных начальных доз кумаринов. Оказалось, что начальные дозы 5 мг/сутки и 10 мг/сутки в одинаковой степени эффективны, но вторая доза чаще провоцирует геморрагические

осложнения (Harrison et al., 1997; J Hirsh et al, 2001). Все это привело к тому, что начальное применение варфарина в случаях, где к нему нет противопока­заний, проводится назначением больным этого препарата в дозе 5 мг/сутки Дальнейшая корректировка дозы проводится по учету динамики MHO, кото­рое в подавляющем большинстве клинических ситуаций должно поддержи­ваться в интервале 2,0-3,0, а в ряде случаев (см. выше) - на уровне 1,4-2,0.

Менее одинаково отвечают разные исследователи на вопрос, какова должна быть частота исследований ПТ у больных, принимающих варфарин. На раннем этапе приема этих препаратов (в течение первых 5-7 дней) мы, как и многие другие авторы, рекомендуем повторять эти исследования ежедневно или через день. Если при этом выясняется, что MHO чрезмерно повысилось, дозу варфарина временно снижают на 1/4 - 1\2 таблетки в сутки. Если же сдвиг MHO недостаточен, то эту дозу соответственно временно повышают.

После стабилизации MHO на нужном уровне частоту выполнения ПТ уменьшают до 2-х раз в неделю, затем - до одного раза в неделю и реже, в по­следствии - до одного раза в 2-3 недели или в месяц.

Нужно сказать, что рекомендации разных групп исследователей о необ­ходимой частоте выполнения ПТ в процессе применения варфарина весьма неоднородные и варьируют в очень больших пределах. Вместе с тем, в на­стоящее время эти противоречия в значительной степени утратили актуаль­ность, поскольку упрощение методики такого контроля, в частности, переход с исследования плазмы на определения ПТ в «капиллярной» крови, а также вне­дрение в практику современных методов мониторинга показаний ПТ позволя­ют сделать такой контроль столь же повседневным, как и определение сахара в крови у диабетиков, а сами определения более информативными и точными.

Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что широкое внедрение в практи­ку профилактики и лечения тромбоэмболии варфарином невозможно без сис­тематического контроля за показаниями ПТ. Это связано с тем, что под влия­нием различных условий питания, качественного состава пищи, а также вследствие одновременного приема других лекарственных средств может происхо­дить существенное ослабление или, наоборот, усиление действия кумаринов на содержание в крови витамин К-зависимых факторов свертывания и показа­ний ПТ. В результате этого случаются либо снижение MHO до величин, не предотвращающих тромбообразование, либо чрезмерное его повышение с уг­розой возникновения геморрагических осложнений (см. раздел 5.1).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 480 | Нарушение авторских прав