 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Анамнез жизни(Anamnesis vitae)
Кафедра факультетской хирургии Зав. кафедрой: профессор Бебуришвили А.Г. Преподаватель: Савицкая А.В.
История болезни Поляковской Валентины Антоновны Диагноз: острый холецистопанкреатит
Куратор: студентка IV курса Группы № 3 Лечебного факультета Саакян С.Г.
Волгоград, 2015
Паспортные данные: 1. Ф.И.О.: Поляковская Валентина Антоновна 2. Возраст: 20.09.1954 (61 год) Пол: жен. 3. Дата поступления: 16.10.15г 4. Место работы: пенсионерка 5. Домашний адрес: Волгоградская обл., Городищенский р-н., ул. Центральное 2-10 6. Наименование лечебного учреждения и отделения: ГУЗ «КБ СМП №7», Хирургическое отделение №1(ХО1) 7. Кем был направлен: Скорая помощь 4 8. Диагноз при поступлении: Острый холецистопанкреатит 9. Диагноз клинический: Острый холецистопанкреатит
Жалобы: Система дыхания: Грудная клетка – нормальная. Дыхание через нос, отделяемого и кровотечения из носа не обнаружено; жалоб на боль в груди, одышку, приступы удушья, кашель, мокроту, кровохарканье не обнаружено. Дыхание везикулярное. ЧД= 16 мин. Сердечно-сосудистая система: АД=120/80. Пульс 78мин, ритмичный. Тоны сердца - ясные, ритмичные. Болей и других неприятных ощущений в области сердца – нет. Система пищеварения: Язык –чистый. Живот –симметричный, не вздут. Пальпаторно - мягкий. Боли в верхнем отделах живота, больще в правом подреберье, постоянные, ноющего характера. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. Изжоги, отрыжки, запоров – не выявлено. Мочеполовая система: Мочеиспускание днем в норме, ночных позывов к мочеиспусканию – нет, дизурических явлений и диуреза –не наблюдается; болей в области почек (при симптоме поколачивания)- отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, без болезненное. Общее состояние: Слабость, бледность кожных покровов, головокружение, чувство тошноты, повышенная температура (до 38,5 С). Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Больной считает себя с октября 2015г, когда внезапно появились острые боли в верхних отделах живота, чувство тошноты и повышение температуры до 38,2 С. В течении времени боль периодически спускалась в нижние отделы живота. Самостоятельно принимала: но-шпу, панкреатин, ибуксит, кеторол - с улучшением состояния. 19.10.15 г поела отварной курицы и снова наступили боли. Вызвала скорую помощь в виду усиления болей, была госпитализирована в ХО 1 ГБУЗ КБ СМП №7, осмотрена хирургом.
Анамнез жизни(Anamnesis vitae) Младенчество: Беременность и роды у матери протекали нормально, без осложнений; развитие в раннем возрасте (до 3 лет)- соответствовало норме. Вскармливание – естественное. Детство: Перенесенное заболевание – гепатит А. Физическое и интеллектуальное развитие соответствовало возрасту; прививалась по календарю; дошкольные учреждения не посещала. В школу пошла в 7 лет. Успеваемость была «хорошо». Перенесенные заболевания в данном периоде - ангина и ветряная оспа. Пубертатный период: Начало полового созревания в 12 лет. Юность: Получила высшее техническое образование. Трудовую деятельность начала в 20 лет. Вредных привычек - нет. В зрелом возрасте: o Перенесенные заболевания, операции –аппендэктомия в обл. больнице в 1977году, ампутация матки без придатков в 2007 году в ЖД больнице, тонзилэктомия в 1970 году. o Семейный анамнез: Замужем,имеет двоих детей (дочь и сын). Состояния здоровья членов семьи и психологический климат, больной отмечает, как «хороший». Детей не в браке – нет. o Жилищные условия: частный дом, все необходимые условия соблюдены, санитарно-гигиеническая характеристика – в норме. o Характер питания: питание регулярное, качественная и количественная характеристика – соответствует нормам o Условия труда: на данный момент пенсионерка. Смена мест работы была интенсивная. o Привычные интоксикации: употребление алкоголя, наркотиков и курение – не подтверждает. o Половой анамнез: 3 выкидыша и 12 абортов o Аллергический анамнез: на пищевые продукты отрицает, лекарственные препараты – магнезия- крапивница o Лечение гормонами и гемотрансфузий: лечение гормонами – не подтверждает. Гемотрансфузия - отрицает.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 301 | Нарушение авторских прав |