АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мал. Множинні вогнепальні осколкові сліпі поранення м'яких тканин гомілки.

Розміри отворів залежать від балістичних властивостей травмуючого чинника.

-При пораненнях високошвидкісними малокаліберними кулями обсяг ушкоджених тканин зростає до вихідного отвору;

-При пораненнях стріловидними елементами і голчастими кулями спостерігається рівномірне ушкодження тканин від вхідного до вихідного отвору;

-При пораненнях сталевими кульковими осколками, ребристими кубиками, каучуковими і пластмасовими кульками, осколками від корпусів вибухових пристроїв найбільші пошкодження спостерігаються в зоні вхідного отвору.

Це пов'язано з тим, що форма осколків сприяє більш швидкій утраті їх швидкості як у повітрі, так і в більш щільних середовищах, і тому в зоні вихідного отвору обсяги ушкодження тканин звичайно незначні. Напрямок і довжина раневого каналу можуть бути різноманітними й визначається при наскрізних пораненнях шляхом зіставлення вхідного і вихідного отворів. При цьому вдається скласти уявлення про ті тканини й органи, що можуть бути ушкоджені при даному пораненні. При сліпих пораненнях встановити довжину і напрямок раневого каналу без додаткових діагностичних засобів важко.

Раневой канал навіть при наскрізних пораненнях кулею калібру 7,62 мм ніколи не являє собою прямолінійну трубку. Це пояснюється тим, що куля при ударі, наприклад, об кістку, може змінити напрямок і раневий канал набуває форму дуги, рогу і т.п. Ці викривлення називають первинними девіаціями раневого каналу. Крім того, ушкоджені при прямому ударі шкіра, м'язи, фасції й інші тканини мають різну еластичність, і тому внутрішня форма раневого каналу стає хвилястою, зубчатою. Такі викривлення називають повторними девіаціями раневого каналу.

Необхідно враховувати особливості раневого каналу при пораненнях, які супроводжуються багатооскольчатими переломами, при яких кісткові відломки різноманітного розміру, одержуючи частину енергії від снаряду з великою швидкістю розлітаються в сторони від раневого каналу, створюючи осередки додаткового ушкодження тканин.

Перебіг раневого процесу і загоєння ран пов'язані також із життєдіяльністю мікроорганізмів, що завжди присутні у вмісті раневого каналу у вигляді так званого мікробного забруднення. Мікроорганізми потрапляють у рану при пораненні, але можуть потрапляти і пізніше, коли для цього створюються умови. Проте якщо мікробне забруднення є неминучим і закономірним наслідком поранення, то розвиток раневої інфекції не закономірність, і рани можуть гоїтися без ускладнень, незважаючи на присутність у них мікроорганізмів. Не всі мікроорганізми, що потрапили в рану, знаходять у ній умови для існування. Відбувається їх своєрідна селекція. Так, анаероби погано розвиваються в широко відкритій рані, що добре аерується, деякі мікроорганізми не можуть розвиватися в умовах ацидозу в рані, частина їх механічно вимивається з рани кров'ю і раневим секретом. Крім того, мікроорганізми піддаються фагоцитозу і впливу гуморальних іммунобіологічних чинників. Водночас у вогнепальній рані є і ряд умов, що сприяють розвитку раневої інфекції. Так, у рані можуть утворюватися замкнуті порожнини, куди не проникає повітря, що сприяє розвитку анаеробів. У стінках раневого каналу знаходяться мертві тканини, що можуть служити гарним живильним середовищем для мікроорганізмів. Варто враховувати, що раневий канал оточений тканинами зі зміненою реактивністю і зниженою опірністю до інфекції. Сприяють розвитку раневої інфекції масивна крововтрата, білковий і електролітний дисбаланс, авітаміноз, іммунодефіцит і інші несприятливі чинники.

