АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОДРОБНЫЕ И ЕЖЕДНЕВНЫЕ ДНЕВНИКИ С ДИНАМИКОЙ ОБЪЕКТИВНЫХ И СУБЪЕКТИВНЫХ СИМПТОМОВ, ИССЛЕДОВАНИЙ И ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ

18.10.2015 г.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение, боли в эпигастрии, тошноту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, правильные. ЧСС - 90 /мин. АД - 120/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, правильной округлой формы, при пальпации мягкий, болезненный в области эпигастрия, правого и левого подреберья. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Кал обычной окраски. Показаний к экстренному оперативному лечению нет. Консервативное лечение продолжается.

20.10.2015 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение, умеренные боли в области эпигастрия. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 19 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, правильные. ЧСС - 85 /мин. АД - 115/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, правильной округлой формы, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия, правого и левого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Кал обычной окраски. Показаний к экстренному оперативному лечению нет. Лечение продолжается.

22.10.2015 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Субъективно больная отмечает значительное улучшение общего состояния. Предъявляет жалобы на незначительную общую слабость, неприятные ощущения в области эпигастрия. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, правильные. ЧСС - 80 /мин. АД - 120/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, правильной округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Кал обычной окраски. Лечение продолжается.

ПРОГНОЗ ЖИЗНИ, ВЫЗДОРОВЛЕИЯ И ТРУДОСПОСОБНОСТИ

ü Прогноз для жизни - благоприятный.

ü Прогноз для выздоровления - сомнительный.

ü Прогноз для трудоспособности - благоприятный.

ЭПИКРИЗ

Больная Поляковская Валентина Антоновна поступила в ГУЗ «КБ СМП №7», Хирургическое отделение №1 16.10.15г с жалобами общую слабость, головокружение, чувство тошноты, боли в верхних отделах живота, повышенная температура до 38,2 С.

Больна с октября 2015г, когда внезапно появились острые боли в верхних отделах живота, чувство тошноты и повышение температуры до 38,2 С. В течении времени боль периодически спускалась в нижние отделы живота. Самостоятельно принимала: но-шпу, панкреатин, ибуксит, кеторол - с улучшением состояния. 19.10.15 г поела отварной курицы и снова наступили боли. Вызвала скорую помощь в виду усиления болей, была госпитализирована в ХО 1 ГБУЗ КБ СМП №7, осмотрена хирургом.

Больной был выставлен клинический диагноз: острый холецистопанкреатит.

Диагноз был выставлен на основании:

1) Жалоб больной при поступлении: жалобы на общую слабость, головокружение, чувство тошноты, боли в верхних отделах живота, правого подреберия, повышенная температура.

2) Истории развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi): Больной считает себя с октября 2015г, когда внезапно появились острые боли в верхних отделах живота, чувство тошноты и повышение температуры до 38,2 С. В течении времени боль периодически спускалась в нижние отделы живота. Самостоятельно принимала: но-шпу, панкреатин, ибуксит, кеторол - с улучшением состояния. 19.10.15 г поела отварной курицы и снова наступили боли. Вызвала скорую помощь в виду усиления болей, была госпитализирована в ХО 1 ГБУЗ КБ СМП №7, осмотрена хирургом.

3) Анамнеза жизни больной (Anamnesis vitae): из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомия в обл. больнице в 1977году, ампутация матки без придатков в 2007 году в ЖД больнице, тонзилэктомия в 1970 году. Туберкулез, онкологические, венерические и психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Аллергические реакции и непереносимость лекарственных препаратов: магнезия- крапивница. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства 4) Данных объективного обследования больной (Status praesens): положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина. Симптомов раздражения брюшины не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в области эпигастрия, правого подреберья; напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования.

УЗИ органов брюшной полости: Заключение: признаки острого холецистита, острого панкреатита. Конкременты желчного пузыря и желчных путей не определяются. Другой патологии органов брюшной полости не определяется.

Было назначено и проводилось следующее лечение:

1. Диета.

2. Режим: постельный.

3. Холод на эпигастрий.

4. Медикаментозная терапия:

Ø для снятия болевых ощущений:

Rp.: Sol. Analgini 50% - 1 ml.

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml.

Sol. Dimedroli 1% - 1 ml.

S. В/м при болях.

Ø инфузионная терапия:

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml.

S. В/в 1 раз в день.

Rp.: Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml.

D.S. В/в 1 раз в день.

Rp.: Sol. "Reopologlucin" - 400,0 ml.

S. В/в капельно медленно.

Rp.: Sol. Clucosae 5% - 400,0 ml.

Sol. Novocaini 0,25% - 100,0 ml.

S. В/в капельно.

Ø парентеральное питание:

Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.

Insulini 6 ЕД

S. В/в 1 р/д.

Ø витаминотерапия:

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 р/д.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

В результате проводимого лечения состояние больной имеет положительную динамику. В настоящее время продолжает лечение в стационаре.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 318 | Нарушение авторских прав