 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Поддержание контроля бронхиальной астмы (GINA, 2002)
* - другими вариантами средств неотложной помощи являются: ингаляционное антихолинергическое ЛС, оральный В2-агонист короткого действия; ** - другие варианты лечения рассматриваются как альтернативные и перечислены в порядке возрастания стоимости; *** - пациенты с интермиттирующей БА, имеющие нетяжелое обострение, при назначении терапии должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести; **** - к группе кромонов относятся хромогликат натрия и недокромил натрия. Примечание: 1. Кратность использования b2-агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки является одним из основных критериев оценки эффективности противовоспалительной терапии. Дальнейшее увеличение потребности в b2-агонистах указывает на необходимость увеличения дозы противовоспалительных препаратов. 2. Все ингаляционные препараты должны вводиться через спейсер, что увеличивает их эффективность и снижает риск развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Если на фоне применения ИГК у пациента появляются клинические или функциональные признаки снижения контроля за БА (например, вследствие вирусной инфекции), доза препарата должна быть повышена в 2-3 раза от исходной до полного устранения симптомов. Другой вариант ступенчатой терапии обострения БА основан на использовании комбинации b2-агониста длительного действия и ИГК. Примером является назначение ингаляций серетида (250 мкг флутиказона + 50 мкг сальметерола) 2 раза в день до полного устранения клинических и функциональных признаков БА. За счет синергизма сальметерола и флутиказона клинический эффект серетида эквивалентен назначению флутиказона в дозе 1000 мкг/сутки, что ведет к быстрому устранению клинических признаков заболевания. Через 3 месяца после полного устранения клинических и функциональных признаков БА пациент переводится на монотерапию ИГК (флутиказон по 250 мгк 2 раза в сутки с последующим снижением дозы). Режим терапии «сверху-вниз» обеспечивает более раннюю и стойкую ремиссию заболевания в короткие сроки, эффективно устраняет постнагрузочные бронхоспастические реакции и в большей степени снижает уровень бронхиальной гиперреактивности, по сравнению с режимом «снизу-вверхз». Критерии обострения заболевания: - возрастание потребности в b2-агонистах короткого действия более 4 ингаляций за предшествующие 24 часа (по сравнению с обычными дозами); - увеличение частоты симптомов БА, сочетающееся со снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеренной в утренние часы, более 20% от индивидуальной нормы, на протяжении 3-х и более суток. Новым способом достижения контролируемого течения БА является использование комбинированного ингалятора симбикорта, содержащего формотерол (4,5 мкг) и будесонид (160 мкг), как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов БА (стратегия SMART-Simbicort Maintenance And Relief Treatement). Эта стратегия заключается в том, что больной, получающий симбикорт в качестве базисной терапии (как правило по 1 ингаляции утром и вечером), вместо дополнительных ингаляций b2-агонита короткого действия по потребности используют тоже симбикорт. При ухудшении состояния потребность в бронхолитике короткого действия для купирования симптомов возрастает и, заменив его симбикортом больной не только эффективно купирует симптомы БА, но и восполняет недостаток дозы ГКС, на фоне которого обычно развивается обострение. Число дополнительных ингаляций определяется состоянием пациента, но общее количество ингаляций симбикорта не должно превышать 12 доз в сутки. Научное обоснование этого способа контроля над БА связано с: · доказанным преимуществом увеличения дозы будесонида в период обострения БА; · быстрым началом противовоспалительного действия будесонида; · эффективностью использования формотерола по потребности для купирования симптомов БА; · большей эффективностью «гибкого» дозирования симбикорта по сравнению с фиксированным режимом дозирования; · эффективностью терапии симбикорта в лечении острых ситуаций; · хорошей переносимостью высоких доз симбикорта. Режим SMART следует применять: · тем, у которых установлен диагноз БА; · пациентам, которым требуется комбинированная терапия и которые будут использовать симбикорт по потребности, как они ранее использовали короткодействующие симптомиметики; · «первичным» пациентам, которым только что установлен диагноз БА и которые нуждаются в комбинированном лечении. Лечение единым ингалятором очень удобно для этих пациентов, т.к. они, как правило, не понимают разницы между препаратами по потребности и базисной терапии. Стратегия SMART не показана: · если пациенты моложе 18 лет; · если пациенты имеют ментальные проблемы; · если пациенты не пользуются ЛС для купирования симптомов при их появлении, а склонны их терпеть). Классификацию БА по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Однако важно понимать, что степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию. Так, пациент может обратиться к врачу с выраженными симптомами и тяжелой бронхиальной обструкцией, в результате ему будет поставлен диагноз тяжелой персистирующей БА; однако в случае хорошего ответа на терапию впоследствии БА может быть классифицирована как персистирующая средней тяжести. Кроме того, степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет). С учетом этих соображений, классификация БА по степени тяжести, основанная, скорее, не на данных исследований, а на мнении экспертов, больше не рекомендуется для принятия решения о текущей терапии. Однако она сохраняет свое значение как инструмент для одномоментной оценки группы пациентов, не получавших ИГКС, при отборе для участия в клиническом исследовании, касающемся БА. Главным недостатком этой классификации является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит периодическая оценка уровня контроля над БА. Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 484 | Нарушение авторских прав |