Клінічні ознаки вогнепального поранення залежать від калібру і конфігурації травмую чого чинника, що ранить, від наскрізного або сліпого, одиночного або чисельного, ізольованого або поєднаного характеру поранення, його локалізації, ушкоджень судин, нервів, інших важливих анатомічних утворів і внутрішніх органів, а також від стадії раневого процесу. Звичайно по характеру, розміру і конфігурації раневих отворів у шкірі можна визначити, яким засобом (куля, стандартний осколок або осколок неправильної форми) нанесена рана. При зіставленні вхідного і вихідного отворів можна судити про ушкодження різноманітних анатомічних структур на шляху снаряда, що ранить. Біль в ділянці рани, кровотеча різноманітної інтенсивності і порушення функції ушкодженої частини тіла є постійними клінічними ознаками вогнепального ушкодження. Виразність загальних розладів залежить від важкості і локалізації ушкодження. У залежності від термінів надходження поранених визначаються ознаки тієї або іншої стадії раневого процесу.

Відповідно до загальних філогенетично сформованих механізмів місцевих процесів в ушкоджених тканинах можливо загоєння вогнепальної рани первинним або повторним натягом.

Загоєння первинним натягом відбувається при “крапкових”, частіше наскрізних вогнепальних ушкодженнях, що не супроводжуються великим руйнуванням тканин, їх вираженим набряком або кровотечею. Такі рани звичайно не потребують хірургічної обробки. Самоочищення рани при цьому здійснюється в процесі травматичного набряку, що одночасно сприяє змиканню країв рани. Створений в ділянці крапкових раневих отворів струп виконує роль біологічної пов'язки і забезпечує рубцювання з наступною епітелізацією по поверхні ран.

Великі вогнепальні рани гояться вторинним натягом. Це пов'язано з наявністю некротичних тканин, при яких самоочищення рани проходить через нагноєння. У цьому випадку нагноєння не є обов'язковою ознакою раневої інфекції і заміняється утворенням грануляційної тканини, що означає перехід до проліферативної фази запалення. Загоєння рани проходить від крайової епітелізації і завершується формуванням грубого рубця. Рубцювання є наслідком старіння і зморщування грануляційної тканини. Формуванню келоїдного рубця в ряді випадків сприяють: гіпопротеінемія, недостатність альбумінів, ферментів, якісна недостатність поліамінокислот.

Загальні принципи лікування вогнепальних поранень.

Лікування складних вогнепальних поранень різноманітної локалізації з чисельними ушкодженнями важливих анатомічних структур складає задачу спеціалізованих відділень госпітальної ланки. Узагальненою моделлю, на якій можна роздивитись принципи лікування вогнепальних ран, є кістково-м'язова рана людини, нанесена сучасними засобами – високошвидкісними малокаліберними кулями й осколками вибухових боєприпасів.

Головні об'єкти лікувального впливу при вогнепальному пораненні зона первинної руйнації (некрозу) тканин і ділянки вторинного некрозу в її оточенні, а також мікробна флора рани. З перших годин після поранення нарівні зі знеболюванням і припиненням кровотечі завдання є забезпечення найкращих умов для самоочищення рани й обмежити разповсюдження вторинного некробіозу. Найважливішою і найбільш доступною формою початку лікувального процесу є накладення первинної пов'язки. Первинна пов'язка захищає рану від несприятливого впливу зовнішнього середовища і від повторного мікробного забруднення, забезпечує відтік раневого вмісту з частковим видаленням дрібних елементів первинного забруднення. При великих вогнепальних пораненнях необхідна іммобілізація ушкодженого сегмента, що охороняє його від повторної травматизації.

Основним компонентом лікувального впливу є хірургічна обробка вогнепальної рани. Більшість вогнепальних ран підлягають ранній хірургічній обробці. В залежності від показань розрізняють первинну та вторинну хірургічну обробку ран.

Первинна хірургічна обробка виконується за певними показами, тобто з приводу прямих і безпосередніх наслідків вогнепальної травми.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 656 | Нарушение авторских прав